近年來醫(yī)改始終是熱門話題，每年兩會必提熱點。針對公立醫(yī)院改革上，尤其是大型三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費用的結構比正由藥品占主導轉向技術與服務為主導[1]，嚴格控制藥占比是對各大醫(yī)院的意向重要考核指標[2]。通過技術勞務性收費的增加更好的體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，取消藥品加成給臨床及患者所帶來的負面影響，以四大類醫(yī)療服務項目價格提升彌補醫(yī)院收入差距，并且將高精尖技術、難度較大技術項目的收費價格顯著提高[3]，從而更好的體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，更利于提高醫(yī)務人員工作積極性。從控制藥品費用方面出發(fā)，藥品零差價政策是一種行之有效的方法。對于公立醫(yī)院實施藥品零差價銷售[4]，能根本上破除以往的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，避免“大處方”出現(xiàn)[5]，切實為老百姓減低醫(yī)療費用，減輕經濟負擔。

而對于非公立醫(yī)院，在公立醫(yī)院藥品零差價改革過程影響下勢必造成更為深遠的競爭與發(fā)展壓力，需要采取積極有效且主動的態(tài)度，充分估計預期后果以及可能的困難，積極采取應付措施，面對目前醫(yī)改機遇，強化自我發(fā)展意識，避免以往“等”“依”“靠”等被動思想，為非公立醫(yī)院發(fā)展提供更好的進取性與主動性。本研究則主要探討近年來本院實施的藥品零差價后醫(yī)院管理方式方法的改進，現(xiàn)敘述如下：

1 藥品零差價政策目標

近年來實施的基本藥物“零差價”管理制度與政策，其主要的目的在于通過政府投標競價、醫(yī)院藥品采購價與醫(yī)院藥品零售價格之間保持三價合一，如政府對于藥品的招標價格為人民幣3元，其即是政府采購價亦是醫(yī)院零售價。其主要目的在于通過直接或間接雙管齊下，有效的降低藥品價格從而減輕患者經濟負擔。首先通過直接取消藥品加成，如取消以往5%藥品進入醫(yī)院的加價規(guī)定，促使藥品針對患者的零售價格與政府采購價相同[6]，同時切斷醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)藥公司間的利益途徑。采取取消醫(yī)院、醫(yī)生在藥品銷售分配過程中的利益鏈，進而從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，避免醫(yī)師過度用藥，大處方出現(xiàn)，進一步促進臨床合理用藥，達到降低患者經濟負擔的目的，并達到“醫(yī)藥分開”目的[7]。

2 非公立醫(yī)院降低以藥品、醫(yī)療耗材為主的醫(yī)療均次費用

以公立醫(yī)院試點方案為指導，非公立醫(yī)院實施的藥品集中招投標制度，未能充分激勵醫(yī)院有效控制藥品價格，故政策上要求實施藥品零差價銷售[8]。作為醫(yī)療藥品采購過程中的直接受益方，通過允許醫(yī)院采用“二次談判”形式，進而更好的降低藥品采購價格，從而更好的激勵醫(yī)院對使用低價藥品的原始動力，并以此試探出虛高藥價底線，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉變?yōu)椤耙运庰B(yǎng)藥”，同時對于維持藥劑相關人員隊伍的穩(wěn)定有正面價值。同時醫(yī)療耗材亦是住院均次費用的主要組成部分，需要從根本上打破醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員與醫(yī)療耗材經銷商之間的直接利益，在價格與質量上進行拔管，從而提高對醫(yī)療耗材尤其是醫(yī)療高值耗材的監(jiān)管力度[9]。

