肖柳珍

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是近年來(lái)國(guó)家醫(yī)改層面極力推進(jìn)的一項(xiàng)制度改革措施。2009年，原衛(wèi)生部啟動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并在全國(guó)五省一市進(jìn)行了試點(diǎn)；2011年，原衛(wèi)生部擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍；2014年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等多部門(mén)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但總體來(lái)看，一直收效甚微[1]，有人認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只是“看上去很美”[2]。許多學(xué)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度“叫好不叫座”的冷場(chǎng)進(jìn)行了研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要原因在于我國(guó)現(xiàn)有的人事管理體制，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有重大的影響力甚至是決定力[3-5]，也有少數(shù)學(xué)者提出了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的負(fù)面影響[6]。2017年2月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《醫(yī)師注冊(cè)管理辦法》，第七條規(guī)定了區(qū)域注冊(cè)制度，第十條規(guī)定了知情報(bào)備制度，目的是從政策層面最大限度放權(quán)，賦予醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自主決定權(quán)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的繁榮。然而，筆者認(rèn)為，盡管醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有多種形式，但醫(yī)師主動(dòng)受聘的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)師在利益導(dǎo)向下的自我流動(dòng)，是醫(yī)師對(duì)可能獲得的實(shí)際利益與面臨的風(fēng)險(xiǎn)大小權(quán)衡之抉擇。在當(dāng)前醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度非常不完善的現(xiàn)實(shí)境況下，醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度與知情備案制度能否收到預(yù)期的效果仍值得關(guān)注和探討。筆者在實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，借助法經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析視角，希冀能夠?qū)︶t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推進(jìn)提供一些實(shí)證支持依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度改革的實(shí)效性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及其限定

選取廣東省7所三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師作為調(diào)查對(duì)象，其中綜合性三甲醫(yī)院6家(廣州市3家、清遠(yuǎn)市1家、深圳市2家)，專(zhuān)科醫(yī)院1家，位于廣州市，參與問(wèn)卷調(diào)查人員370人。調(diào)查對(duì)象限于臨床醫(yī)師。本文所指的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指從上級(jí)醫(yī)院到下級(jí)醫(yī)院及公立醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不包括同級(jí)公立醫(yī)院之間的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1.2 研究方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，在實(shí)施預(yù)調(diào)查后進(jìn)行了相應(yīng)的修改并發(fā)放。對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行初步審查，剔除無(wú)效問(wèn)卷后統(tǒng)計(jì)。無(wú)效問(wèn)卷為：超過(guò)20%的選項(xiàng)未填寫(xiě)或未按要求進(jìn)行選項(xiàng)選擇的問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷370份，回收359份，有效問(wèn)卷344份，回收率為97.02%，有效率為95.82%。有效問(wèn)卷經(jīng)Epidata 3.1數(shù)據(jù)錄入，用Excel、SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1 基本情況

344份有效問(wèn)卷中，被調(diào)查醫(yī)師的男女比例分別為66.57%和33.43%，其中以39歲以下的中青年醫(yī)師為主，占68.90%，中級(jí)及以下醫(yī)師占66.86%，編制內(nèi)醫(yī)師占59.01%，合同制醫(yī)師占40.99%。

2.2 調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果表明，在區(qū)域注冊(cè)制度及知情報(bào)備制度的激勵(lì)作用下，愿意積極開(kāi)拓第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)生只有55.23%，仍有接近一半的醫(yī)師并不愿意積極開(kāi)展第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。關(guān)于現(xiàn)有體制下開(kāi)展第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)最擔(dān)心的問(wèn)題，75.29%的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)太高，位居影響因素第一位，66.57%的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系矛盾突出、擔(dān)心自己的人身安全，順位其后的是擔(dān)心影響自己在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的職稱(chēng)晉升及擔(dān)心第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)病人不多會(huì)影響自己業(yè)務(wù)水平的提高，分別占46.67%及34.01%。

繼續(xù)選擇唯一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要原因中，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)太大、醫(yī)患關(guān)系很復(fù)雜仍然是第一位的原因(61.63%)，其次是第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有足夠多的患者(43.31%)，薪酬制度不明確(40.12%)以及不想因第二執(zhí)業(yè)影響自己與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)人事關(guān)系(36.92%)。

