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      活血酊外敷聯(lián)合克氏針固定治療掌骨骨折療效分析

      2019-01-30 05:28:43高駿金德富
      關(guān)鍵詞:掌骨手部克氏

      高駿 金德富

      隨著手工業(yè)的發(fā)展,外傷導(dǎo)致的手部骨折越來越常見,而手部在日常生活中受傷的機(jī)會(huì)也非常多,手部骨折的發(fā)生率較高,骨折將對(duì)患者生活及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響,而掌骨骨折是手部常見骨折,大約占到手部骨折的30%~50%[1],由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,功能靈活,動(dòng)作精細(xì),所以治療時(shí)不僅只是骨折愈合,更多的手功能的恢復(fù),所以應(yīng)結(jié)合手部生理和解剖結(jié)構(gòu)作出合理的選擇。骨折處理恰當(dāng)與否,直接影響手部功能的恢復(fù),特別是對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)的骨折,復(fù)位固定要求更高。筆者采用活血酊外敷聯(lián)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療掌骨骨折患者90 例,臨床療效滿意,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2015 年1 月—2017 年12 月我院收治的90 例掌骨骨折患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,男女分別為69 例和22 例;年齡在18~65 歲之間,平均(32.2 ±8.9)歲;均為在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的新鮮閉合性掌骨折患者;左側(cè)28 例,右側(cè)62 例;骨折原因:握拳擊打致傷16 例,重物砸傷17 例,摔傷18 例,擠壓傷39 例。按骨折類型,螺旋骨折22 處,斜行骨折26處,粉碎性骨折18 處,簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折24 處。受傷到手術(shù)的平均時(shí)間為(7±4)天。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      診斷采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》里面骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

      (1)有明確外傷史,受傷局部腫脹、疼痛、功能障礙、指骨畸形、異?;顒?dòng)、局部骨擦音;(2)經(jīng)X 線片顯示骨質(zhì)連續(xù)性中斷,明確診斷為骨折者;(3)骨折部位無開放性傷口;(4)無合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)、韌帶損傷,不需急診手術(shù)探查者;(5)同意并能接受本研究的患者,簽署知情同意書。

      1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

      (1)合并嚴(yán)重心血管、肺、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病及認(rèn)知障礙者;(2)病理性或陳舊性骨折者;(3)合并血管、神經(jīng)損傷等復(fù)雜性或多發(fā)性骨折者。(4)妊娠及哺乳婦女;(5)過敏體質(zhì)者;(6)不能按時(shí)復(fù)診者。

      1.5 治療方法

      對(duì)照組:麻醉方式采用臂叢神經(jīng)阻滯,患者平臥位,患肢外展,不使用止血帶,消毒鋪巾后先用一細(xì)皮針垂直固定于骨折端,通過透視定位骨折端位置,助手握住患者手腕,術(shù)者左手牽拉骨折掌骨所對(duì)應(yīng)的指骨并逐漸屈曲掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),右手則按壓骨折端側(cè)方,利用示拇指根據(jù)骨折移位成角方向,采用“端、提、拉、折、擠壓、回旋”等中醫(yī)手法復(fù)位,以糾正骨折端的側(cè)方移位及成角畸形,復(fù)位完成后在C形臂X線機(jī)透視下觀察骨折端對(duì)位、對(duì)線恢復(fù)的情況,位線滿意后維持復(fù)位狀態(tài),用2枚1.0 mm 克氏針分別于骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)約0.5cm 處的兩側(cè)經(jīng)皮交叉進(jìn)針,進(jìn)針點(diǎn)要求偏向掌骨背側(cè)的兩端,以避免克氏針掛住伸肌腱,向骨干方向交叉進(jìn)針,隨后被動(dòng)活動(dòng)手指檢查骨折穩(wěn)定性及是否有旋轉(zhuǎn)畸形;對(duì)于掌骨頸骨折,牽引復(fù)位后取克氏針沿掌骨頭兩側(cè)髁間窩偏掌側(cè)斜向掌骨近端偏背

      側(cè)交叉鉆入固定[2];對(duì)于多發(fā)掌骨骨折且骨折端不穩(wěn)定者,單純克氏針交叉固定無法達(dá)到滿意的穩(wěn)定效果,則采用排釘固定法,將克氏針平行鉆入固定多根掌骨,以相鄰的掌骨和克氏針作為內(nèi)固定支架固定,從而增加骨折端的穩(wěn)定性;再次透視下確認(rèn)骨折位線滿意后,剪斷并折彎克氏針尾端于皮膚外即可。觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前及術(shù)后加用我院自制劑活血酊(主要成分:姜黃、土鱉蟲、三棱、蘇木等;批準(zhǔn)文號(hào):鄂藥制劑Z20112340),根據(jù)骨折部位及腫脹情況選擇合適大小紗布?jí)K,將活血酊灑于紗布上備用,紗塊浸濕即可,避免敷料接觸外露的針尾部分,每天更換敷料1 次,持續(xù)2 周。

