王麗軍 廖海霞 馬 珺

2017年8月31日榆林產(chǎn)婦墜亡事件引起了社會各界的關(guān)注，在輿論的譴責(zé)下，涉事醫(yī)院和產(chǎn)婦家屬相互推諉，對“誰拒絕了剖宮產(chǎn)”的問題爭執(zhí)不下，但不可否認(rèn)的是，無論是家屬還是醫(yī)院都沒有充分尊重產(chǎn)婦的意愿，一場關(guān)于患者自主權(quán)的討論再掀高潮?；颊咦灾鳈?quán)是什么樣的權(quán)利？此權(quán)利在實踐中存在哪些困境？原因何在？本文就此進(jìn)行探討，以期為保障患者權(quán)利和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 患者自主權(quán)

1.1 內(nèi)涵

患者自主性原則是生命倫理學(xué)四原則中的核心原則，它源自于康德的道德思考，“人是‘目的’的存在，而不能被當(dāng)成‘手段’”，強(qiáng)調(diào)的是個人的自由和選擇的自由主義[1]。患者自主權(quán)是生命倫理學(xué)自主性原則的體現(xiàn)，要求醫(yī)務(wù)人員尊重患者的個人自主或自由。自主權(quán)的實現(xiàn)涉及到兩方面要素，即自主性的人和自主性的選擇：自主性的人，即主體須具備自我理解、推理、思考和獨立選擇的能力；自主性的選擇，即主體在不受外界強(qiáng)制力量的支配或控制下，根據(jù)具體的境遇而做出的符合自己最大利益的價值選擇[2]。法律視角下患者自主權(quán)的表現(xiàn)是患者擁有知情同意權(quán)，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方地位平等以及民事主體雙方權(quán)利和義務(wù)的對等性，自主權(quán)于患者是權(quán)利，于醫(yī)師則是義務(wù)[3]，即在醫(yī)療實踐中，具備完全民事行為能力的患者有了解自己的病情和治療措施及選擇和決定對自己實施的治療方式的權(quán)利，同時醫(yī)師有告知患者自身病情并對相關(guān)的治療措施或替代方案及預(yù)后效果予以充分解釋的義務(wù)。因此，患者自主權(quán)的法律意義包括患者知情同意與醫(yī)師告知義務(wù)兩方面內(nèi)容，而目的是保護(hù)患者自主權(quán)[4]。

1.2 尊重患者自主權(quán)的意義

首先，尊重患者自主權(quán)是當(dāng)代社會的普遍認(rèn)知。人的自由意志是人優(yōu)于動物的重要特點之一，馬克思言“有意識的生命活動把人同動物的生命活動直接區(qū)別開來”。自主權(quán)是一項基本人權(quán)，患者自主權(quán)理應(yīng)受到尊重和保護(hù)。此外，患者自主權(quán)也是醫(yī)學(xué)人道主義的基本要求。醫(yī)學(xué)人道主義的最基本出發(fā)點就是把患者首先看作一個具有獨立意識和獨立人格，其人本價值和人的權(quán)利應(yīng)受到充分尊重的“人”，倘若患者自主權(quán)得不到尊重，便從根本上違背了醫(yī)學(xué)人道主義。

其次，患者自主權(quán)是患者生存與健康的基本保障，也是醫(yī)療活動中權(quán)力制衡的重要因素。醫(yī)療領(lǐng)域的高專業(yè)性使得醫(yī)療信息嚴(yán)重不對稱，患者天生處于弱勢地位，醫(yī)師對患者能夠獲得的各種治療選擇具有某種控制力。孟德斯鳩言“一切有權(quán)力的人都容易濫用權(quán)力，這是萬古不易的一條經(jīng)驗”，“要防止濫用權(quán)力就必須以權(quán)力來約束權(quán)力”?；颊咦灾鳈?quán)的保障正體現(xiàn)著醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)力制衡。倘若患者自主權(quán)得不到保障，患者的生存權(quán)和健康權(quán)也將難以充分實現(xiàn)。

