畢波

人類的精神活動不僅受到其自身生物學規(guī)律的制約，也受到外界自然環(huán)境和社會環(huán)境的調(diào)控?，F(xiàn)階段人類探索大腦的方法和手段有限，因此許多精神醫(yī)學的問題等待我們?nèi)ヌ剿骱驼撟C[1]。鑒于精神疾病的復雜性，即：精神病患者思維癥狀的抽象性、情緒癥狀的多變性、以及行為的怪異與不合作性，同時精神疾病缺乏相應的客觀診斷指標，使得精神疾病的診斷和治療十分困難。精神醫(yī)學是一門既奧妙無窮又涉及面甚寬的學科，涉及很多如社會問題、文化問題、宗教問題、司法問題等相關問題，以上這些都決定了精神醫(yī)學的教學更加復雜而困難。

1 精神醫(yī)學教學現(xiàn)狀分析

目前國內(nèi)與國外的精神醫(yī)學教學工作均有不完善的方面，但國內(nèi)和國外醫(yī)學院校的精神醫(yī)學教學相比，國內(nèi)的教學工作更加有待提高。主要體現(xiàn)在精神醫(yī)學理論課程的教學學年、教學的課時、教學模式以及臨床實習的教學課時與教學模式等[2-3]。目前國內(nèi)精神醫(yī)學教學主要存在的問題是教學形式不靈活、單一，理論課堂教學多采用傳統(tǒng)講授法，是以教師為中心的“單向式”教學，以灌輸知識為主，主要以傳授已有知識為目的，十分注重學生對知識的識記，在一定程度上限制了學生的主觀能動性，對于培養(yǎng)學生獨立思考的能力不利。學生由于缺乏學習的熱情和主動性，因而學習效果不佳，實踐教學同樣缺少比較豐富的教學形式和學習體驗[4]。相比之下，德國的精神醫(yī)學教學模式相對完善，在課程安排上，神經(jīng)、精神作為神經(jīng)科學不可分割的部分，作為一個整體來安排教學與考核考試。課程內(nèi)容以對主要精神疾病的分別講解為主體，理論授課采用專題講座形式。在理論學習過程中也會引入臨床病例，通過現(xiàn)場提問方式進行互動，內(nèi)容不僅限于診斷治療，還涉及治療成本、風險與獲益、倫理學等，極大地拓展了學生的思路和創(chuàng)新能力[5]。

隨著神經(jīng)科學的發(fā)展及大量精神醫(yī)學新知識的涌現(xiàn)，新技術的開展；同時隨著社會進步，精神醫(yī)學的研究對象和服務對象明顯拓寬，服務質(zhì)量需求提高，所以，目前研究如何有效地提高精神醫(yī)學這門臨床醫(yī)學課程的教學質(zhì)量，讓更多的醫(yī)學生對精神疾病在以后的工作中能準確的識別、診斷和治療，是當前精神醫(yī)學教學工作值得探討的問題。為此，筆者將結(jié)合自己及所在科室近年來的教學經(jīng)驗及所在的醫(yī)學院校已有的教學改革相關模式，探討更加有效的精神醫(yī)學教學模式，從而更好地提高精神醫(yī)學教學質(zhì)量及醫(yī)學生的精神醫(yī)學理論及實踐的水平。

2 現(xiàn)行精神醫(yī)學教學過程

2.1 精神醫(yī)學課堂教學部分

目前國內(nèi)精神醫(yī)學理論授課部分安排在大學四年級，我校精神病學理論授課總共設22學時，課間實習4學時，生產(chǎn)實習80學時。教學內(nèi)容按照人民衛(wèi)生出版社的統(tǒng)編教材著重講解癥狀學，病史采集和精神檢查部分，對于疾病只講精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥、人格障礙等具有代表性的疾病，教學模式采用比較單一的理論講授。學生往往只見樹木不見森林，猶如盲人摸象，對疾病只是膚淺的了解，無法理解疾病的真正內(nèi)涵。

