黃輝　陳世兵　魏麗萍　朱菊清　李軒強　董啟帆

【摘要】 目的 討論雙側(cè)下肢同步同向訓練對腦卒中恢復期平衡功能的作用。方法 48例腦卒中恢復期且偏癱下肢Brunnstrom分級達Ⅲ期以上患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各24例。兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物進行治療， 按照實際病情選擇常規(guī)康復訓練， 觀察組患者在此基礎上給予神經(jīng)發(fā)育療法訓練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向訓練， 對照組患者給予神經(jīng)發(fā)育療法訓練。比較兩組患者治療前后功能性步行量表（FAC）、Berg平衡功能量表（BBS）評分及跌倒指數(shù)。結(jié)果 治療前， 兩組患者FAC評分、BBS評分、跌倒指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者FAC評分、BBS評分高于本組治療前， 跌倒指數(shù)低于本組治療前， 且觀察組患者FAC評分（4.27±0.25）分、BBS評分（46.24±3.41）分高于對照組的（3.40±0.75）、（40.79±4.26）分， 跌倒指數(shù)（78.21±10.02）分低于對照組的（88.67±10.47）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 雙下肢同步同向訓練能夠提高腦卒中恢復期患者的平衡功能， 可廣泛使用。

【關(guān)鍵詞】 雙下肢同步同向控制訓練;腦卒中;恢復期;平衡功能;跌倒指數(shù)

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of simultaneous training of bilateral lower limbs on the balance function in the recovery period of stroke. Methods? ?A total of 48 stroke patients in recovery period with Brunnstrom grade above stage Ⅲ in hemiplegic lower limbs were randomly divided into observation group and control group， with 24 cases in each group. Both groups received conventional medical treatment in neurology department and conventional rehabilitation training according to the actual condition. On this basis， patients in the observation group were given nerve development therapy training combined with simultaneous training of bilateral lower limbs， while patients in the control group were given nerve development therapy training. The Functional ambulation category scale （FAC）， Berg balance scale （BBS） score and fall index before and after treatment was compared between the two groups. Results? ?Before treatment， there was no statistically significant difference in FAC score， BBS score and fall index between the two groups （P>0.05）. After treatment， the FAC score and BBS score in the two groups was higher than those before treatment， and fall index was lower than those before treatment. The FAC score （4.27±0.25） points and BBS score （46.24±3.41） points in the observation group was higher than （3.40±0.75） and （40.79±4.26） points， and fall index （78.21±10.02） points was lower than （88.67±10.47） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Simultaneous training of both lower limbs can improve the balance function of stroke patients in recovery period， which can be widely used.

【Key words】 Simultaneous control training of both lower limbs; Stroke; Recovery period; Balance function; Fall index

隨著人民生活水平的提高， 疾病譜也發(fā)生了改變， 腦卒中是中老年人的常見病與多發(fā)病， 尤其中國的發(fā)病率高于世界平均水平。有研究表明， 約61.16%～70.00%的腦血管疾病患者會出現(xiàn)功能障礙或殘疾， 在臨床癥狀上可能會伴有半側(cè)肢體活動障礙、四肢麻木、視力下降、語言功能障礙等， 嚴重的情況下可能還會產(chǎn)生交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、眼球震顫、外眼肌麻痹等[1]。其中以偏癱步態(tài)、平衡功能障礙最為多見， 嚴重影響患者運動功能恢復， 延緩康復進程， 甚至導致患者摔倒而引起嚴重后果。在臨床工作中， 發(fā)現(xiàn)患者肌力恢復到一定水平仍然不能正常行走， 其主要原因是患者存在平衡功能障礙?；謴驼玖⑵胶夤δ苁腔謴凸δ苄孕凶叩谋貍錀l件。人體的平衡能力是維持日常活動的基本需求， 腦卒中后無法站立或站立失穩(wěn)， 將嚴重影響患者的日常生活和工作交往能力， 降低生活質(zhì)量， 妨礙患者重返工作崗位。目前國內(nèi)對腦卒中患者平衡功能障礙的訓練方法多種多樣， 如：針灸、運動再學習、本體感覺訓練、下肢康復訓練機器人及虛擬現(xiàn)實技術(shù)等， 在實際康復訓練的過程中， 許多康復治療師將注意力都放在了患肢一側(cè)的訓練中[2]， 進而忽略了健側(cè)患側(cè)之間相互協(xié)調(diào)的整體訓練， 現(xiàn)討論雙側(cè)下肢同步同向訓練在腦卒中患者平衡功能改善方面的臨床作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年7月本院診治48例腦卒中恢復期且偏癱下肢Brunnstrom分級達Ⅲ期以上患者作為研究對象， 其中男23例， 女25例;年齡42～73歲， 平均年齡（58.42±5.97）歲;腦梗死32例， 腦出血16例。將患者隨機分為觀察組和對照組， 各24例。觀察組中男11例， 女13例;年齡45～70歲， 平均年齡（59.73±5.05）歲;腦梗死17例， 腦出血7例。對照組中男12例， 女12例;年齡42～73歲， 平均年齡（57.11±5.05）歲;腦梗死15例， 腦出血9例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 所有患者及家屬知情并簽署同意書。納入標準：①所有患者經(jīng)CT或者磁共振成像（MRI）診斷明確有腦血管病。②經(jīng)康復治療后偏癱下肢功能Brunnstrom分級達Ⅲ期以上。③行走時需他人攙扶。排除標準：排除認知功能障礙不能配合運動訓練、嚴重心臟病、運動禁忌證患者。