2 患者自主權(quán)在實踐中的困境

患者并非孤獨存在的個體，其自主權(quán)的行使須在法律和倫理道德允許范圍內(nèi)；此外，社會轉(zhuǎn)型和市場經(jīng)濟(jì)背景下，個人的價值觀念和價值取向具有多樣性；加之當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實以及我國相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，患者自主權(quán)在醫(yī)療實踐中還存有困境，主要歸納為三種權(quán)利矛盾的博弈與抉擇，即患者自主權(quán)與自身生命健康權(quán)、患者自主權(quán)與家屬委托代理權(quán)、患者自主權(quán)與醫(yī)師干涉權(quán)。

患者自主權(quán)與自身生命健康權(quán)的矛盾，是患者在自身最佳利益與自身價值取向、思想觀念或個人喜好產(chǎn)生沖突時選擇后者的結(jié)果。具體表現(xiàn)為，如患者將醫(yī)生提供的治療方法當(dāng)作獲利手段而忽視了方法本身的價值；患者為保持身體無痕而不愿進(jìn)行手術(shù)治療；患者基于自身經(jīng)濟(jì)、工作等方面的考量而選擇不進(jìn)行治療等。

患者自主權(quán)與家屬委托代理權(quán)的矛盾，是患者在簽署授權(quán)委托書后，家屬的代理醫(yī)療決定與患者自主意愿相悖時而產(chǎn)生的權(quán)利矛盾。具體表現(xiàn)為家屬代理決定與患者最佳利益的醫(yī)療選擇相悖，以及家屬代理決定與患者非最佳利益的醫(yī)療選擇相悖兩種情形。榆林產(chǎn)婦悲劇發(fā)生的重要原因即在此兩種權(quán)利的博弈中，其丈夫的代理醫(yī)療決定權(quán)被過分重視，甚至覆蓋了產(chǎn)婦自身的醫(yī)療意愿。

患者自主權(quán)與醫(yī)生干涉權(quán)的矛盾，是患者或家屬的醫(yī)療決定危害了患者生命健康權(quán)時，醫(yī)生在“生命至上，醫(yī)療行善”的職業(yè)使命下行使干涉權(quán)時產(chǎn)生的權(quán)利矛盾。具體表現(xiàn)為四種情境下的矛盾，即患者在意識清楚時其自主的醫(yī)療決定或家屬代理的醫(yī)療決定危害到患者生命健康權(quán)時醫(yī)生行使干涉權(quán)，以及患者在無意識時家屬不在場或家屬在場但其決定危害患者生命健康權(quán)時醫(yī)生行使干涉權(quán)。

3 患者自主權(quán)實踐困境的原因

3.1 患者自主權(quán)并非患者意志的任意性和絕對性

康德于“目的”人自主性原則的解釋絕不是意志的任意性和絕對性，相反，他強(qiáng)調(diào)的自主與自由選擇必須受制于絕對命令與普遍規(guī)范，即要在法律和倫理道德的允許范圍內(nèi)進(jìn)行[5]。首先，患者的自主權(quán)不具有任意性，即患者自主權(quán)不代表患者能夠毫無顧忌地任意抉擇?；颊卟⒎枪铝⒋嬖诘膫€體，他深嵌于與家庭成員組織而成的家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和與社會成員組織而成的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，家庭的醫(yī)療看護(hù)、資金和情感支持以及工作、人際等社會因素于患者而言無疑是十分重要的，患者的醫(yī)療決定也需要得到家庭和社會的支持；雖然患者的家庭和社會責(zé)任可(部分)免除，但患者的醫(yī)療決定也受制于家庭社會等因素，須在各方權(quán)衡之后做出。榆林案中產(chǎn)婦雖反復(fù)表達(dá)剖宮產(chǎn)愿望，但卻表現(xiàn)為更多是在征得家屬同意，而非向醫(yī)方直接表達(dá)。其次，患者的自主權(quán)不具有絕對性，即患者自主權(quán)是以主體為“自主性的人”和具備完全行為能力為前提，且應(yīng)避免對他人或社會造成危害。生命倫理學(xué)理論中自主性原則是以“理性人”假設(shè)為前提的，然而，理性本身就是無法獲得充分論證的假說[6]，此外，患者生理上的疾病，加上部分醫(yī)生在履行告知義務(wù)時習(xí)慣于告訴患者最壞的結(jié)果，形成“恐嚇型”告知模式[7]，易導(dǎo)致患者焦慮、緊張、恐懼等不良心理的產(chǎn)生，患者的推理、思考和獨立選擇能力受到影響，做出危害自身生命健康或他人合法權(quán)益的醫(yī)療決定，此時的自主權(quán)就不具有合法效力。

