部分指深屈肌腱轉位修復軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點損傷

王小磊，金卓，王翠紅，趙亮，趙民，李大村

（北京市順義區(qū)醫(yī)院骨三科，北京101300）

伸肌腱止點損傷在手指損傷中很常見，如籃球戳傷、摔倒后戳傷等。損傷后因手指肌生物力學平衡失調(diào)，如不及時治療，由最初的末節(jié)屈指畸形發(fā)展為不同程度的后鵝頸畸形[1]，導致手指活動受限。目前因微型錨釘?shù)膽檬故中g方法簡便，但費用昂貴及效果各異。Ahmad 及吳興等[2，3]報道了應用指淺屈肌腱部分腱束修復因伸肌腱中央束損傷導致的手指畸形，術后治療效果可靠；謝浩等[4]報道了掌長肌腱移植修復Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂，取得滿意效果。受上述手術方法的啟發(fā)，我們利用部分指深屈肌腱轉位修復軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點的方法治療錘狀指，并與錨釘內(nèi)固定方法進行比較，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：⑴術前X 線片未見末節(jié)指骨撕脫骨折塊；⑵遠指間關節(jié)被動伸指0°，屈指50°；⑶近指間關節(jié)無屈曲畸形；⑷手指閉合性損傷；⑸年齡18～50 歲。

本組40例，男35例，女5例；年齡18～50 歲，平均32.8 歲。示指13例，中指22例，環(huán)指5例。損傷至手術時間：2～48 h，平均10 h。所有患者，就診后入院完善檢查，排查手術禁忌證后Ⅰ期手術。將2017年1月-6月入院的前20 名患者作為對照組，2017年7月-12月入院的前20 名患者作為觀察組。

1.2 手術方法

對照組（錨釘修復法）：手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，上肢氣壓止血帶，遠指間關節(jié)背側“Z”形切口，顯露末節(jié)指骨基底部及指伸肌腱遠近斷端，將指伸肌腱斷端向近端游離1.0 cm 待用，予一枚1.0 mm 克氏針將遠指間關節(jié)固定于背伸位，于末節(jié)指骨基底部背側剝離軟組織后顯露骨面，選用一枚1.3 mm AO 公司錨釘配套開孔器鉆孔，打入錨釘，重建指伸肌腱止點，4/0 肌腱縫合線“8”字法加強肌腱斷端。絲線間斷縫合皮膚切口，術后常規(guī)換藥，14 d拆線，常規(guī)支具固定患手于伸指位4 周，術后3 d 康復師指導下間斷去除支具進行主、被動功能康復訓練，防止肌腱粘連，1.5個月拔除克氏針開始遠指間關節(jié)功能康復訓練，康復訓練至術后12 周后應用ELINK 測量遠指間關節(jié)屈伸角度、近指間關節(jié)屈伸角度及掌指關節(jié)屈伸角度。

觀察組（部分指深屈肌腱轉位修復軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點法）：手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，上肢氣壓止血帶，于患指近指間關節(jié)及遠指間關節(jié)掌側做“Z”形切口，近端切口顯露至A3 腱鞘，遠端切口顯露至A5 腱鞘，并取一枚10 mL 注射器7 號針頭自A5 腱鞘向A3 腱鞘插入待用，于A3 腱鞘近端切開指屈肌腱腱鞘，以辨別指屈淺肌腱及指屈深肌腱，將指屈深肌腱橈側或尺側1.0mm 縱向劈開，用3/0肌腱縫合線“8”字縫合，將1 根5/0 肌腱縫合線對折，2 枚對折端自注射針頭近端插入，于針頭遠端穿出，將對折端保留于A3 腱鞘斷裂處，將對折的5/0肌腱縫合線近端套入屈指深肌腱劈開處，拉拽5/0肌腱縫合線遠端部分，方向為自近端向遠端，使縫合線劈開指屈深肌腱遠端至屈伸深肌腱止點，保護止點連續(xù)性，再將劈開的指屈深肌腱自遠端A5 腱鞘挑出，將指屈深肌腱取好后待用。遠指間關節(jié)背側“S”形切開，顯露伸指肌腱斷端及末節(jié)指骨基底部，將指伸肌腱斷端向近端游離1.0 cm 后待用。用直徑1.5 mm 鉆頭于末節(jié)指骨基底部由掌側向背側打一斜行隧道（與末節(jié)指骨基底部垂直線呈30°角），進針點為指深屈肌腱Ⅰ區(qū)的止點，出針點為伸肌腱Ⅰ區(qū)的止點。將縫合指深屈肌腱的肌腱縫合線尾部由掌側向背側從隧道中穿出，拉動肌腱縫合線將切取的指深屈肌腱從隧道中由掌側牽至背側末節(jié)指骨基底部，并將指深屈肌腱近端與指伸肌腱斷端應用4/0 肌腱縫合線“8”字法縫合?；贾感迯秃筇幱诠δ芪?，術中被動屈伸手指，調(diào)節(jié)張力適當。術后常規(guī)換藥，14 d 拆線，應用支具固定患手于伸指位4 周，術后3 d 康復師指導下間斷去除支具進行主、被動功能康復訓練，防止肌腱粘連，訓練至術后12 周后應用ELINK 測量遠指間關節(jié)屈伸角度、近指間關節(jié)屈伸角度及掌指關節(jié)屈伸角度。

