易水晶，肖松舒，龍買連，曾向陽

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住陪)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。其目標(biāo)是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

一、目前婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

通過婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目的是學(xué)員能夠獨立完成婦產(chǎn)科常見疾病的診斷、治療、預(yù)防及隨訪，對婦產(chǎn)科少見或疑難病癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救與搶救具備初步認(rèn)識和經(jīng)驗，勝任婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的基本工作。

我院婦產(chǎn)科自2014年開始成為婦產(chǎn)科住陪基地，根據(jù)這幾年積累的經(jīng)驗，同時借鑒我院其他專業(yè)住陪基地和其他醫(yī)院婦產(chǎn)科住陪基地的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)目前婦產(chǎn)科專業(yè)住陪工作中存在以下普遍問題。

(一)帶教老師工作繁重，無法顧及住陪教學(xué)。

住陪基地認(rèn)定時，培訓(xùn)基地都是盡可能集中聚合在少數(shù)高水平的三級甲等醫(yī)院，目的是促進(jìn)同質(zhì)性，減少異質(zhì)化，并形成教學(xué)優(yōu)勢資源的互補。然而，在這些高水平的三甲醫(yī)院的醫(yī)師本身承擔(dān)巨大的臨床、教學(xué)、科研工作任務(wù)和壓力，本身超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致沒有過多的時間來優(yōu)質(zhì)的完成住陪帶教工作。尤其是還可能存在本身帶教意識不夠強(qiáng)的導(dǎo)師。僅僅把學(xué)員當(dāng)成實習(xí)同學(xué)完成病歷書寫，而忽略了對其臨床思維、臨床操作、科研等能力的培養(yǎng)，使得培訓(xùn)后的學(xué)員無法滿足崗位勝任力的要求。沒有意識到醫(yī)教并重，教是為了將來的醫(yī)，顧此失彼、一葉障目，實屬醫(yī)者之大忌，因為醫(yī)學(xué)需要傳承[1]。

(二)培訓(xùn)要求病例病種多、操作多。

婦產(chǎn)科學(xué)是與內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)并駕齊驅(qū)的學(xué)科，按照培訓(xùn)細(xì)則要求的病例病種多、操作多，提出的要求也高。學(xué)員在3年的培訓(xùn)期間，要去婦科病房、產(chǎn)科病房、婦產(chǎn)科門診、計劃生育、急診科、麻醉科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，掌握本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識技能。這對于帶教老師和學(xué)員本身都是相當(dāng)高的要求。

(三)培訓(xùn)要求保護(hù)患者隱私。

婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作和操作中，無論是病史詢問、體格檢查、專科檢查以及操作，都涉及女性患者較隱私的問題，如何在保護(hù)患者隱私和尊重患者意愿的條件下安排好住陪學(xué)員的教學(xué)和操作，來滿足住陪教學(xué)要求，也是困擾住陪帶教的問題。尤其是男生教學(xué)，更加是婦產(chǎn)科教學(xué)中的難點問題。

(四)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核任務(wù)繁多。

住陪考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，以過程考核為重點。過程考核是對住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的動態(tài)綜合評價，需要帶教老師和住陪主管嚴(yán)格監(jiān)管，定期的分析、反饋、評價和調(diào)整培養(yǎng)方式。過程中涉及小講課、教學(xué)查房、疑難病例討論等多個環(huán)節(jié)，都需要帶教老師結(jié)合本專業(yè)的特點、優(yōu)勢以及新進(jìn)展等情況精心準(zhǔn)備內(nèi)容和實施；讀書報告會等對學(xué)員科研能力，與人溝通交流能力的培養(yǎng)，需要前期付出較多的時間、精力去培訓(xùn)學(xué)員。

如何在短期的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間培養(yǎng)出高素質(zhì)、強(qiáng)能力、重基礎(chǔ)、思維活躍和團(tuán)隊協(xié)作能力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才，是住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中需要慎重考慮的問題。傳統(tǒng)的以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)方式已經(jīng)完全無法滿足這項高要求，必須順應(yīng)性的推行教學(xué)改革。

二、婦產(chǎn)科住陪教學(xué)中實施SPOC聯(lián)合PBL教學(xué)改革的必要性

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，鼓勵信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育融合，鼓勵教學(xué)改革，以期提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力。

小規(guī)模限制性在線課程(Small Private Online Course，SPOC)是在MOOC(Massive Open Online Courses，大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程)基礎(chǔ)進(jìn)行了創(chuàng)新性的改進(jìn)，既有MOOC課程開放性、共享性特點，不受時間、空間的限制，又能避免其投資成本高，完成率低等弊端，屬于“傳統(tǒng)課堂+在線教學(xué)”的混合式教學(xué)[2]。

SPOC可以通過網(wǎng)上網(wǎng)下混合式學(xué)習(xí)模式，給學(xué)生提供生動豐富的教學(xué)資源，將激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動性，并通過互動交流進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生解決問題、表達(dá)觀點等綜合能力。同時還可以實現(xiàn)發(fā)布課件、視頻，發(fā)布討論區(qū)和作業(yè)評價、在線測驗等工作。這種新的教學(xué)手段應(yīng)用于婦產(chǎn)科住陪工作中，應(yīng)當(dāng)極為合適，目前國內(nèi)婦產(chǎn)科住陪工作中暫沒有SPOC應(yīng)用的報道。