關(guān)于推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最為重要的制度改革，醫(yī)療法律責(zé)任制度的改革依然排在第一順序，占75.58%；其次是醫(yī)鬧的治理，占62.79%；人事編制制度改革，占64.24%；分級(jí)診療制度，占55.52%。見(jiàn)表1。

表1醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度推進(jìn)難的主要后顧之憂及對(duì)策建議

項(xiàng)目人數(shù)比例(%)愿意積極開(kāi)拓第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)19055.23現(xiàn)有體制開(kāi)展第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)最擔(dān)心的方面* 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)太高,難以承受25975.29 醫(yī)患關(guān)系矛盾突出,擔(dān)心自己的人生安全22966.57 影響自己在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的職稱(chēng)晉升16446.67 第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)沒(méi)有足夠的病人,影響業(yè)務(wù)水平提高11734.01繼續(xù)選擇唯一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的主要原因* 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)太大,醫(yī)患關(guān)系很復(fù)雜21261.63 第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有足夠多的患者14943.31 薪酬制度不明確13840.12 不想因第二執(zhí)業(yè)影響自己與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)人事關(guān)系12736.92推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最為重要的制度改革* 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度26075.58 人事編制制度22164.24 醫(yī)鬧的治理21662.79 分級(jí)診療制度19155.52

注：*為多選

3 調(diào)查結(jié)果的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

簡(jiǎn)單地說(shuō)，法經(jīng)濟(jì)學(xué)就是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)法律及制度問(wèn)題進(jìn)行分析的學(xué)科。法經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)生源于兩個(gè)基本的假設(shè):首先，世界上的資源是有限的，而人的欲望是無(wú)限的，這就決定了每個(gè)人在進(jìn)行任何滿足自己某種欲望的活動(dòng)中，都會(huì)通過(guò)理性的思考做出選擇，即經(jīng)濟(jì)人的理論假設(shè)；其次，每個(gè)人在進(jìn)行各種日常生活的行為時(shí)，都會(huì)進(jìn)行成本收益分析，追求效用的最大化[7]。調(diào)查結(jié)果表明，在區(qū)域注冊(cè)制度與知情備案制度的激勵(lì)下，仍有接近一半的醫(yī)師不打算去開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。75.29%的醫(yī)師認(rèn)為是由于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)太高，難以承受。

醫(yī)師基于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的不完善而回避多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，其實(shí)質(zhì)是防御性醫(yī)療對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)的負(fù)面影響作用。一般來(lái)說(shuō)，防御性醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員為了避免醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任而非醫(yī)療必要所采取的一些診療行為，包括采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療等積極防御性醫(yī)療和回避或拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的病人或治療方案等消極防御性醫(yī)療[8]。在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師面臨的侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于該執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的患者及《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。當(dāng)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，醫(yī)師還要面臨與第二或第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)通過(guò)協(xié)議約定的侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。由于《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》只規(guī)定了區(qū)域注冊(cè)制度，有關(guān)侵權(quán)責(zé)任的內(nèi)容只能參見(jiàn)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》，該通知第三條第三款規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)合同或協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時(shí)各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任及解決方法。很明顯，在現(xiàn)有的侵權(quán)責(zé)任制度下，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)越多，醫(yī)師面臨的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)也就越高。醫(yī)師基于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)而避免多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)師為了回避自己的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)而采取的一種根本性回避，其實(shí)質(zhì)是消極防御性醫(yī)療。有研究指出，防御性醫(yī)療是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下不可剝離的副產(chǎn)品。對(duì)醫(yī)師而言，效用最大、成本最小。防御性醫(yī)療是他們保護(hù)自己的理性選擇。雖然這種選擇從社會(huì)成本的角度而言，是非常不經(jīng)濟(jì)的，甚至是非常昂貴的[8]。