3.2 社會轉(zhuǎn)型和市場經(jīng)濟(jì)背景下價值取向性多樣

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，社會主義市場經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，我國已經(jīng)進(jìn)入“社會思想觀念和價值取向日趨活躍、主流和非主流同時并存、社會思潮紛紜激蕩的新形勢”[8]，在這一新形勢下，社會出現(xiàn)了不同領(lǐng)域的倫理失范或混亂狀況[9]。這在利益分割明顯、多方參與的醫(yī)療領(lǐng)域尤為如此。首先，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，部分患者傾向于將醫(yī)生的忠告功利化,或?qū)⑨t(yī)療活動扭曲為純營利性活動，對醫(yī)生極不信任；或者當(dāng)患者在自身最佳利益原則之外還存在其他利益時，患者可能做出與醫(yī)生建議相悖而危害自身生命健康權(quán)的醫(yī)療決定。其次，家屬亦可能因家庭糾葛在利益或非利益因素的動機(jī)下，并非以患者利益的最大化為考量原則，而做出危害患者自主權(quán)或生命健康權(quán)的代理決定。再者，由于醫(yī)療行業(yè)的高專業(yè)性、高風(fēng)險性和不確定性等特征，加之愈加敏感的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生行使干涉權(quán)或難以得到理解和支持，越來越多的醫(yī)生或不可避免地面臨尷尬局面，即在尊重患者或其家屬的權(quán)利與行使救死扶傷的職業(yè)使命間躊躇不定。

3.3 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)實下權(quán)力制衡難以實現(xiàn)

我國當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)擺脫主動-被動型，進(jìn)入指導(dǎo)-合作型和共同參與型，這凸顯出了醫(yī)療活動中患者的主體性[10]，然而，醫(yī)療活動的特殊性使得患者、家屬、醫(yī)生三方權(quán)力制衡難以實現(xiàn)。首先，患者天生處于弱勢地位，自主權(quán)實現(xiàn)難度較大。這主要表現(xiàn)為：一是由于信息的不對稱性，患者難以判斷醫(yī)生提供的診療手段是否完全，在未被適當(dāng)、完全地告知，患者難以做出符合自己真實意愿的醫(yī)療選擇；二是醫(yī)院更多地將授權(quán)委托書或知情同意書看作了免責(zé)協(xié)議[7]，正如在榆林產(chǎn)婦案件中，醫(yī)院以產(chǎn)婦簽署《授權(quán)委托書》并以“未獲得被授權(quán)人同意，醫(yī)院無權(quán)改變授權(quán)方式”等作為事后的回應(yīng)，此外，90%以上的醫(yī)療糾紛訴訟中患者都表示“醫(yī)院的知情同意書是格式合同，是被迫簽署的”[11]。其次，醫(yī)患矛盾尖銳，醫(yī)生不得不顧及患者家屬的委托代理權(quán)。近年來家屬暴力毆打、威脅辱罵醫(yī)務(wù)人員，惡意傷醫(yī)、挑事、威脅以獲取賠償金等狀況時有發(fā)生，使得醫(yī)生在尊重患者自主權(quán)和家屬代理權(quán)上發(fā)生了重心偏移，將患者家屬或代理人當(dāng)成知情同意的主體。榆林案中產(chǎn)婦本人具有完全民事行為能力且意識清楚，她反復(fù)表達(dá)剖宮產(chǎn)的愿望，但患者主體的意愿未被醫(yī)方首要考慮，家屬的代理權(quán)卻被過度放大。