1. 3 方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物進行治療， 康復治療師按照患者的實際病情選擇常規(guī)康復訓練， 包括物理治療、患側(cè)肢體神經(jīng)發(fā)育療法以及針灸療法， 每個項目進行40 min訓練， 連續(xù)治療10 d為1個療程， 共進行3個療程。

觀察組患者在此基礎上增加雙側(cè)下肢同步同向訓練。具體如下。前側(cè)肌群：患者取仰臥位， 治療師引導患者先同步屈曲雙髖、膝關(guān)節(jié)， 然后保持雙髖屈曲45～60°的狀態(tài)下伸直膝關(guān)節(jié)， 必要時治療師在患側(cè)肢體運動方向上施加適當助力使患者能完成動作。后側(cè)肌群：患者取俯臥位平躺， 然后雙側(cè)下肢同步伸髖、伸膝抬起雙腿（類似飛燕式動作）， 必要時治療師在患側(cè)肢體運動方向上施加適當助力使患者能完成動作。左側(cè)肌群：患者取右側(cè)臥位， 然后保持雙側(cè)下肢伸直， 保持狀態(tài)下同步抬起雙腿（左腿外展， 右腿內(nèi)收）， 必要時治療師在患側(cè)肢體運動方向上施加適當助力使患者能完成動作。右側(cè)肌群：與左側(cè)肌群訓練相仿。每天給予雙側(cè)下肢同步同向訓練20 min， 10 d為1個療程。連續(xù)康復訓練3個療程。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后FAC、BBS評分及跌倒指數(shù)。①FAC用于判定行走能力， 分為0～5分， 評分越高， 患者行走能力越高。②BBS用于判定患者平衡能力， 共14項， 每項0～4分， 總分56分， 評分越高， 患者平衡能力越好。③跌倒指數(shù)是一種利用Tetrax 交互式平衡系統(tǒng)（IBS）評估平衡功能的新方法， 該系統(tǒng)基于評估四塊不同的踏板上的姿勢擺動， 每個踏板上分別獨立的測量每個腳腳跟或者腳趾部分產(chǎn)生的壓力波動， 然后通過Tetrax 軟件分析體重分布模式、兩個腳跟和兩個腳趾部分成對輸出信息的六種組合關(guān)系（Tetrax 同步性）得出的結(jié)果， 評分越高， 跌倒風險越高。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前， 兩組患者FAC評分、BBS評分、跌倒指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者FAC評分、BBS評分高于本組治療前， 跌倒指數(shù)低于本組治療前， 且觀察組患者FAC評分、BBS評分高于對照組， 跌倒指數(shù)低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

