祁 競 陳長香 劉 婷 董照倫 常文紅 韓 靜 王建輝

近年來全國范圍內(nèi)發(fā)生的不同程度的 “傷醫(yī)殺醫(yī)”和“醫(yī)鬧”事件，使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。眾多學(xué)者從經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)、倫理學(xué)等多個角度進行研究后指出多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏信任[1]，醫(yī)患之間的相互信任是影響醫(yī)患關(guān)系的核心特征。信任是社會活動的道德基礎(chǔ)。人們的道德觀念和價值取向失衡，引發(fā)信任危機。這種危機也波及到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使得醫(yī)患信任危機的研究不可回避。信任是改善醫(yī)患關(guān)系的重點，但是大部分研究著眼于患者對醫(yī)生的信任[2]。但是信任是相互的，醫(yī)生信任患者可以促進患者對醫(yī)生的信任，相反醫(yī)生對患者的信任降低也會反作用于患者，進而影響患者的行為[3]。

因此，筆者深入探究醫(yī)生對患者的信任狀況，為提高醫(yī)生對患者的信任，改善患者對醫(yī)生的信任，改進醫(yī)生與患者的關(guān)系提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2016年3月～2016年9月，采用分層隨機抽樣[4]的方法,根據(jù)醫(yī)院臨床醫(yī)生的人數(shù)，隨機選取唐山市的一家三級甲等醫(yī)院50%的臨床醫(yī)生、兩家二級甲等醫(yī)院50%的臨床醫(yī)生、五家社區(qū)基層醫(yī)院100%的臨床醫(yī)生為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的方法共發(fā)放問卷531份，回收有效問卷423份，有效回收率為93.79%。

1.2.2 研究方法

調(diào)查工具包括：(1)一般情況：年齡、工作年限、最高學(xué)歷、月收入、醫(yī)院類型、工作時間、認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛重要程度等。(2)醫(yī)師信任患者量表中文版(Chinese Version of Physician Trust in the Patient Scale，CPTPS)：評價醫(yī)生對患者的信任情況，該量表由董照倫進行漢化，分為患者角色、尊重人際關(guān)系2個維度，共12個條目，采用Likert-5級評分(1=沒有一點把握～5=完全有把握)，得分越高，表明信任度越高，該量表具有良好的信效度[5]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)生對患者信任狀況

本組臨床醫(yī)生對患者信任，總分(35.85±6.60)分，總均分為(2.98±0.55)分，患者角色維度所得均分(3.58±0.64)分，尊重人際關(guān)系維度所得均分(2.39±0.64)分。各條目中患者不會提出不合理要求得分最低(1.70±0.93)分，其次為患者不會受不正當(dāng)利益的驅(qū)使而就診(1.75±0.98)分、患者會定期復(fù)診(2.45±1.02)分。見表1。

表1臨床醫(yī)生對患者信任狀況(n=423)

CPTPSx±s患者角色3.58±0.64 患者會提供你需要的所有醫(yī)療信息3.66±0.90 患者都愿意及時將他病情的重要變化告知你3.78±0.87 患者會告訴你他所有正在服用的藥物或接受的治療3.66±0.86 患者能理解你對他說的話3.48±0.82 患者會遵循你所建議的治療計劃3.43±0.85 患者會積極地參與到他的病情管理中3.49±0.91尊重人際關(guān)系2.39±0.64 患者會在沒有遵循治療計劃的時候告訴你2.94±0.87 患者會尊重你的時間2.77±0.96 患者會尊重你的個人底線2.73±1.01 患者不會提出不合理的要求1.70±0.93 患者不會受不正當(dāng)利益的驅(qū)使而就診1.75±0.98 患者會定期復(fù)診2.45±1.02總分35.85±6.60總均分2.98±0.55

2.2 臨床醫(yī)生信任患者單因素分析

結(jié)果顯示醫(yī)院類別、工作時間、月收入、認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛的重要程度、與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉快的頻率、工作環(huán)境和待遇滿意程度對醫(yī)生信任患者有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；月收入水平高、工作在社區(qū)基層醫(yī)院、工作環(huán)境和待遇的滿意度高、沒有與患者或家屬發(fā)生過沖突或不愉快、認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛重要的醫(yī)生表現(xiàn)出更高的對患者的信任度。見表2。

表2臨床醫(yī)生信任患者單因素分析(n=423)

