韓青云，馬 遜

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目前血液透析是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方法之一，它利用內(nèi)瘺針進(jìn)行血管通道穿刺，建立體外血液循環(huán)，我國(guó)90%以上患者血管通路選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析[1]。由于血液透析必須建立體外循環(huán)，其血流量可達(dá)250--300mL每分鐘，一旦脫針事件發(fā)生，造成血液透析患者大量血液流失，致使患者發(fā)生低血容量性休克甚至死亡，因此采取有效預(yù)防的方法，消除內(nèi)瘺針滑脫的不良因素，可以保證透析患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2012年1月到2018年6月期間，在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的患者264例，其中男性患者153(57%)例，女性患者111（43%) 例，平均年齡52±10歲。95%患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，其中下肢穿刺為靜脈回路11人，上肢及同側(cè)肢體穿刺靜脈為回路者253人。內(nèi)瘺針選用16G或鈍針，固定膠帶選用透氣寬膠帶，穿刺點(diǎn)使用膠帶貼或者紗布覆蓋固定。內(nèi)瘺針固定方法即橋式固定法。透析頻率為每周2-3次，每次透析時(shí)間為3.5-4h。

1.2 方法

1.2.1 穿刺要點(diǎn)：評(píng)估內(nèi)瘺是否有震顫，用止血帶扎起來(lái)觀(guān)察內(nèi)瘺走向，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，采用繩梯法或者鈍針穿刺[2]，避免定點(diǎn)穿刺。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距離瘺口處5cm以上，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)的距離大于8-10cm，方便固定。

1.2.2 固定方法：本中心穿刺成功后，第一條膠帶固定內(nèi)瘺針雙翼，膠帶貼固定針眼處，動(dòng)脈針同法固定，兩根膠布同時(shí)固定動(dòng)靜脈針。連接管路后，血路管道用膠布交叉固定，預(yù)留部分長(zhǎng)度方便患者活動(dòng)。

2 結(jié) 果

264例血液透析患者進(jìn)行維持性血液透析期間，9例患者內(nèi)瘺針滑出，其中3例針滑出2/3，2例致皮下血腫，另有4例患者內(nèi)瘺針完全滑出，其中2例下肢靜脈回路針完全滑脫，2例同肢體靜脈針滑脫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，未發(fā)生嚴(yán)重失血事件。

3 討 論

3.1 9例患者脫針的原因分析

3.1.1 患者原因：

3.1.1 1 低血壓[3]大部分患者不能控制好攝水量導(dǎo)致透析過(guò)程脫水較多，循環(huán)血量減少發(fā)生低血壓，意識(shí)不清動(dòng)作過(guò)大，透析管路被牽拉，內(nèi)瘺針脫出。

3.1.1 2 患者皮膚瘙癢[4]長(zhǎng)期透析患者鈣磷比例失調(diào)以及PTH較高者，容易皮膚瘙癢，透析過(guò)程患者危機(jī)意識(shí)較差，抓穿刺處皮膚時(shí)動(dòng)作較大導(dǎo)致針滑脫或者皮下血腫。

3.1.1 3 患者知識(shí)缺乏 患者缺乏對(duì)疾病以及血液透析的正確認(rèn)識(shí)，年齡較大患者對(duì)護(hù)理人員宣教不能完全掌握，透析時(shí)發(fā)生不適情況不能及時(shí)呼叫。

3.1.2護(hù)理相關(guān)原因：

3.1.2.1 穿刺點(diǎn)固定不當(dāng) 對(duì)于下肢穿刺處未暴露穿刺部位和繃帶加強(qiáng)固定，患者在變換體位時(shí)，透析管路被牽引，造成脫針。

3.1.2.2 護(hù)士責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力缺乏 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未加強(qiáng)巡視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況和內(nèi)瘺穿刺處。護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力，早期發(fā)現(xiàn)針滑脫的傾向，提高防范意識(shí)，及時(shí)加強(qiáng)固定。未充分了解患者病情并做好個(gè)案護(hù)理。

3.1.2.3 治療環(huán)境 保持環(huán)境溫度適宜，避免患者出汗造成膠帶松脫。治療環(huán)境安靜，避免噪音較大不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼救或機(jī)器報(bào)警。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 發(fā)生內(nèi)瘺針滑脫時(shí)的處理方法：立即停止血泵并夾閉穿刺針，按壓內(nèi)瘺針滑脫部位，利用未脫針的通路回血，遵醫(yī)囑重建透析通路繼續(xù)透析或結(jié)束透析進(jìn)一步治療。安慰患者和家屬，使其消除緊張感并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，分析查找針滑脫的原因。

3.2.2 組織學(xué)習(xí)穿刺針滑脫的預(yù)防及應(yīng)急預(yù)案：一旦發(fā)現(xiàn)血液透析患者內(nèi)瘺針滑脫，快速準(zhǔn)確處理，將對(duì)患者的傷害降低到最低程度。

3.2.3 改進(jìn)固定方法：用橋式固定法并用紅藍(lán)繃帶固定內(nèi)瘺針。對(duì)于特殊患者固定，患者穿刺部位位于腳踝處，膠帶和繃帶同時(shí)固定并制動(dòng)，暴露穿刺部位，方便護(hù)理人員觀(guān)察巡視。對(duì)于頻繁更換體位的患者將血液管路固定在肢體上，使血液管路可以隨肢體活動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)程中牽拉血液管路及內(nèi)瘺針。對(duì)于煩躁及老年患者，可以恰當(dāng)?shù)氖褂眉s束帶固定。

3.2.4 提高護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心[5]。責(zé)任護(hù)士半小時(shí)巡視，觀(guān)察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)和內(nèi)瘺穿刺處，提高防范意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)有針滑脫的傾向，及時(shí)固定，加強(qiáng)患者健康教育；了解患者病情，做好個(gè)案護(hù)理，患者病情較重，可以給予家屬陪護(hù)，應(yīng)告知相關(guān)陪護(hù)和護(hù)理的重要性，同時(shí)加強(qiáng)其透析期間的巡護(hù)。

3.2.5 加強(qiáng)對(duì)患者和其家屬的健康教育[6]：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行關(guān)于血液透析相關(guān)知識(shí)的健康宣教，告知血液透析過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防措施。如何控制攝水量，避免透析過(guò)程中低血壓脫針。血液透析過(guò)程中盡量減少體位變化，如果需要更換體位可以請(qǐng)護(hù)士協(xié)助。透析過(guò)程中蓋床單及揭開(kāi)床單時(shí)，幅度要慢輕，避免拖拉透析管路，造成內(nèi)瘺針滑脫。

3.2.6 加強(qiáng)與患者溝通：責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解患者病情，做好護(hù)理預(yù)案，加強(qiáng)血液透析過(guò)程中巡視，密切觀(guān)察。及時(shí)與患者的交流溝通，一旦發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題，及時(shí)給予幫助并和家屬溝通，防止拔針等意外情況發(fā)生，保證透析患者治療安全性。

總之，血液透析患者治療時(shí)間長(zhǎng)、穿刺頻率高。要避免脫針現(xiàn)象的發(fā)生，需要護(hù)理人員認(rèn)真的操作，細(xì)心的觀(guān)察，提高穿刺技術(shù)，善于溝通，對(duì)患者心理及其病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，醫(yī)護(hù)共同努力，減少患者透析治療過(guò)程中針滑脫現(xiàn)象，保證患者順利完成血液透析。