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      新生兒敗血癥并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎患兒的護(hù)理體會(huì)

      2019-02-09 05:27:38向美芹李瑋桐
      關(guān)鍵詞:壞死性敗血癥母乳

      郭 平,向美芹,李瑋桐

      (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU,山東 濟(jì)寧 272001)

      新生兒敗血癥是指新生兒期間病原體通過(guò)各種途徑侵入患兒的血液循環(huán),并且在患兒血液中生長(zhǎng)繁殖,同時(shí)產(chǎn)生毒素,引起全身性感染。新生兒敗血癥患兒可并發(fā)肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦膜炎、休克等多器官功能障礙,是新生兒死亡的主要原因。

      壞死性小腸結(jié)腸炎多發(fā)生于早產(chǎn)兒及患病新生兒。臨床以腹脹、便血等為主要癥狀,加之病情急、死亡率高等特點(diǎn),嚴(yán)重影響新生兒的健康。敗血癥為早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立因素。護(hù)理的好壞將對(duì)患兒的預(yù)后造成直接影響,選擇有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)治療效果的提高尤為關(guān)鍵。

      2018年11月,本人成功護(hù)理救治1例31周早產(chǎn)兒敗血癥合并壞死性小腸結(jié)腸炎患兒,除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外,還加行綜合護(hù)理:

      1 感染控制方面

      ①入室后立刻給予保護(hù)性隔離:床頭懸掛保護(hù)性隔離警示牌及無(wú)菌手術(shù)衣,接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,穿無(wú)菌手術(shù)衣,無(wú)菌手術(shù)衣每24小時(shí)更換。

      ②專(zhuān)物專(zhuān)用,如聽(tīng)診器、軟尺、體溫計(jì)、剪刀等,放置于患兒床頭桌內(nèi),床單位每日濕式擦拭2次,擦拭時(shí)用含氯500mg/L的84消毒液+高壓滅菌消毒的無(wú)菌棉布。

      ③患兒第7天出現(xiàn)脈搏增快、皮膚發(fā)花等感染表現(xiàn),立即協(xié)助醫(yī)師留取各種標(biāo)本,主要包括末梢血血常規(guī)、血培養(yǎng)、直腸拭子、咽拭子等。靜脈泵入美羅培南+萬(wàn)古霉素,嚴(yán)格按時(shí)間及醫(yī)囑泵速給藥,加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理,觀察有無(wú)真菌感染等不良反應(yīng)。

      ④出現(xiàn)感染后立即更換暖箱,并留取微生物標(biāo)本送檢,進(jìn)行積極查找造成感染的外源性原因。

      ⑤經(jīng)治療后感染控制,禁食2天后開(kāi)奶,母乳3ml/q3h,后喂養(yǎng)順利,但第18天患兒出現(xiàn)低體溫、腹脹、便血、腸鳴音減弱等感染合并壞死性小腸結(jié)腸炎的表現(xiàn),除抗感染治療外立即予以禁食胃腸減壓。應(yīng)用8號(hào)硅膠胃管常壓減壓,qod更換胃管,每4-6h與管床醫(yī)師共同查看患兒腹部體征、腸鳴音情況。

      ⑥患兒再次出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)后立即留取患兒母親乳汁進(jìn)行微生物培養(yǎng)及母乳成分分析,血培養(yǎng)及母乳微生物培養(yǎng)均為:苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌,母乳巨細(xì)胞病毒DNA:CMV-DNA 1100coPies/ml,考慮母源性感染。

      2 喂養(yǎng)管理

      ①患兒生后12小時(shí)開(kāi)奶,1ml/q3h,選擇捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng),捐贈(zèng)母乳予以巴氏水浴消毒。給患兒家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教,鼓勵(lì)并指導(dǎo)患兒母親送母乳。

      ②開(kāi)奶后加奶順利,但患兒胎齡較小,需予以先口服后鼻飼喂養(yǎng),鼻飼時(shí)采取重力滴注法喂養(yǎng),可減輕胃部脹氣。選擇經(jīng)鼻插入6號(hào)胃管,避免經(jīng)口置入胃管影響患兒鍛煉吸吮功能。鼻飼前后予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。