2.2 精神醫(yī)學見習教學部分

大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)科大學，精神醫(yī)學教學安排有見習部分，時間安排在理論授課基本結(jié)束時。15～20名學生為一個小組，帶教老師與患者、學生圍成一圈，由帶教老師詳細詢問患者病史，做精神檢查，等待患者離開后與學生進行深入討論。主要討論的內(nèi)容是患者的初次訪談和溝通技巧，如何向患者家屬及患者采集病史，如何選擇合適的輔助檢查和心理測量方法，考慮的可能診斷哪些，如何排除一些診斷和最后可能的診斷是什么及相應的治療原則、精神藥物的選擇，也可以討論如何開展心理治療。如果條件允許的話還可以讓學生參與門診教學、新入院患者訪談、床旁會談、上級醫(yī)生查房的工作中更進一步學習。

3 精神醫(yī)學教學模式改革措施

3.1 理論授課方面

建議理論授課效仿美國和德國的教學模式采用專題講座形式，當講座內(nèi)容涉及某個具體的疾病時，講者先引入一個病例，最好是患有某種精神疾病的名人或者是邀請模擬病人參與，現(xiàn)場進行問診與精神檢查，通過真實案例讓學生去認識、體會、總結(jié)精神疾病的癥狀表現(xiàn)，然后才進一步深入講解該疾病的發(fā)病機制、診斷原則及治療方案等內(nèi)容。也可以在進行理論課之前，建議學生觀看描述即將講述的精神疾病相關的電影，因為影像有著文字無法取代的獨特魅力，它能以更形象、更直觀的方式去訴說故事、展演行為，故而其內(nèi)在的教育價值也不容忽視[6]。建議學生觀看電影的同時思考以下內(nèi)容：（1）推測影片中哪位人物可能的精神疾病診斷是什么；（2）分析人物的病情表現(xiàn)及發(fā)生發(fā)展變化，發(fā)現(xiàn)各種臨床癥狀，并能對應癥狀學上的名詞；（3）分析該人物的人格結(jié)構(gòu)，家庭結(jié)構(gòu)、在家庭中的地位、與家庭成員的關系，了解人物所處的社會背景及病情與社會的關系；（4）找出影片中精神醫(yī)學或醫(yī)學心理學的各種治療方法。學生通過對影片中人物角色的體驗，親身經(jīng)歷及其病情發(fā)生發(fā)展及變化過程．感受患者內(nèi)心沖突的、孤獨的、矛盾的、掙扎的精神世界；對臨床癥狀有一個直觀、生動、具體而形象的認知。如果能通過體驗醫(yī)師參與對病情的分析與診治，學習疾病的診療思維，認識各種治療方法，觀察治療效果就更好了。以上的教學模式可以讓學生對精神疾病的臨床表現(xiàn)有具體、形象的感官認識，可以更加深刻地理解精神醫(yī)學中癥狀學的內(nèi)容[7]。

同時建議授課教師課前精心備課，在吃透教材的前提下，能夠有效地組織教學內(nèi)容，將可能涉及到的知識點貫穿起來講授，比如將神經(jīng)解剖學、神經(jīng)生物學、神經(jīng)藥理學、神經(jīng)影像學、神經(jīng)病學、內(nèi)科學、醫(yī)學心理學等相關知識融會貫通起來，通過真實案例或者影視作品中的刻畫人物讓學生理解精神疾病的臨床表現(xiàn)，再通過對以上相關知識的學習，徹底掌握精神疾病的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷治療和預后等內(nèi)容。這種教學模式可以在精神醫(yī)學課堂教學階段即開始有意識地引入更多實踐，淡化純理論講解，更多培養(yǎng)學生如何與患者溝通及患者家屬，如何做好診斷、治療疾病及康復疾病工作。近年來，我國部分八年制臨床醫(yī)學教育將神經(jīng)病學和精神病學這兩門課程進行整合教學，這樣有利于學生獲取全面的、綜合的理論知識，提高綜合素質(zhì)[8]。

