王上 陳雨

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061）

溫病學(xué)是一門以研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和預(yù)防診治方法為主要內(nèi)容的學(xué)科，辨證理論和治法方藥不僅對溫病的防治具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐價(jià)值，并對臨床各科的辨證與治療具有指導(dǎo)意義［1］，如溫病理論對SARS防治中所起的重要作用。因此，歷來被認(rèn)為是培養(yǎng)中醫(yī)辨證論治思維能力的必修課。然而，傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)未能充分體現(xiàn)其學(xué)科雙重性的特點(diǎn)，而“方-證”案例教學(xué)法將方證講解與案例教學(xué)結(jié)合，便于學(xué)生掌握溫病證治的精髓，提高學(xué)習(xí)興趣，拓展臨床運(yùn)用。本文結(jié)合教學(xué)實(shí)踐中對“方-證”案例教學(xué)法運(yùn)用的體會，并附以教學(xué)案例以明晰，以就正于同道。

1 溫病的方證淵源與特點(diǎn)

方證首見《傷寒論》，原文為“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。書中所錄之方均為“證以方名，方由證立，方證一體”。溫病與傷寒之間，如源與流的關(guān)系，正如清代溫病四大家之一吳鞠通所言，其所著《溫病條辨》“雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷寒”?！稖夭l辨》是溫病方證體系的核心內(nèi)容，其“仿仲景《傷寒論》作法”，建立溫病方證的理論體系，把93首溫病方以方類證，分為31類，先論方的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，后論證的特征，再論臨床應(yīng)用。從而突出方證體系，以方為綱，以證為目的論述溫病的辨治。

《傷寒論》成文結(jié)構(gòu)層次清晰，有明顯的病、證、方證分類，其成書特點(diǎn)為以六經(jīng)辨證為綱，以方證為目，首創(chuàng)湯方辨證體系［2］。溫病方證是在仲景方證的基礎(chǔ)上繼承與創(chuàng)新而來，溫病方與《傷寒論》方密切相關(guān)。以《溫病條辨》為例，取用于仲景經(jīng)方運(yùn)用的思路，可以概括為五種方式：（1）“換湯不換藥”，直接移用經(jīng)方：雖病機(jī)不同，但方證相同，如白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、梔子豉湯；（2）“移花接木”，加減化裁經(jīng)方：如從附子粳米湯化裁出加減附子梗米湯，從苓桂術(shù)甘湯化裁出苓姜術(shù)桂湯；（3）因機(jī)變制經(jīng)方：如從炙甘草湯變制出加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，從桃核承氣湯變制出桃仁承氣湯，從調(diào)胃承氣湯變制出新加黃龍湯、增液湯，從烏梅丸變制出連梅湯、椒二梅湯；（4）改制經(jīng)方：如從麻黃附子細(xì)辛湯改制出下焦青蒿鱉甲湯，從小柴胡湯改制出中焦青蒿鱉甲湯；（5）“照葫蘆畫瓢”，仿制經(jīng)方。如從麻黃湯仿制出銀翹散，從桂枝湯仿制出桑菊飲［3］。

由此可見，《溫病條辨》的方證是在《傷寒論》經(jīng)方方證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與經(jīng)方推方證同屬于一個(gè)支脈，可謂一脈相承。

2 溫病方證案例教學(xué)特點(diǎn)及運(yùn)用

2.1 方是基礎(chǔ) 突出方證 溫病方是方證教學(xué)的基礎(chǔ)，其組成用量、組方理論、藥物配合規(guī)律以及煎服法都有其意義和特色，是方證教學(xué)的前提。如銀翹散方作為溫病上焦肺衛(wèi)證的代表方，為辛涼平劑，銀花、連翹與辛溫豆豉、荊芥的配合是辛涼組劑的核心，亦是衛(wèi)受熱郁證的關(guān)鍵，因此，在講解上除講透方之外，亦要重視與“證”的密切聯(lián)系，突出方證的關(guān)系。

2.2 方證一體 靈活貫通 方與證，亦是溫病辨證的核心。溫病雖以衛(wèi)氣營血及三焦辨證，但辨證求因，審因而論治，以治組方潛藥，因此方隨證而立，隨證而變，為變不離其中。因此，在教學(xué)中突出方證一體，以方證為中心，首先講解方的特點(diǎn)及用方指證，再針對每個(gè)方證的縱向發(fā)展以及方證之間的橫向深化關(guān)系，模糊病的邊界，貫穿溫病的應(yīng)用，不僅使學(xué)生從縱橫兩方面建立起各個(gè)方證的內(nèi)涵和外延，更能建立學(xué)生方證辨治的中醫(yī)思維，靈活運(yùn)用。如白虎湯方證，講解白虎湯辛寒清氣，泄熱保津，適用于陽明氣分熱熾證，方不離證，故雖溫病其病多樣，病機(jī)不同，如風(fēng)溫、暑溫等，但均表現(xiàn)為壯熱，口渴，苔黃，汗大出，脈洪大，均可用之，由此淡化學(xué)生對病的框定，而樹立方證一體觀，更助于臨床拓展運(yùn)用。