2 結果

術后所有患者均獲得隨訪，時間1～12個月，平均7個月，手術切口Ⅰ期愈合，無傷口感染，患者未出現(xiàn)甲床損傷導致的甲板畸形，無肌腱再次斷裂，均無二次手術松解肌腱。采用美國手外科學會（ASSH）TAM 分級系統(tǒng)評分，對照組：優(yōu)5例，良8例，可5例，差2例。觀察組：優(yōu)10例，良9例，可1例，差0例。觀察組術后效果優(yōu)于對照組。

3 討論

遠指間關節(jié)掌側有指屈肌腱、厚實的掌板，而背側僅有薄弱的伸肌腱及關節(jié)囊，所以遠指間關節(jié)有強大的屈曲趨勢和頑強的抗拒關節(jié)過伸力，因此伸指力的輕微下降即可出現(xiàn)錘狀指畸形[5]；而伸肌腱斷端的愈合可使肌腱長度增加，僅幾毫米[6]的延長即可造成負荷力矩延長，力學效益減少，所以無論保守或手術治療錘狀指均應以恢復損傷肌腱的連續(xù)性、保證伸肌腱恢復原有長度、恢復屈伸肌力的平衡為目的[7]。應用“紐扣”將伸肌腱作拉出式縫合，有導致皮膚壞死或感染等并發(fā)癥的風險。近些年隨著微型錨釘?shù)膽?，錨釘脫落或穿出骨皮質的報道增多，且手術費用高[8]，手術效果各異。

伸肌腱的解剖特點為無腱鞘包裹，與骨面及皮膚之間關系緊密，術后形成三級瘢痕造成肌腱的粘連，影響肌腱的滑動，造成手指活動受限。預防肌腱粘連的有效方法為術后早期的功能鍛煉[9]。肌腱早期活動的前提為肌腱吻合處應有足夠的抗張強度，因此肌腱訓練往往要等到肌腱愈合后才能開始，這個時間為術后4 周，而且肌腱止點重建術需要延長至術后6 周才能開始，制動時間的延長，必將增加肌腱的粘連。再有伸肌腱斷裂后近端回縮與周圍組織粘連，斷裂近端的肌腱滑動度降低，肌腱相對縮短，將縮短的肌腱直接拉回至原來的止點只能過度背伸遠指間關節(jié)，且術后長時間的固定，導致伸指肌力增大，屈指肌力減少，術后末節(jié)手指很難屈指活動，而且肌力的不平衡，手指畸形再次出現(xiàn)。

我們應用部分指深屈肌腱轉位修復軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點損傷，將伸肌腱止點的斷裂及伸肌腱回縮后相對變短的問題轉變?yōu)閱渭兩旒‰鞌嗔?，恢復肌腱之間合理的力量傳遞比例，保持指伸肌腱的力學平衡[10-12]。此手術方法的優(yōu)勢：⑴切取部分指深屈肌腱，不影響屈指功能；⑵只有一處肌腱縫合口，較肌腱移植減少了粘連的部位數(shù)量；⑶轉位肌腱有足夠的長度，可以根據(jù)伸肌腱相對縮短的長度來靈活切取，很好地解決了伸肌腱相對缺損問題；⑷利用指屈肌腱的止點重建了指伸肌腱的止點，止點牢固；⑸與錨釘法相比，費用低；⑹術后早期活動，降低了肌腱粘連的機會。手術操作過程中需要注意以下幾點：⑴注意保護雙側指動脈及指神經(jīng)；⑵注意保護A2 和A4 腱鞘的完整性，避免術后出現(xiàn)手指弓懸；⑶切取指深屈肌腱時手法要輕柔，避免肌腱斷裂；⑷在末節(jié)指骨基底部建立骨隧道時，避免傷及甲根引起甲板畸形，避免損傷遠指間關節(jié)。此手術方法的不足在于需要在手指掌側切開，增加了一定的損傷。