      ③患兒先后使用NCPAP及高流量空氧輔助呼吸加之早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不完善,喂養(yǎng)期間胃腸脹氣多,予以間斷胃腸減壓,進(jìn)奶前回抽胃管,進(jìn)奶后2小時(shí)開(kāi)放胃管排氣。確?;純好咳站写蟊闩懦?,必要時(shí)開(kāi)塞露灌腸。

      ④患兒進(jìn)奶量達(dá)到10ml以上后出現(xiàn)吐奶情況,多發(fā)生在進(jìn)奶后1.5-2小時(shí)后,考慮胃食管返流,加強(qiáng)體位管理,喂奶后豎抱拍嗝,喂奶后置患兒于右側(cè)臥位。將喂養(yǎng)間隔改為2小時(shí)一次。經(jīng)以上護(hù)理措施后患兒癥狀好轉(zhuǎn),于生后17天達(dá)全胃腸喂養(yǎng)。

      ⑤患兒因感染出現(xiàn)2次壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn),第二次出現(xiàn)后不排除母源性感染,給與氨基酸奶開(kāi)奶,逐漸過(guò)渡至早產(chǎn)兒奶,喂養(yǎng)期間密切觀察患兒腹部體征及奶液耐受情況。

      ⑥患兒NEC禁食7天后予以再次開(kāi)奶,并予以微生態(tài)制劑改善患兒腸道功能,部分研究表明蠟樣桿菌與新生兒敗血癥存在一定相關(guān)性,故予以倍頓(含活性菌株鼠李糖乳桿菌)口服。使用37°以下無(wú)菌注射用水進(jìn)行溶解,每次1/3包;益生菌屬活性微生物,故開(kāi)啟后放于4-6℃冰箱內(nèi)保存。

      3 輸液管理

      ①患兒入室時(shí)體重1170g,末梢血糖39mg/dl,要求糖速高,于入室后4小時(shí)配合醫(yī)師行臍靜脈置管術(shù),拍片提示導(dǎo)管尖端平第10肋,位于肝區(qū),予以外拔1cm,按外周靜脈使用。入室后20小時(shí)行PICC置入術(shù)。置管過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作,并預(yù)防性抗感染治療。

      ②置管處常規(guī)q12h外涂喜遼妥預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。每日應(yīng)用1u/ml肝素液脈沖式?jīng)_管,泵入營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖管。

      ③PICC未連續(xù)使用期間予以1u/ml肝素液正壓封管,頻次為q6h。

      ④PICC處敷貼及正壓接頭每7日更換,更換敷貼時(shí)雙人更換,嚴(yán)格無(wú)菌,使用供應(yīng)室高壓消毒滅菌的換藥包換藥。

      住院期間PICC使用順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,減少了輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的感染隱患。

      4 呼吸道管理

      ①患兒入室后自主呼吸規(guī)則,先后給予NCPAP-高流量空氧輔助通氣。予以抬高床頭20-30°,q6h給與呼吸治療,q6h予以甘油制霉菌素片涂口腔,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸,時(shí)刻保持鼻塞密閉,使PEEP維持在5-6cm H2O。

      經(jīng)過(guò)以上綜合護(hù)理,患兒生后49天出院,生命體征平穩(wěn),各項(xiàng)感染指標(biāo)均正常,奶量為30ml/q3h,出院時(shí)已完全由氨基酸奶過(guò)渡至母乳,體重2250g。

      護(hù)理心得:新生兒敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎均具有隱匿性,敗血癥一旦并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎,病情會(huì)急劇發(fā)展,危及患兒生命。護(hù)理此類(lèi)患兒時(shí)除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外,還應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行綜合性護(hù)理,主要包括:強(qiáng)化消毒隔離意識(shí),做好感染控制;嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用靜脈及口服藥物;合理喂養(yǎng);加強(qiáng)體位管理;為患兒及其家屬提供心理護(hù)理和支持系統(tǒng)。

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