近些年來， 我國腦卒中發(fā)病率正在逐年上升， 該疾病具有較高的致殘率和病死率， 存活的患者也會產(chǎn)生多種后遺癥， 引起各種功能障礙， 降低腦卒中患者的生存質(zhì)量， 同時給整個家庭增加各種負擔。從臨床研究上看， 過去很少有人重視腦卒中恢復期患者的肢體功能訓練， 這就導致患者的各項功能恢復不理想， 僅僅只注重對偏癱肢體的鍛煉[3]， 進而忽略了健側(cè)患側(cè)之間相互協(xié)調(diào)的整體訓練。而研究表明， 雖然左邊大腦控制右側(cè)肢體， 右邊大腦控制左邊肢體， 但它們不是獨立的， 而是相互聯(lián)系建立一種相互促進或抑制的關(guān)系。胼胝體就是左右大腦半球相互建立聯(lián)系的部分結(jié)構(gòu)， 胼胝體是聯(lián)絡左右大腦半球的纖維構(gòu)成的纖維束板， 胼胝體纖維進入兩側(cè)半球后散開， 投射到整個半球皮質(zhì)。其把兩大腦半球?qū)课宦?lián)系起來， 使大腦在功能上成為一個整體。對兩半球間的協(xié)調(diào)活動有重要作用。因此， 腦卒中導致的一側(cè)大腦半球腦神經(jīng)受損， 必然造成左右大腦半球的聯(lián)系缺失。左右大腦半球聯(lián)系缺失時會出現(xiàn)精神、心理、運動行為等方面的異常， 胼胝體出血患者臨床表現(xiàn)可有行走失穩(wěn)、走路歪斜等癥狀， 即平衡功能下降[4]。臨床中， 當患側(cè)肌力恢復時并不等同于雙側(cè)的聯(lián)系也對應恢復;如大多數(shù)患者俯臥位時患側(cè)可單獨伸髖， 而不能雙側(cè)同步伸髖， 此時必須給予一定的輔助才能完成雙側(cè)同步伸髖。在本研究中采用雙側(cè)下肢同步同向訓練方法， 使患側(cè)肢體的運動與健側(cè)相呼應， 增加訓練難度， 以恢復它們之間的聯(lián)系， 提高站立時雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)能力。

靜止性站立時， 雙側(cè)下肢對應肌群同步用力是維持穩(wěn)定性站立的基礎， 雙側(cè)下肢同向同步協(xié)調(diào)運動是區(qū)別于下肢聯(lián)合反應的分離運動。腦卒中患者下肢聯(lián)合反應表現(xiàn)為：健側(cè)屈曲對應患側(cè)伸展， 健側(cè)伸展對應患側(cè)屈曲， 健側(cè)外展對應患側(cè)外展， 健側(cè)內(nèi)收對應患側(cè)內(nèi)收[5]。這種異常反射活動影響患者站立平衡及行走步態(tài)。在本研究中采用雙側(cè)下肢同向同步訓練方法， 這種訓練方法使患者雙下肢運動抑制聯(lián)合反應模式， 以達到肢體活動不受聯(lián)合反應影響， 而出現(xiàn)分離式運動。

國外學者研究表面雙側(cè)運動更有利于提高活動功能， 雙側(cè)運動訓練應用在醫(yī)學上的研究在國內(nèi)比較少， 而且主要研究上肢雙側(cè)訓練對功能恢復的影響[6]。最早的研究在1996 年， Mudie 等提出雙側(cè)對稱訓練（BIT）。而經(jīng)顱磁刺激的研究表明， 雙側(cè)運動過程中雙側(cè)大腦皮質(zhì)內(nèi)抑制（ICI）減低。而在單側(cè)運動過程中， 同側(cè)大腦半球的抑制增加。McMombe Waller等[7]的研究證明這一點：在短期的雙側(cè)訓練后， 出現(xiàn)雙側(cè)半球ICI降低和皮質(zhì)內(nèi)易化（ICF）增加。

在本研究中， 治療前， 兩組患者FAC評分、BBS評分、跌倒指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者FAC評分、BBS評分高于本組治療前， 跌倒指數(shù)低于本組治療前， 且觀察組患者FAC評分（4.27±0.25）分、BBS評分（46.24±3.41）分高于對照組的（3.40±0.75）、（40.79±4.26）分， 跌倒指數(shù)（78.21±10.02）分低于對照組的（88.67±10.47）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 雙下肢同步同向訓練能夠提高腦卒中恢復期患者的平衡功能， 可廣泛使用。

參考文獻

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[2] 朱寧， 馬奇， 李小軍. 反饋式強化軀干和下肢訓練對腦卒中偏癱患者平衡和運動功能的影響. 中國康復醫(yī)學雜志， 2013， 28（1）：54-56.

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[4] 吳亞琨， 馮凱. 胼胝體出血9例臨床分析. 臨床醫(yī)學， 2019， 39（5）：32-34.

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[7] McCombe Waller S， Forrester L， Villagra F， et al. Intracortical inhibition and facilitation with unilateral dominant， unilateral nondominant and bilateral movement tasks in left- and right-handed adults. J Neurol Sci， 2008， 269（1-2）：96-104.

[收稿日期：2019-08-21]