以問題為中心教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)是“以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體”的一種教學(xué)模式，主要培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性以及探索和創(chuàng)新意識，促使學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)和探究來解決問題，有利于臨床思維模式形成。目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)高等教育[3]，包括婦產(chǎn)科教學(xué)[4-6]，我院婦產(chǎn)科教研室在本科生教學(xué)中也成功的采用這種教學(xué)方式[7]。

住陪項目主管可以合理的利用SPOC的資源，聯(lián)合PBL的模式，妥善的安排婦產(chǎn)科住陪教學(xué)任務(wù)，這是一個很好的改革和機(jī)遇，優(yōu)點可能主要有以下幾個方面。

(一)方便學(xué)員不受時間、空間限制。

住陪工作首先是臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)員為了獲取更多的知識，需要花費較多的時間和精力在臨床工作，參與臨床查房、手術(shù)、值班等工作，這有別于畢業(yè)前教學(xué)階段，故無法長時間、按時、多場次的參加教學(xué)活動。SPOC的方式，可以更加靈活，利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，讓學(xué)員在休息之余，有針對性的進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

(二)提高學(xué)員臨床規(guī)范診療能力。

可以借助SPOC平臺或婦產(chǎn)科網(wǎng)app等手機(jī)軟件，及時的發(fā)布婦產(chǎn)科專業(yè)的相關(guān)知識指南和專家共識、課件、手術(shù)視頻等資料。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后再教育的階段，學(xué)員已經(jīng)不能僅僅滿足于教科書知識的學(xué)習(xí)，需要及時的學(xué)習(xí)相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新技術(shù)。SPOC平臺可以將相關(guān)的知識不斷的更新推出，使得學(xué)員可以隨時、隨地的學(xué)習(xí)。這也有利于解決男生婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的“尷尬”。

(三)提高學(xué)員“主動”學(xué)習(xí)能力。

教學(xué)查房或者小講課之前，住陪項目主管或者帶教老師可通過SPOC平臺將部分文獻(xiàn)、操作或手術(shù)視頻等資料在上課之前發(fā)布，要求學(xué)員提前預(yù)習(xí)，老師會在簡單提醒之后，抽查學(xué)員學(xué)習(xí)情況，并納入平時過程考核中。課后這些資料也方便學(xué)員們查閱和進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)，化“被動”為“主動”，實現(xiàn)課堂的翻轉(zhuǎn)，有利于以后的學(xué)習(xí)。

(四)有利于學(xué)員交流和臨床思維培養(yǎng)。

在線開放專供學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)交流的討論區(qū)，結(jié)合PBL提出的問題甚至典型病例或者疑難病例討論的形式，鼓勵學(xué)員之間以及同老師進(jìn)行討論和交流，這個過程中也是一種臨床思維的培養(yǎng)方式，可以讓學(xué)員以崗位勝任為導(dǎo)向，從臨床實踐出發(fā)，通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，整合婦產(chǎn)科和不同學(xué)科的相關(guān)知識，辯證的達(dá)到臨床思維的培養(yǎng)目的。

(五)有利于學(xué)員考核和評價。

SPOC過程更注重過程評價，從學(xué)員的課前學(xué)習(xí)、課堂討論、小組協(xié)作、測試等多個環(huán)節(jié)，進(jìn)行學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力、合作能力等多個維度的全方位評價，且評價有據(jù)可依，保證了評價的公正性、合理性和全面性。并可針對每個學(xué)員的特點，因材施教。

當(dāng)然，婦產(chǎn)科教學(xué)過程中要嘗試開展這種SPOC聯(lián)合PBL的新模式和新做法，也存在一定的難度和挑戰(zhàn)。除了學(xué)員要更加“主動”地參與這個教學(xué)過程，對于帶教老師也提出了更高的要求。住陪項目主管需要在負(fù)責(zé)人的支持下組織基地的所有帶教老師反復(fù)研討，充分認(rèn)識教學(xué)改革的必要性和重要性，吸引更多有熱心、信心、責(zé)任心的帶教老師參與教學(xué)改革。并針對婦產(chǎn)科住培要求和大綱仔細(xì)設(shè)計課程。設(shè)計采納哪些指南和共識的學(xué)習(xí)、哪些問題和病例的討論、哪些操作視頻和手術(shù)視頻(可以網(wǎng)絡(luò)下載或錄制)，過程中如何把控、監(jiān)測和反饋，同時也需要同相關(guān)信息網(wǎng)絡(luò)專業(yè)的人員合作，利用現(xiàn)成的網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)計好SPOC課程。既要達(dá)到教學(xué)的要求，又不能占用學(xué)員過多的時間，這樣才能提升教學(xué)質(zhì)量和品質(zhì)，以期培養(yǎng)出婦產(chǎn)科專業(yè)特色崗位勝任力的住院醫(yī)師。