2.3 方證案例是關(guān)鍵 重在遷移 溫病學(xué)案例教學(xué)的教授重點(diǎn)應(yīng)體現(xiàn)在溫病學(xué)特色理論及治法于臨床應(yīng)用和指導(dǎo)意義上，而非在于方藥配伍的分析［4］，關(guān)鍵是突出方證的靈活運(yùn)用，重在鍛煉學(xué)生的辨治思維。溫病治療特色在臨床各科中多有應(yīng)用，尤其是內(nèi)科雜病，其用方的關(guān)鍵在于“有是證，用是方”，方證相應(yīng)。故在教學(xué)講授中理應(yīng)突出方證的概念，并把握運(yùn)用指征，引用案例，引導(dǎo)和幫助學(xué)生利用溫病方證思路來辨治案例，指導(dǎo)臨床。如營血分證多應(yīng)用于皮膚病中，“疹為太陰風(fēng)熱，斑為陽明熱毒”，血分證的代表方犀角地黃湯就多應(yīng)用于臨床大片色斑的治療中。

3 方證教學(xué)實(shí)例教授舉隅

犀角地黃湯方證案例：患者男，于2015年7月因銀屑病入院。主訴：銀屑病復(fù)發(fā)，全身多部位，大面積出現(xiàn)紅斑、鱗屑1月余?，F(xiàn)病史：患者有銀屑病病史14年。此次于7月份，全身多部位（頭皮、四肢、胸腹部）大面積紅斑，鮮紅色，上有白屑，并伴有瘙癢。發(fā)熱，尤以出斑部位覺得皮膚溫度較高，觸之灼手。大便可。平素喜食辛辣，嗜酒。舌紅絳苔黃厚，脈數(shù)。治則：涼血散血，兼以清熱解毒止癢。處方：犀角地黃湯加減。水牛角30 g，生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，苦參10 g，蛇床子10 g，地膚子15 g，白茅根10 g，茜草10 g，黃連10 g，炒山楂15 g，生甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。醫(yī)囑：清淡飲食，少飲酒。

在教學(xué)過程中，首先講述犀角地黃湯方證源流及溫病特色與運(yùn)用指征。犀角地黃湯方：其方出自孫思邈《備急千金要方》。《溫病條辨·下焦篇》風(fēng)溫溫?zé)嶂械?0條有言“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之?！辈⒔Y(jié)合葉天士“入血就恐怕耗血動血，直須涼血散血”，此方被公認(rèn)為溫病血分證的代表方。方中犀角（今用水牛角代替）涼血止血、清心解毒；生地黃甘苦寒，清熱涼血滋陰；白芍（溫病多用赤芍）清熱涼血祛瘀；丹皮清熱涼血，活血散瘀。犀角地黃湯證要點(diǎn)：舌深絳或絳黯，煩躁及出血見癥。犀角地黃湯方臨床運(yùn)用指征：臨床上多見熱毒郁結(jié)血分之證，因此病機(jī)由血熱絡(luò)脈瘀滯所治者，皆可用之。基于犀角地黃湯方證講解，結(jié)合所選案例引導(dǎo)學(xué)生分組討論，并以研討的方式交流和反饋，并對討論結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評和講解。在案例總結(jié)中突出：本案患者屬于血熱內(nèi)蘊(yùn)型，以皮損紅斑及舌絳、脈數(shù)為臨床證候特點(diǎn)，雖本病不屬于溫病，但符合溫病血分證的病機(jī)，為血熱熾盛，耗血動血。熱毒熾盛于血分，灼傷血絡(luò)，血溢皮下，則見頭皮、四肢、胸腹等部位出現(xiàn)成片鮮紅色紅斑，并伴有灼熱感；熱入血分，煎熬津液，致血燥肌膚失于濡養(yǎng)則脫屑，血燥生風(fēng)則皮膚瘙癢，舌絳、脈數(shù)均為熱毒深入血分之象，故治以涼血散血，清熱解毒為法。故方以血分證之代表方犀角地黃湯加減?？梢?，本案為以溫病方證指導(dǎo)臨床診治的成功案例。

通過方證案例教學(xué)法，不僅有利于學(xué)生直觀地把溫病方證的臨床運(yùn)用及橫向擴(kuò)展其在臨床各科的運(yùn)用證治，更能激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)產(chǎn)生強(qiáng)烈的興趣，說理透徹，調(diào)動學(xué)生積極性、創(chuàng)造性和互動性，寓教于樂。因此，充分發(fā)揮方證案例教學(xué)的作用，突出溫病方證、彰顯經(jīng)典特色可以作為溫病學(xué)今后教學(xué)改革的重點(diǎn)和方向。