關(guān)開枝，幸碧蓮

（廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

脛骨干骨折是一種常見的四肢骨折類型，該種類型多發(fā)于青壯年，其引發(fā)的原因相對(duì)較多，大多都是由于暴力傷所引發(fā)的，比如重物撞擊、車禍傷等。那么 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療本身有著較強(qiáng)的生物力學(xué)特性，并維持骨折面相互靠攏時(shí)的穩(wěn)定性，因此其也被廣泛的應(yīng)用在下肢長(zhǎng)骨干骨折治療中[1]。當(dāng)前在脛骨干骨折的臨床治療中多選用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療。本組針對(duì)我院收治的脛骨干骨折患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，其臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年2月至2017年1月本院收治的脛骨干骨折患者76例患者為例，其中男性42例，女性34例；年齡23-51歲，平均（37.63±1.5）歲；致傷原因：交通事故54例，砸傷22例；骨折類型：開放性骨折20例，閉合性骨折56例；術(shù)前合并癥：合并顱腦外傷3例，肋骨骨折并胸腔積液4例，下肢其他部位骨折46例，腰椎骨折23例。

1.2 方法

所有患者在入院后均抬高患者的患肢，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)止痛處理，冰敷，消除軟組織腫脹，比如有張力性水泡，就需要先將水泡抽吸之后，再進(jìn)行消毒處理，對(duì)于移位成角明顯者行患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，在術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素[2]。在治療中對(duì)患者行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，并從髕韌帶內(nèi)緣作5 cm長(zhǎng)縱向切口，用尖錐從脛骨正中打通髓腔，并在X線的透視指導(dǎo)下，來復(fù)位骨折，從脛骨近端開道處，直接將髓內(nèi)釘插入到骨折的端。如果骨折端出現(xiàn)成角或錯(cuò)位，就要側(cè)回退髓內(nèi)釘，并結(jié)合其成角和移位的方向，在脛骨虛損處，用克氏針阻擋，阻擋克氏針要注重穿透患者兩側(cè)的骨皮質(zhì)，之后進(jìn)行復(fù)位，插入髓內(nèi)釘?shù)焦钦鄱?，先在遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘，并適當(dāng)?shù)募訅汗钦鄱?，之后在近端置?枚鎖釘，最后將克式針換成鎖釘，閉合切口。在術(shù)后結(jié)合患者的實(shí)際恢復(fù)情況，應(yīng)用抗生素，并盡早的開展關(guān)節(jié)訓(xùn)練[3]。

1.3 療效判定

根據(jù)Johuer-wrush功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如X線片顯示有明顯連續(xù)骨痂，骨折端有骨小梁通過，局部無縱向叩擊痛，局部無壓痛，肢體可承受在平地上連續(xù)3 min連續(xù)步行。

2 結(jié)果

所有患者均獲得12個(gè)月隨訪，本組76例患者治療后，其中優(yōu)65例，良9例，差2例，優(yōu)良率為97.37%（74/76），其中有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)局部創(chuàng)面紅腫，在經(jīng)抗生素治療后癥狀消失。另一例患者下蝶形骨折，由于骨折遠(yuǎn)端鎖釘皮膚破潰，致使后期鎖釘推出，且肢體縮短1 cm。通過對(duì)所有患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者骨折愈合，且無一例感染事件發(fā)生，無繼發(fā)性筋膜間室綜合征等情況出現(xiàn)。

3 討論

跌下，滑倒等，骨折線為粉碎型與橫斷型，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為局部疼痛，腫脹，或伴有脛前，脛后動(dòng)脈損傷，腓總神經(jīng)損傷等。而脛骨是人體小腿的主要負(fù)重骨，骨折端不穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)治療帶來挑戰(zhàn)，在臨床中發(fā)生情況通常脛骨骨折和暴力損傷有關(guān)，術(shù)后固定斷裂的情況也時(shí)有發(fā)生[4]。在開放性骨折術(shù)前需要對(duì)軟組織情況進(jìn)行充分評(píng)估，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底沖洗和清創(chuàng)，避免對(duì)骨折端血供造成破壞，給予足夠軟組織覆蓋創(chuàng)面，穩(wěn)定固定。脛骨中下側(cè)或內(nèi)側(cè)皮下組織較為薄弱，血供差，尤其是在骨折后滋養(yǎng)血管發(fā)生損傷，容易產(chǎn)生內(nèi)不固定物外露，切口感染，骨折延遲愈合等情況。那么對(duì)造成脛骨骨折手術(shù)失敗的主要原因，就是因?yàn)楣钦鄯鬯閺?fù)位不佳，骨折斷端固定不牢固，滋養(yǎng)血管血供損傷等原因影響，脛骨作為人體小腿的主要負(fù)重骨，對(duì)手術(shù)治療方案帶來一定的挑戰(zhàn)。

