李 枚，朱瓊麗，丘麗君

（梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514021）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，其中低位直腸癌占較大比例[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌控項(xiàng)目的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),直腸癌已成為我國(guó)第5大致死性腫瘤。直腸癌高致死的主要原因是腫瘤耐藥和腫瘤轉(zhuǎn)移,研究發(fā)現(xiàn)早期直腸癌經(jīng)充分治療后5年生存率達(dá)80%～90%，而當(dāng)直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移后,患者的5年生存率不足10%[2]。

1 病例介紹

患者，男，57歲，因肛門(mén)腫物間有流黃白色膿性液，肛門(mén)腫塊輕度疼痛、間有加重，口服“塞來(lái)昔布膠囊”止痛效果欠佳入住我科。2015-5-17在外院診斷：直腸中分化腺癌。2015-10-12行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)+回腸預(yù)防造口術(shù)，術(shù)后行8程“奧沙利伯+卡培他濱”化療。一年余前發(fā)現(xiàn)肛門(mén)腫塊，伴疼痛不適，于外院行局部姑息切除手術(shù)，后腫物再長(zhǎng)大，伴局部壞死。2018-5-5我院盆腔MRI:考慮直腸癌復(fù)發(fā)并周圍廣泛侵犯改變。為局部控制腫瘤，改善癥狀，于2018-5-10、2018-6-10兩次行經(jīng)皮盆腔動(dòng)脈造影+選擇性栓塞+置管術(shù)，術(shù)后經(jīng)留置泵入化療藥物，肛門(mén)部腫物較前縮小。入科后查會(huì)陰部菜花樣腫物，數(shù)字疼痛評(píng)分3分，大小約20×10 cm，間有少量黃白色膿液分泌物流出、臭味，予1%聚維酮碘溶液清洗每天1-2次，行健康宣教，囑臥床休息、護(hù)理墊收集滲液、用被單罩住床欄保護(hù)會(huì)陰部環(huán)境。2018-7-1，會(huì)陰部腫物分泌物培養(yǎng)結(jié)果：“斯氏普羅威登斯菌”。2018-7-2予伊立替康280 mg+CF0.4g+5F-U500 mg/iA+5-FU3750 mg持續(xù)化療泵入。2018-7-4，患者訴會(huì)陰部腫物出血、疼痛間有加重，癢痛感，臭味加重。查會(huì)陰部腫物見(jiàn)大量乳白色蛆蟲(chóng)活動(dòng)、腫物表面間有血性分泌物流出、臭味。

2 評(píng) 估

2.1 全身評(píng)估

患者高中文化、公務(wù)員。身高172 cm，體重53.5Kg，BMI18.1，貧血貌、胃納稍差、偶有惡心嘔吐，對(duì)預(yù)后極為焦慮、自尊心強(qiáng)，害怕蛆蟲(chóng)和臭味帶給人影響，心理包袱重。左下腹見(jiàn)一造口，有黃色爛便排出。白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.1×109/L，中性粒細(xì)胞86.1%，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白76g/L，血小板379×109/L，白蛋白28.2 g/L。

2.2 局部評(píng)估

會(huì)陰部菜花樣腫物，大小約20×10 cm，腫物12.點(diǎn)潛行4～5 cm.、5點(diǎn)方向潛行2 cm。滲液血性，量大，臭味。癢痛感，數(shù)字疼痛評(píng)分2分。12點(diǎn)、5點(diǎn)潛行處見(jiàn)大量乳白色蛆蟲(chóng)活動(dòng)。

3 護(hù)理目標(biāo)

3.1 清除蛆蟲(chóng)，控制感染

3.2 減輕臭味

4 處理過(guò)程

4.1 局部處理

沖洗+保守銳性清創(chuàng)。沖洗：2018-7-4早晚予注射器連接頭皮針（去掉針頭）抽取雙氧水沖洗傷口去除異味，沖洗后未見(jiàn)腫物明顯出血；再以1%聚維酮碘溶液沖洗傷口。保守銳性清創(chuàng)：用無(wú)齒鑷輕柔夾出12點(diǎn)、5點(diǎn)方向潛行處褐色腐肉及乳白色蛆蟲(chóng)8條（蛆蟲(chóng)乳白色，有頭有尾，尾部些許黑色，有絨毛）。重新用1%聚維酮碘溶液消毒后予紗布覆蓋保護(hù)腫物，臀下墊護(hù)理墊收集滲液，建議醫(yī)生止血對(duì)癥治療。2018-7-5晨會(huì)陰部腫物又見(jiàn)大量活動(dòng)乳白色蛆蟲(chóng)，繼續(xù)予同前方法處理，取出乳白色蛆蟲(chóng)19條，個(gè)頭稍增大。血性分泌物增多，護(hù)理墊2～3小時(shí)需更換一次。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3]后，建議醫(yī)生抗炎+驅(qū)蟲(chóng)+止血對(duì)癥治療。2018-7-6至2018-7-7蛆蟲(chóng)逐漸爬出體表，共取出26條乳白色蛆蟲(chóng)。2018-7-8未再發(fā)現(xiàn)乳白色蛆蟲(chóng)，腫物無(wú)出血，臭味明顯減輕。2018-7-9患者出院。2018-7-9患者會(huì)陰部腫物無(wú)蛆蟲(chóng)活動(dòng)、無(wú)出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×109 L，中性粒細(xì)胞74.3%，紅細(xì)胞2.7×109，血紅蛋白82 g/L，血小板374×109/L，考慮化療后骨瞌抑制,予做好相關(guān)宣教后辦理出院。

4.2 整體處理

患者腫物感染、大量蛆蟲(chóng)、出血、營(yíng)養(yǎng)不良，予全身控制感染，驅(qū)蟲(chóng)，止血，靜脈滴注白蛋白、輸血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，口服止痛藥物控制疼痛，有效的保護(hù)了腫物，避免了腫物大出血及敗血癥的危險(xiǎn)。

5 健康指導(dǎo)

5.1 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者多食富含蛋白質(zhì)豐富的食物，如魚(yú)類、蛋類，牛肉、豆制品等；避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。

5.2 安全告知

告知家屬留陪護(hù)，指導(dǎo)患者臥床休息，以免摩擦腫物造成更大的出血。

5.3 心理指導(dǎo)

告知患者及家屬蛆蟲(chóng)產(chǎn)生的可能原因：一，可能是化療栓塞夠腫物壞死；二，可能是腫物保護(hù)不當(dāng)，暴露空氣后蠅蟲(chóng)產(chǎn)卵所致。告知患者及家屬腫物壞死組織清除后注意個(gè)人衛(wèi)生及自我保護(hù)，安慰患者，以目前取得的成功讓其恢復(fù)生存的信心，減輕焦慮、積極配合治療。

5.4 骨抑制指導(dǎo)

注意保持皮膚、口腔清,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,保持室內(nèi)空氣流通、清新開(kāi)窗通風(fēng)每天3～4次每次30 min室溫以人體感覺(jué)舒適為宜；避免到人多密集的公共場(chǎng)所；預(yù)防感冒注意休息、適量活動(dòng)避免與患呼吸道疾病的人接觸。

6 結(jié) 果

驅(qū)趕、取出蛆蟲(chóng)，目的在于有菌性蛆蟲(chóng)不斷的繁殖、啃食，可能導(dǎo)致患者大出血及敗血癥的發(fā)生。蛆蟲(chóng)全部取出后腫物出血停止，感染癥狀得到控制，患者焦慮癥狀減輕，滿意度增加，得到患者及家屬的好評(píng)。