      1.6 術(shù)后處理

      術(shù)后第1 天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下行指骨小范圍活動(dòng),術(shù)后第2天復(fù)查X 線片,掌部石膏托固定4 周??耸厢樶樜蔡幱玫夥荆羧?次。術(shù)后每個(gè)月均復(fù)查X 線片,待X線檢查示骨折線模糊,骨折端無明顯壓痛及縱向叩擊痛,即可逐步取出內(nèi)固定克氏針,指導(dǎo)患指主被動(dòng)屈伸功能鍛煉。

      1.7 觀察指標(biāo)

      (1)于術(shù)前及用藥后第3、7、14 天分別觀察記錄臨床癥狀:疼痛、腫脹、功能障礙、局部壓痛、瘀斑等指標(biāo)變化并評(píng)分。依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》中的手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement,TAM)系統(tǒng)評(píng)定方法評(píng)價(jià)患指功能。

      1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件,療效比較采用Ridit 分析,不同時(shí)相點(diǎn)各項(xiàng)癥狀體征總積分、單項(xiàng)癥狀體征評(píng)分,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)等級(jí)分組資料采用χ2檢驗(yàn)。

      1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

      顯效:活動(dòng)范圍正常,癥狀體征消失或癥候積分減少≥70%;有效:TAM>健側(cè)50%,癥狀體征好轉(zhuǎn)或癥候積分減少≥30%,<70%;無效:TAM <健側(cè)50%,未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判定骨折愈合時(shí)間并記錄:(1)局部無壓痛,無縱向叩擊痛;(2)局部無反?;顒?dòng);(3)X 線片顯示骨折線模糊,可見連續(xù)性骨痂通過骨折線;(4)在解除外固定情況下,上肢能平舉1 kg 重物3 分鐘,連續(xù)觀察2 周,骨折端不發(fā)生變形。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者臨床總體療效比較

      治療組顯效34 例,有效9 例,無效2 例,優(yōu)良率95.5%,對(duì)照組顯效28 例,有效12 例,無效5 例,優(yōu)良率88.8%,兩組總體療效經(jīng)Ridit 分析,治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

      2.2 兩組患者骨折愈合情況的比較

      治療組的平均骨折愈合時(shí)間為(123.5±7.3)d,對(duì)照組的平均骨折愈合時(shí)間為(147.4±6.8)d。實(shí)驗(yàn)組的平均骨折愈合時(shí)間顯著小于對(duì)照組(t=16.07,P<0.05)。

      2.3 兩組不同時(shí)相點(diǎn)癥狀體征總積分比較

      治療組從第3 天起癥狀體征積分與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組治療后癥狀體征積分之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組癥狀體征總積分減少優(yōu)于對(duì)照組。

      表1 兩組不同時(shí)相點(diǎn)癥狀體征總積分比較(分,)

      3 討論

      由于手是精細(xì)運(yùn)動(dòng)器官,治療手部損傷的最終目的是恢復(fù)手部功能。掌骨骨折為手外傷中常見的骨折類型,治療目的是恢復(fù)骨骼的解剖連續(xù)性、穩(wěn)定的固定、保護(hù)皮膚肌腱及腱周組織,解剖復(fù)位及有效固定是恢復(fù)手部功能的重要基礎(chǔ)。