因髓內(nèi)釘固定無需對(duì)皮膚軟組織和剝離斷端骨膜造成破壞，避免影響骨折端的血供，從而更加利于患者的愈合。髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療方式，能夠有效降低手術(shù)治療對(duì)軟組織和骨膜的損傷和干擾，屬于中心性固定，術(shù)后脛骨力線可以較好的重建，減少應(yīng)力遮擋[5-6]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)在脛骨干骨折治療中無需將骨折端顯露出來，具有較好的穩(wěn)定性，微創(chuàng)，擴(kuò)髓骨屑自體植骨等諸多優(yōu)勢(shì)，可以有效促進(jìn)患者早期功能鍛煉，使骨折端愈合，因此閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方式是臨床脛骨骨折治療的首選方式[7-8]。在本次研究治療中，所有患者均獲得12個(gè)月隨訪，本組76例患者治療后，其中優(yōu)65例，良9例，差2例，優(yōu)良率為97.37%（74/76），其中有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)局部創(chuàng)面紅腫，在經(jīng)抗生素治療后癥狀消失。另一例患者下蝶形骨折，由于骨折遠(yuǎn)端鎖釘皮膚破潰，致使后期鎖釘推出，且肢體縮短1 cm。通過對(duì)所有患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者骨折愈合，且無一例感染事件發(fā)生，無繼發(fā)性筋膜間室綜合征等情況出現(xiàn)。

脛骨干因?yàn)榧∪鈱?duì)于脛骨的覆蓋力度相對(duì)較少，缺乏血供，脛骨干骨折之后，尤其是中下段粉碎性骨折骨延遲愈合，骨不連的發(fā)生率相對(duì)較高。所以，怎樣才能夠讓骨折處內(nèi)環(huán)境血運(yùn)得到保證，并且還能夠?qū)崿F(xiàn)有效固定，從而實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，讓股愈合率逐漸提升。

交鎖髓內(nèi)釘作為軸向固定的一種，其有著均勻的應(yīng)力分布，滿足生物力學(xué)原理，主釘和遠(yuǎn)近鎖釘構(gòu)成相對(duì)完整、穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，并且能夠讓肢體長(zhǎng)度得到保持，還能夠抗旋轉(zhuǎn)，減少應(yīng)力這檔，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)和外固定架、鋼板相比較具有顯著的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)骨折之后的患者早期可以進(jìn)行踝環(huán)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，部分負(fù)重。骨折后期則能夠?qū)㈡i釘動(dòng)力化處理，從根本上消除髓內(nèi)釘和鎖釘之間剪力，讓骨折更容易愈合。這種方式具有感染率低的顯著優(yōu)勢(shì)，但是，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)需要注意以下問題，首先，最好在患者局部軟組織腫脹消除之后再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)期間選擇踝骨牽拉，選擇要能夠滿足相應(yīng)的力度要求，從而糾正骨折縮短現(xiàn)象，還能夠?qū)γ劰枪钦厶峁┫鄳?yīng)的參考和指導(dǎo)；其次，需要對(duì)腓骨進(jìn)行固定，便于恢復(fù)力線和長(zhǎng)度；使用三刃椎對(duì)骨皮質(zhì)進(jìn)行穿透，進(jìn)錐點(diǎn)需要處在髓腔軸線上，進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定之后，縱向進(jìn)行叩擊，從而糾正骨折端殘留的縱向移位，讓骨折端插入更加緊密，并進(jìn)行近端鎖定；最后，患者術(shù)后3個(gè)月不存在明顯的骨痂生長(zhǎng)現(xiàn)象，就可以將近端鎖釘拆除，并且將靜力固定改變成動(dòng)力的髓內(nèi)固定，這就能夠讓骨折端在壓力的作用下促進(jìn)骨折快速愈合。

由此說明，微創(chuàng)接骨技術(shù)、穩(wěn)妥的生物學(xué)固定以及早期進(jìn)行功能鍛煉是今后骨科治療的主要方向，而且因?yàn)殚]合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方式在脛骨干骨折治療中床上小，扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)，臨床效果顯著，值得推廣。