因素x±sF值P值年齡(歲)0.1440.933 <30(n=45)35.82±8.01 30～(n=194)35.72±7.05 40～(n=140)36.14±5.28 50～(n=44)35.55±7.00工作年限(年)0.3710.774 <5(n=100)35.42±7.57 5～(n=96)35.78±7.07 10～(n=123)36.33±6.29 20～(n=104)35.75±5.48最高學(xué)歷1.4740.211 專科(n=9)32.33±8.17 本科(n=67)36.63±7.26 碩士研究生(n=311)35.68±6.58 博士研究生(n=36)36.78±4.74醫(yī)院級別12.2580.000 三級醫(yī)院(n=239)34.58±6.10 二級醫(yī)院(n=126)36.94±5.96 社區(qū)醫(yī)院(n=58)38.72±8.49工作時間(h/w)4.0200.008 <40(n=29)34.45±8.23 40～(n=56)36.61±8.80 50～(n=245)36.53±5.13 60～(n=93)34.02±7.59月收入(元)8.4070.000 <4000(n=144)34.06±6.39 4000～(n=243)36.69±5.89 8000～(n=36)37.71±9.95認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛 的重要程度33.5150.000 有點重要(n=13)35.23±4.25 比較重要(n=82)30.90±7.10 非常重要(n=328)37.11±5.95與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉 快的頻率23.1830.000 從不(n=252)37.37±4.82 偶爾(n=151)34.15±7.86 經(jīng)常(n=20)28.50±8.81工作環(huán)境和待遇滿意程度14.5900.000 非常不滿意(n=25)29.16±6.16 不滿意(n=41)32.73±8.35 一般(n=161)35.77±6.56 滿意(n=148)36.77±4.68 非常滿意(n=48)39.42±7.05

2.3 臨床醫(yī)生信任患者總評分的多因素分析

以醫(yī)生對患者的信任測評總分為因變量，以單因素分析中有意義的因素為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示月收入、醫(yī)院級別、工作環(huán)境和待遇滿意程度、與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉快的頻率、認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛的重要程度有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3臨床醫(yī)生對患者的信任影響因素多元線性回歸分析(n=423)

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值常量18.413.095.950.000月收入1.380.470.132.910.004醫(yī)院級別2.180.390.245.620.000工作時間-0.140.36-0.02-0.390.694工作環(huán)境和待遇滿意程度1.430.310.224.630.000與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉快的頻率-1.770.51-0.16-3.440.001認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛的重要程度2.610.590.204.420.000

3 討論與建議

本研究結(jié)果顯示，唐山市臨床醫(yī)生信任患者的總分(35.85±6.60)分，總均分為(2.98±0.55)分，醫(yī)生信任患者水平處于中等水平，這一結(jié)果在總分上與郝晉等[6]、高楚蒙等[7]調(diào)查的醫(yī)患信任調(diào)查的結(jié)果基本一致，患者角色維度均分(3.58±0.64)分，患者來到醫(yī)院就診希望醫(yī)生能盡快治愈其疾病，一般會很配合，在臨床醫(yī)生進行問診時，患者會提供其信息以及所做過的治療及服藥情況，患者會積極參與到他的病情管理中，所以患者角色得分處于中等以上水平。尊重人際關(guān)系均分(2.39±0.64)分，與王帥等[8]提出的越來越多的醫(yī)務(wù)人員感到不被患者所尊重觀點基本一致，其中患者不會提出不合理要求得分最低，可能是患者對醫(yī)生期望值很高，認為到醫(yī)院就能治好疾病，患者缺乏最基本的疾病及醫(yī)學(xué)認知，加之很多的不實報道、傳言，導(dǎo)致患者疑心很重，患者渴望醫(yī)生能把自己的疾病放在心上并全力以赴，患者角色過重，所以患者在某些時候會提出不合理的要求，也會以自己的時間為準(zhǔn)與醫(yī)生詳細聊自己的病情，忽視醫(yī)生的時間及底線；現(xiàn)在醫(yī)院住院患者能報銷部分費用，而門診就診只能自費，大部分患者不能做到及時門診復(fù)診，有的患者為了自己的某些利益在沒有遵循治療計劃時對醫(yī)生會有所隱瞞，有的患者為了能報銷部分費用及達到自己的利益就診并要求住院，這些都是現(xiàn)實存在的，所以在尊重人際關(guān)系方面得分不夠理想。因此，建議公眾宣傳應(yīng)增加醫(yī)療保險以及疾病診治報銷范疇的內(nèi)容，提升民眾的醫(yī)療保險以及疾病診治報銷相關(guān)信息的認知水平，可以在一定程度上減少民眾就醫(yī)時的不合理要求，從而改善醫(yī)患矛盾。