防御性醫(yī)療對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的負(fù)面影響，并非我國(guó)獨(dú)有。與我國(guó)有類(lèi)似醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的美國(guó)，防御性醫(yī)療對(duì)他們醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響更為深刻。許多地區(qū)的醫(yī)師因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)很高，責(zé)任保險(xiǎn)又無(wú)法滿足，只好退出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域或退出高風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)，給患者的醫(yī)療可及性帶來(lái)了明顯的不利后果[9]。誠(chéng)然，我國(guó)醫(yī)師是否自行開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受眾多因素的影響，諸如人事管理制度、公立醫(yī)院的集中優(yōu)勢(shì)效應(yīng)等，但從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度不完善引致的防御性醫(yī)療是醫(yī)師回避多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要制度障礙，其背后有著深層次的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)與法律責(zé)任的不確定性，這些理論基礎(chǔ)與不確定性已經(jīng)對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療行為選擇產(chǎn)生了內(nèi)在的實(shí)質(zhì)性的影響，并在一定程度上成為妨礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第一位原因。

4 未來(lái)促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套制度改革的建議

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的不完善是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要制度障礙。國(guó)家應(yīng)該從決策與認(rèn)識(shí)層面，高度重視醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度所帶來(lái)的負(fù)面影響。必須對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度進(jìn)行理性梳理與變革，切實(shí)使醫(yī)師感受到醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度不僅是患者權(quán)利保障的法律文本，也是他們公平公正承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的法律依據(jù)。事實(shí)上，醫(yī)療侵權(quán)制度的不完善已引起了許多學(xué)者的關(guān)注并提出了一些對(duì)策建議[10]，筆者也從醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度與醫(yī)療體制改革的關(guān)聯(lián)性角度進(jìn)行過(guò)分析[11]，并從美國(guó)100多年醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度發(fā)展與改革的進(jìn)程，探討其對(duì)我國(guó)非?，F(xiàn)實(shí)的借鑒意義[8]，但從頂層設(shè)計(jì)的制度路徑來(lái)看，目前并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的不完善與醫(yī)療體制改革的關(guān)聯(lián)性予以足夠的重視，而是將醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革局限在各自的領(lǐng)域。

本調(diào)查從實(shí)證角度為未來(lái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)一步推進(jìn)提供了決策參考依據(jù)。只有真正從有利于醫(yī)務(wù)人員釋放工作熱情、有利于醫(yī)務(wù)人員減輕責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的務(wù)實(shí)角度，開(kāi)展一系列的制度改革，才有可能促使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)真正實(shí)現(xiàn)。目前，政策層面在極力推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以緩解醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的不利影響，但從實(shí)際效果來(lái)看，也是叫好不叫座，這其中的根本原因，也與醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的極度不完善密切相關(guān)。目前正在探索的以“調(diào)賠結(jié)合”為特色的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度[12]，如果不從制度建構(gòu)的角度去實(shí)現(xiàn)和保障其中立性與公立性，從根本上也不是長(zhǎng)久之計(jì)，因?yàn)檎{(diào)解部門(mén)與保險(xiǎn)公司是真正意義上的利益相關(guān)者(“調(diào)賠結(jié)合”的精髓所在)，調(diào)解的中立性在理論上很難取得公信力。矛盾只是被暫時(shí)解決了。

另外，盡管醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在國(guó)家層面仍然處于極力推進(jìn)的制度框架中，但放眼以自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系，其醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情形非常值得我們深思。Cromley等指出，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)衛(wèi)生資源的分布和利用有影響，但第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)只占了預(yù)約總門(mén)診量的23%。在高度自由執(zhí)業(yè)的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，絕大部分醫(yī)師仍然只在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)[13]。Harris等指出，醫(yī)師受雇于醫(yī)院后，受雇醫(yī)師的間接利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于直接成本[13]。假設(shè)從制度上滿足了醫(yī)師完全自由執(zhí)業(yè)的條件之后，我們開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比率又有多高呢？投入與產(chǎn)出，預(yù)期與現(xiàn)實(shí)，我們不能不思考。當(dāng)然，中美兩國(guó)的醫(yī)療體系、法律制度存在諸多的不同點(diǎn)，但醫(yī)師執(zhí)業(yè)的一些基本理想是共通的，因此，在大力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策時(shí)，有些問(wèn)題須慎之又慎。

總之，目前有關(guān)促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革路徑有待從更宏觀的視角進(jìn)行布局，否則，改革的成本有可能是昂貴的，而改革的實(shí)效可能是微不足道的。