3.4 我國的法律法規(guī)尚不完善

為保障患者權(quán)益，法律法規(guī)對不同醫(yī)療沖突情境下患者自主權(quán)、家屬代理權(quán)和醫(yī)生干涉權(quán)進(jìn)行了權(quán)利和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，并在實踐中不斷地補(bǔ)充和完善；但其中也不乏問題存在，主要表現(xiàn)為缺乏侵害患者自主權(quán)的救濟(jì)途徑、部分規(guī)定原則性過強(qiáng)、對代理權(quán)利界定不明確等。例如，1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)師在“無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時”，可行使干涉權(quán)，“在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施”；但此規(guī)定對于患者家屬或其關(guān)系人“知情不同意”或其他“特殊情況”危害患者生命健康權(quán)或者家屬與患者意見不一致的情況，如何救濟(jì)患者自主權(quán)并未明確規(guī)定。1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條對保護(hù)性醫(yī)療措施進(jìn)行了規(guī)定，要求“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果”；但此條款原則性過強(qiáng)，缺乏操作性，何為不利后果難以界定，告知結(jié)果因人而異，標(biāo)準(zhǔn)難以確定，“如實”告知到什么程度也難以把握。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條對代理權(quán)主體進(jìn)一步明確，將以往條例中“家屬”改為“近親屬”，規(guī)定“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”等；但該條款未對“不宜說明”事項進(jìn)一步明確，概念較模糊，且未對近親屬代理的權(quán)限、范圍、方式做出明確規(guī)定，這便增加了醫(yī)師在實踐中的困惑，到底哪些具體情況是需要近親屬代理的，而且代理到什么程度，難以把控，易造成近親屬代理權(quán)與患者自主權(quán)在現(xiàn)實中失衡，導(dǎo)致榆林產(chǎn)婦墜亡事件中忽視產(chǎn)婦本人意愿的情況發(fā)生。

4 建議

4.1 樹立患者權(quán)利最大化的核心理念，在尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，最大限度地保護(hù)患者權(quán)益

患者權(quán)利最大化是當(dāng)今世界醫(yī)療實踐的重要原則，在保障患者生命健康權(quán)上發(fā)揮著極為重要的作用，是醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)的核心理念，也有著深厚的倫理基礎(chǔ)。故樹立患者權(quán)利最大化的核心理念，于患者和社會都十分必要。然而，在現(xiàn)實醫(yī)療中，患者除生命健康權(quán)外還存在許多其他權(quán)利，醫(yī)生或其他任何人都不能以患者的生命健康權(quán)去否認(rèn)患者的其他權(quán)力，自主權(quán)作為患者意志的表達(dá)，是患者權(quán)益最大化核心理念下對患者尊重程度的最佳體現(xiàn)，醫(yī)生不能在“生命高于一切”的口號下忽視患者的自主權(quán)，即就醫(yī)療決定而言，正如密爾[12]所講“對于一個人的福祉，本人是關(guān)切最深的；除在一些私人聯(lián)系很強(qiáng)的事情外，其他人對于他的福祉所懷有的關(guān)切，和他自己所懷有的關(guān)切比較起來，都是微薄而膚淺的”，醫(yī)生和其他人都應(yīng)在充分尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，最大限度地保障患者的生命健康權(quán)。

4.2 制定醫(yī)療民事行為能力的標(biāo)準(zhǔn)，防止患者自主權(quán)的濫用

我國民法規(guī)定下的民事行為能力是以年齡和精神狀態(tài)作為公民是否具有民事行為能力的劃分標(biāo)準(zhǔn)，其認(rèn)定也主要以公民在正常生活下的一般精神狀態(tài)和行為能力為考察對象，并未考慮到在特定事件和特定時刻下公民精神狀態(tài)和行為能力的限制。因此，基于對傷病狀態(tài)下患者身心的考慮，筆者認(rèn)為，有必要確定醫(yī)療民事行為能力的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，這并非否定患者自主權(quán)，相反地，是要在尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，以“患者利益最大化”為醫(yī)療實踐原則，加強(qiáng)對特殊狀態(tài)下自主決定能力不健全患者的保護(hù)，防止自主權(quán)的濫用，捍衛(wèi)患者的生命健康權(quán)。換言之，當(dāng)患者做出危害生命健康權(quán)益的自主決定時，就應(yīng)當(dāng)對患者的醫(yī)療民事行為能力進(jìn)行判定，在不能確定患者之決定是否出于患者一般常態(tài)時，應(yīng)限制患者的自主權(quán)，改由其家屬做出有益于患者的醫(yī)療決定。