多元線性回歸分析顯示，所在醫(yī)院級別是影響臨床醫(yī)生對患者信任的因素(β=0.24，P<0.001)，單因素分析結(jié)果顯示：社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生對患者的信任水平高于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，二級醫(yī)院的醫(yī)生對患者的信任水平好于三級醫(yī)院，與以往的調(diào)查結(jié)果一致[8]?，F(xiàn)實中大部分醫(yī)患矛盾以及醫(yī)患糾紛發(fā)生于三級醫(yī)院，除了三級醫(yī)院患者的病情危重等客觀因素外，本研究結(jié)果證明三級醫(yī)院醫(yī)生對患者的信任度較低可能也是因素之一。由于目前患者過度集中于三級醫(yī)院或是二級醫(yī)院就診，上層醫(yī)院患者人滿為患，形形色色的患者都有，醫(yī)生工作環(huán)境嘈雜，工作強度大，沒有足夠的時間與患者詳細聊患者的病情，也不能詳細說明為患者做的治療計劃，種種因素導(dǎo)致在尊重人際關(guān)系方面得分較低，在單因素分析中結(jié)果也顯示醫(yī)生工作時間越長，醫(yī)生對患者的信任程度越低。相反社區(qū)醫(yī)院針對部分社區(qū)，病源較少，對于非急危重癥患者在基層社區(qū)就醫(yī)，將會得到社區(qū)醫(yī)生較高的信任，從而建立較好的醫(yī)患關(guān)系，更有利于疾病的診治和康復(fù)，全面推進分級診療[9]，針對自身疾病的嚴重程度選擇合適的醫(yī)院就診，能提高上層醫(yī)院的醫(yī)生對患者信任度。

本研究多因素結(jié)果顯示，月收入越高、工作環(huán)境和待遇的滿意度越好是醫(yī)生信任患者的保護因素(β=0.13，P=0.004；β=0.22，P<0.001)，即對工作環(huán)境和待遇的滿意程度越高、月收入越高，醫(yī)生對患者的信任程度越高，與張建華等[10]研究一致。有研究表明：績效工資不佳可導(dǎo)致員工主觀不公平感而降低其工作滿意度[11]。月收入是醫(yī)生工作幸福感的正相關(guān)影響因素[12]。改善醫(yī)生職業(yè)環(huán)境，合理化醫(yī)生的工作量，能改善醫(yī)患間的不信任[13]。工作環(huán)境和諧，月收入理想，醫(yī)生自身容忍度增加，對患者會更加耐心，會提供給患者更多的醫(yī)療信息，也就不會覺得患者不尊重你的時間，患者提出的是不合理要求了，從而在尊重人際關(guān)系維度得分升高。從管理角度，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造良好的工作環(huán)境和和諧氛圍，實行優(yōu)工優(yōu)酬，建立合理的績效考核和激勵體系，尊重了解醫(yī)務(wù)人員需要，讓其在醫(yī)院得到充分發(fā)展，從而提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員身心舒暢后更能耐心地面對每一位患者，從而提高醫(yī)生對患者信任程度。

本研究結(jié)果還認為醫(yī)患溝通對避免醫(yī)患糾紛越重要，與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉快的經(jīng)歷越少，醫(yī)生信任患者的程度越高(β=0.20，P<0.001；β=-0.16，P=0.001)，醫(yī)患關(guān)系的良性互動與發(fā)展，在尚未建立技術(shù)性信任之初是從質(zhì)疑到信任的過程[7]，而這一過程的關(guān)鍵是溝通[14]，Hillen等[15]研究表明溝通能力對醫(yī)患信任水平的影響很顯著。我國李一帆等[16]研究表明：加強醫(yī)患溝通，能提高患者對醫(yī)生的信任。

綜上所述，該研究結(jié)果表明，醫(yī)生對患者的信任度不佳。建議：醫(yī)生自身應(yīng)重視與患者間的良性溝通；醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)生加強溝通技巧和人文關(guān)懷培訓(xùn)，提升醫(yī)生的溝通能力；大眾宣傳應(yīng)增加醫(yī)療保險以及疾病診治報銷范疇的內(nèi)容，提高民眾的醫(yī)療保險的相關(guān)知識，減少民眾就醫(yī)時的不合理要求。從醫(yī)患自身到醫(yī)院管理以及社會環(huán)境全面地進行信任度提升，在一定程度上可以改善醫(yī)患矛盾。