筆者也建議將循證醫(yī)學教學模式引入到精神醫(yī)學的理論授課中來，循證醫(yī)學（evidence based medicine，EBM）的定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出診療措施[9]。臨床醫(yī)生根據(jù)自己的醫(yī)學知識、臨床技能和經(jīng)驗，在獲得了患者準確臨床信息依據(jù)的前提下，分析、查找患者的主要臨床問題，并應用最好的循證醫(yī)學證據(jù)做出診療決策?；颊咴诶斫庋C醫(yī)學的基本內(nèi)含后，能更加接受目前臨床方案的制定，醫(yī)患雙方的配合是取得最好臨床效果的保障。在精神醫(yī)學教學中引進循證醫(yī)學的思維，能夠使醫(yī)學生在掌握課本基礎醫(yī)學知識的同時，結(jié)合臨床實踐，積極檢索目前需解決的臨床問題相關的循證醫(yī)學研究結(jié)果，深刻理解精神醫(yī)學每個知識的重點和難點，知曉每個精神現(xiàn)象背后的原因和規(guī)律，進而充分理解精神疾病的發(fā)病機制及治療方案的原理，加深對理論知識的“自我化”轉(zhuǎn)變過程，做到活學活用所學的醫(yī)學知識。筆者認為精神醫(yī)學教學中應當注重三“結(jié)合”原則，即教學內(nèi)容結(jié)合社會生活實際結(jié)合；臨床思維的培養(yǎng)結(jié)合實踐能力的訓練結(jié)合；關注外顯的“精神癥狀”結(jié)合探索內(nèi)在的“神經(jīng)物質(zhì)”運動。建議優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，將理論課和見習課的比例調(diào)整至4∶1，以增加學生實際接觸患者的機會。除了精心編排精神醫(yī)學見習課程以外，還參考國內(nèi)外最新的精神醫(yī)學教科書，增加精神醫(yī)學最新研究內(nèi)容。同時建議增加精神醫(yī)學課程“選修性實習”的內(nèi)容，每年提供一定名額，供有興趣的臨床醫(yī)學生選修，改變了以往精神病學教學只有授課、少有見習、學生不愿意實習的局面。此外，在精神醫(yī)學教學中增加醫(yī)患溝通技巧的培訓，注重培養(yǎng)學生臨床思維、實踐能力，讓學生學會思索，善于領悟和分析總結(jié)，養(yǎng)成良好的臨床思維習慣[10]。

3.2 見習教學方面

在見習教學過程中，增加見習教學的課時數(shù)，如有個別學生對精神醫(yī)學專業(yè)感興趣，還可以利用每年的寒暑假期去申請該專業(yè)的進一步見習，一般為4～6周的時間。在這4～6周中，學生可以進入精神科病房，跟隨指導老師進行新入患者收治、陪同患者檢查、協(xié)助靜脈采血、靜脈注射、約束性保護患者等工作，同時參加晨間交班、上級醫(yī)生查房、個案報道與疑難患者的討論。通過這些培訓讓學生對精神科常見疾病的臨床診治、會談與溝通技巧有了初步認識。

4 結(jié)語

醫(yī)學教育的任務是為學生提供嚴格規(guī)范、高質(zhì)量的培訓，以使其掌握從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)所必需的知識和技能。聯(lián)合國全體醫(yī)學理事會議提出：醫(yī)學本科教育的宗旨應該是培養(yǎng)有醫(yī)學態(tài)度和學習能力的醫(yī)生，使他們勝任未來的職業(yè)生涯和具有終身自主學習的能力[11]。在教學中注重加強理論與實踐的結(jié)合，學科間的交叉滲透、臨床前期與后期課程的融會貫通，把被動學習變?yōu)槔斫夥治鰹橹鞯闹鲃訉W習。隨著醫(yī)學教育改革的深化，教學課程整合已逐步成為教育改革的熱點和關鍵點。尤其是精神病學教學，教學中著重于各個學科間的整合，理論聯(lián)系實際、提高會談技巧、溝通技巧、良好醫(yī)患關系建立及常見疾病的臨床處理等內(nèi)容[12]。而目前國內(nèi)精神醫(yī)學教學重于理論知識的傳播，輕實踐技能的訓練，用培養(yǎng)科學研究人才的方法培養(yǎng)未來的醫(yī)生，導致醫(yī)學生學了很多精神科知識，卻不知道怎么診治精神病患者。因此，強烈建議改革我國的精神醫(yī)學教育體系，明確各階段精神醫(yī)學的培養(yǎng)目標，為社會培養(yǎng)更多高層次的精神科醫(yī)師。