3 規(guī)范醫(yī)療服務價格，確保醫(yī)保支付落實

通過以往多次的醫(yī)療改革，結合公立醫(yī)院醫(yī)療改革的成功經驗，針對非公立醫(yī)院對于部分醫(yī)療技術服務項目尤其是勞動密集型項目以及醫(yī)院特色項目，適當提高醫(yī)療價格[10]。避免非公立醫(yī)院通過藥品加成損失的額度以測算調整幅度，以此作為政策損失的彌補，偏離了醫(yī)療服務過程中的實際勞務價值密切關聯(lián)性。所以科學、有效的合理調整并規(guī)范醫(yī)療服務價格調整必須引起重視。當前處于全面推進與完善醫(yī)保付費額度過程中，積極有效的實施單病種收費對于降低醫(yī)療費用有重要意義[11]，同時可探討按人頭收費方式，并以不同級別醫(yī)療機構之間的差別性實施醫(yī)保差異性支付，更好的引導患者選擇合適的醫(yī)療機構實施就醫(yī)。并且提倡醫(yī)療機構廣泛開展臨床路徑及單病種、日間手術等，更好的規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療過程，促使醫(yī)療行業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

4 增加并落實財政投入

藥品零差價僅對藥品的加成部分進行取消，對于醫(yī)院管理者層面，則達到藥品零利潤，但并未從根本上切斷商業(yè)賄賂利益鏈條，藥品回扣仍在一定程度上存在[12]。非公立醫(yī)院部分醫(yī)務人員通過多用藥、使用高價藥品而達到利益獲得目的，“以藥腐醫(yī)”現(xiàn)象依舊存在，進而未能從根源上降低藥品價格，促進合理用藥[13]。從長計議而言，需通過增加財政投入，確保醫(yī)務人員待遇，提高其收入方面出發(fā)，建立科學合理的醫(yī)療機構補償機制，確保醫(yī)務人員有客觀的陽光收入，并積極完善藥物管理制度，通過內外監(jiān)督更好的規(guī)范藥物使用過程，遏制醫(yī)生收取回扣的發(fā)生，進而從根本上解決“看病貴”問題。

5 轉變思路加強內部監(jiān)督

對于非公立醫(yī)院，其可以減少的藥品差價收入以提高醫(yī)療服務價格進行彌補，同時還依托于業(yè)務增長，技術量提高而確保收支平衡與醫(yī)院發(fā)展[14]。且隨著近年分級診療制度的落實，非公立醫(yī)院與上級醫(yī)院之間的分診制度亦得到落實，對于公立基層醫(yī)院受到政策支持，以及其技術力量的提高，而非公立醫(yī)院政府扶持力度低，需要自負盈虧。此時，非公立醫(yī)院需要轉變以往發(fā)展道路，由規(guī)模擴張型發(fā)展方式轉向為質量技術發(fā)展方式，由粗放行政化管理轉變?yōu)榫毿畔⒒芾?，由投資型醫(yī)院轉變?yōu)檗D向擴大分配形式發(fā)展，從根本上提高醫(yī)務人員陽光收入[15]。并以日常工作量、技術能力與管理質量為基礎，與績效考核相結合，轉變以往分配制度、避免多收多得工作方式，進一步杜絕醫(yī)務人員收入與藥品收入掛鉤現(xiàn)象，從根本上激勵臨床醫(yī)師對于提供醫(yī)療服務質量的關注度。

6 進一步明確非公立醫(yī)院法人地位

同時要求非公立醫(yī)院需實行政事分開、管辦分離的管理模式，有效強化醫(yī)院的自主經營、管理能力，提高醫(yī)院管理的自我約束與發(fā)展意識。節(jié)約成本與消耗，避免鋪張浪費、隨意開支現(xiàn)象，減少患者經濟負擔，更好的提高醫(yī)療機構自身發(fā)展后勁。同時還應積極開展醫(yī)療機構內部成本核算管理能力，實現(xiàn)優(yōu)質、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展。

7 結束語

在公立醫(yī)院改革過程中針對藥品零差價的改革，非公立醫(yī)院所面臨的競爭壓力增加，非公立醫(yī)院需要采取積極有效且主動的態(tài)度，充分估計預期后果以及可能的困難，積極采取應付措施，面對目前醫(yī)改機遇，強化自我發(fā)展意識，避免以往“等”“依”“靠”等被動思想，為醫(yī)院發(fā)展提供更好的進取性與主動性。