      掌骨骨折內(nèi)固定方法有多種,臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的類型和部位采用相應(yīng)的固定方法。采用閉合復(fù)位外固定,常用的方法有杉樹皮夾板或石膏托外固定等[3],只適用于穩(wěn)定性骨折,但因?yàn)楣潭〞r(shí)間長(zhǎng),對(duì)鄰近的關(guān)節(jié)活動(dòng)存在一定的限制,不利于早期的功能鍛煉,容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響手部功能的恢復(fù)。而鋼板以及螺釘?shù)膬?nèi)固定方法,因內(nèi)固定物直接置于肌腱下,在骨折后期功能鍛煉的時(shí)候容易因?yàn)榇碳ぜ‰鞂?dǎo)致肌腱粘連,或者長(zhǎng)期的慢性磨損導(dǎo)致肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于掌骨骨折其手術(shù)切開創(chuàng)傷較大,且內(nèi)固定材料比較昂貴,待骨折愈合后還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[4]。而采用克氏針固定治療掌骨骨折,對(duì)軟組織損傷小,無需輔助切口,屬微創(chuàng)手術(shù),應(yīng)用廣泛[5],具有手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,適合于較重的開放性損傷,骨折愈合后可直接取出克氏針,對(duì)骨折斷端干擾較小,利于骨折愈合[6],缺點(diǎn)主要是操作有一定難度,固定強(qiáng)度及防旋穩(wěn)定性欠佳,但poumellec 和Dreant[7]應(yīng)用逆行交叉克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第5 掌骨頸骨折,也可以獲得穩(wěn)定的固定,達(dá)到控制骨折端移位的目的,同時(shí)因掌骨髓腔小,皮質(zhì)硬,斜形鉆針易滑動(dòng),移位,有時(shí)須輔以石膏外固定保護(hù),釘尾在皮膚外容易引起不適,護(hù)理不當(dāng)可能引起針道感染[8],易致鄰近關(guān)節(jié)僵硬,對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)影響較大,所以術(shù)后需在醫(yī)師指導(dǎo)下行掌指關(guān)節(jié)的適當(dāng)鍛煉,根據(jù)復(fù)查后骨折生長(zhǎng)情況早期拆除外固定以減少長(zhǎng)期固定的不利影響。

      中醫(yī)對(duì)骨折的治療遵循活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨等原則[9]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí),骨折部位局部軟組織損傷的程度和骨折部位的血液供應(yīng)情況都對(duì)骨折的愈合起到至關(guān)重要的作用。亦有文獻(xiàn)報(bào)道,采用中藥外敷能夠明顯改善改善骨折斷端血液循環(huán)及血容量,使骨折部位血液供應(yīng)增加,從而有利于骨折的愈合[10]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折早期必有不同程度的脈絡(luò)破裂導(dǎo)致局部血溢脈外,形成局部氣滯血瘀,中藥外敷有活血消腫、促進(jìn)骨折愈合之功效?!栋俨”孀C錄》有云:“血不活者瘀不去,瘀不去則骨不能接也。”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出:“跌打損傷之癥,專從血論。皮不破而內(nèi)損傷者,多有瘀血?!庇袑W(xué)者通過對(duì)動(dòng)物模型的研究[11],發(fā)現(xiàn)中藥制劑外用能加速促進(jìn)骨折愈合過程和提高骨折愈合質(zhì)量?;钛鸀槲以鹤灾苿山S、土鱉蟲、三棱、蘇木為主方所組成,已在臨床使用多年,其臨床療效確切,臨床使用中未見明顯毒副作用?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[12],姜黃素可以抑制血小板聚集,降低血漿粘度和全血粘度;土鱉蟲提取液具有抗血栓的作用,《本草經(jīng)疏》亦言:治跌打撲損,續(xù)筋骨有奇效;三棱提取物同樣可以抑制血栓,降低血粘度,抑制血小板聚集;蘇木的提取液可以增加血流量,改善微循環(huán),抑制血小板聚集。上述諸藥合用既活血止痛,又可以強(qiáng)筋壯骨,對(duì)骨折筋傷療效好。

      近年來,大量臨床研究也發(fā)現(xiàn),對(duì)于骨科創(chuàng)傷采用中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的臨床效果[13-14],與本文研究具有一致性,筆者采用活血酊外敷聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療掌骨具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,可避免開放手術(shù)剝離皮膚軟組織,減少對(duì)骨折端血液循環(huán)的破壞,從而保護(hù)骨膜的完整性,促進(jìn)骨折早期愈合;(2)成本低,操作方便,容易掌握,(3)克氏針尾端在皮膚外,固定時(shí)間短,骨折愈合后可直接將克氏針拔出,無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定,從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(4)可早期進(jìn)行功能鍛煉,減少肌腱組織粘連,有利于手部功能恢復(fù)。(5)外用藥物可能會(huì)導(dǎo)致一些過敏反應(yīng)的出現(xiàn),但程度均較輕,對(duì)癥處理基本可緩解。

      總之,從術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)來看,活血酊配合交叉克氏針內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯,但在內(nèi)固定物的選擇上還是應(yīng)該根據(jù)骨折類型及患者全身情況采取個(gè)體化治療方案,但目的仍然是要有利于手部功能鍛煉及手部功能的恢復(fù),同時(shí)應(yīng)采用相關(guān)的方法預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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