4.3 厘清關(guān)系，權(quán)利制衡，防止患者代理權(quán)的濫用

患者代理權(quán)的行使一般發(fā)生在患者民事行為能力受限(如未滿18歲的未成年人)或特殊的行為能力受限(如患者因疾病導(dǎo)致意識障礙)時；《授權(quán)委托書》的簽署通常是患者具備表意能力時指定某人在自身將來喪失表意能力時代其行使醫(yī)療知情同意權(quán)。由此基本概念，在代理權(quán)行使時需厘清關(guān)系，分清層次，彼此制衡，防止權(quán)利濫用的發(fā)生。首先，代理權(quán)的發(fā)生必定是在患者本人無法行使權(quán)利之時，如若患者具有完全民事行為能力且意識清楚，《授權(quán)委托書》便無法生效，也自然不存在由某人代理表達(dá)的問題。故榆林案中，產(chǎn)婦具備表意能力，醫(yī)方應(yīng)將產(chǎn)婦認(rèn)定為醫(yī)療主體，尊重產(chǎn)婦本人意愿，而并非以《授權(quán)委托書》為由忽略了患者本人權(quán)利。其次，在患者代理權(quán)的實際行使中，通?；颊呓H屬是權(quán)利代理者，但若近親屬之間出現(xiàn)爭議如何取舍，一是可以在《授權(quán)委托書》中明確指定；二是如若沒有明確指定可參照民法中有關(guān)監(jiān)護(hù)人的次序，依次為配偶、父母、成年子女、其他近親屬。再次，對于可能發(fā)生的代理權(quán)濫用給患者本人帶來生命健康損害的，醫(yī)方應(yīng)先盡到解釋、說明、勸導(dǎo)的義務(wù)，如若無效可由衛(wèi)生行政部門介入、干預(yù)和裁決，以防止權(quán)利侵犯和悲劇發(fā)生。

4.4 設(shè)立專門的患者權(quán)利管理部門

借鑒西方國家的一些先進(jìn)做法，筆者認(rèn)為，醫(yī)院設(shè)立專門的患者權(quán)利管理部門，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)“患者利益最大化”的實踐準(zhǔn)則，又有利于增進(jìn)醫(yī)患雙方信任感和合作精神，穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系。由醫(yī)學(xué)倫理委員會對該部門工作人員進(jìn)行定期和不定期的培訓(xùn)及監(jiān)督，主要職能為審核患者知情同意權(quán)的保障情況，根據(jù)相關(guān)規(guī)定明確患者與家屬之權(quán)利，并為患者制定相應(yīng)的維權(quán)制度和措施，充分保障病人的合法權(quán)益。此外，權(quán)利管理部門可在必要時為患者提供必要的心理輔導(dǎo)，減輕患者在面對疾病風(fēng)險下的心理壓力；在患者拒絕治療可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的前提下進(jìn)行危機(jī)干預(yù)等。

4.5 重視法律法規(guī)的實踐性和系統(tǒng)性，完善法律法規(guī)體系

我國現(xiàn)行保障患者知情同意權(quán)的法律法規(guī)呈現(xiàn)出知情同意權(quán)代理行使相關(guān)規(guī)定原則性過強(qiáng)，與自我決定權(quán)相矛盾，以及對于侵犯患者利益的救濟(jì)途徑不完善[13]，保護(hù)性醫(yī)療規(guī)定過于籠統(tǒng)、操作性差，法律法規(guī)間缺乏連貫性和統(tǒng)一性等缺陷[14]，使得在醫(yī)療實踐中，無論是醫(yī)院還是衛(wèi)生管理部門都在免責(zé)的傾向下忽視了醫(yī)療行業(yè)救死扶傷的準(zhǔn)則。因此，重視法律法規(guī)的實踐性和系統(tǒng)性，完善相關(guān)法律法規(guī)體系是當(dāng)前保障患者自主權(quán)的必要之舉。筆者認(rèn)為至少應(yīng)對以下三方面予以完善：一是家屬代患者行使之權(quán)利，對家屬代理行使權(quán)力的順序、權(quán)限以及在侵犯患者利益時的救濟(jì)途徑進(jìn)行明確的規(guī)定；二是保護(hù)性醫(yī)療下醫(yī)生的特殊干涉權(quán)，明確醫(yī)生干涉權(quán)可以對抗患者知情同意權(quán)之情景，以及免除醫(yī)生告知義務(wù)之例外情景；三是明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建醫(yī)方依法告知的法律依據(jù)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)生違反告知義務(wù)之標(biāo)準(zhǔn)。此外，在法律法規(guī)的完善中，還應(yīng)要注重程序性規(guī)范的制定，既要關(guān)注對患者權(quán)利的保護(hù)，也要防止患者權(quán)利的濫用。