張占國,張 倩
(1.大同市第五人民醫(yī)院口腔科,山西大同 037009;2.山西大同大學第一附屬醫(yī)院,山西大同037009;3.山西醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,山西太原046000)
髁突中低位骨折是口腔科常見的病癥,病因通常由、斗毆、車禍、高處墜落摔傷而造成,約占下頜骨折的15.28% ~23.3%[1]。癥狀通常為局部腫痛、咬合紊亂、功能障礙,臨床表現(xiàn)也較復(fù)雜,如處理不當會發(fā)生咬合紊亂、面部畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強直等后遺癥[2]。本文所報導(dǎo)的18例成人下頜骨髁突中低位骨折,經(jīng)頜后入路切口手術(shù),效果達到了預(yù)期的目的。
大同市第五人民醫(yī)院2015年1月-2017年8月收治的18 例中低位髁突骨折患者,采用頜后入路手術(shù)醫(yī)治。18例患者共(21側(cè)),男性(16側(cè)),女性(5 側(cè))。年齡18 ~ 56 歲。按Amaydengd[3]分類:①低位骨折12例(13側(cè)),其中單側(cè)骨折11例,雙側(cè)骨折1 例,合并下頜骨折2 例;②中位骨折4 例(5側(cè)),其中單側(cè)骨折3例,雙側(cè)骨折1例。
采用頜后入路。其主要的優(yōu)點是從皮膚切口到下頜骨的距離近,在耳垂下0.5 cm 處,向下延長3 ~3.5 cm,切開皮膚皮下組織、頸闊肌、切斷翼咬肌聯(lián)合韌帶,顯露腮腺,在腮腺組織內(nèi),分離面神經(jīng)的下頰支和面神經(jīng)的下頜緣支,并在下頰支與下頜緣支的三角形區(qū)間內(nèi)顯露下頜支外側(cè)骨面。這2支神經(jīng)之間的間隙最寬,并與皮膚切口相對應(yīng)。暴露骨折斷端,并將斷端復(fù)位。
在完成復(fù)位的骨折后,利用小型鈦板內(nèi)固定,以確保骨折斷端固定牢固,小型鈦板的選用以患者的情況而定。固定鈦板時,沿骨折斷面后外側(cè)與前內(nèi)側(cè)各固定一塊,盡量使鈦板位于升支后緣及髁突頸部的前緣韌帶上,長螺釘固定。分層縫合傷口,內(nèi)置引流條,術(shù)后48h拔除,術(shù)后給予患者抗生素治療,預(yù)防感染。
整個治療過程術(shù)區(qū)骨折斷面視野明顯,頜內(nèi)動脈無需解剖。因面神經(jīng)的下頰支與下頜緣支之間的距離寬,面神經(jīng)損傷的幾率極低。18例患者經(jīng)過35月的隨訪觀察,最短隨訪8月,所有病例骨折部位全部愈合,面型對稱,開口度達到3 ~4.1 cm,張口型均正常,13例咬合關(guān)系完全滿意。1例咬合關(guān)系稍差,經(jīng)過調(diào)牙合后基本正常。2 例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響不適,通過治療好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后出現(xiàn)髁突區(qū)感染,經(jīng)過切開引流,抗炎治療完全好轉(zhuǎn)。1 例出現(xiàn)面神經(jīng)異常,術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,1月后完全恢復(fù)。
①恢復(fù)正常的張口度(4 cm以上);②恢復(fù)骨折前的咬合關(guān)系;③關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛或疼痛不嚴重;④兒童髁突骨折治療后還應(yīng)具有正常的顳下頜關(guān)節(jié)功能和髁突的正常生長發(fā)育;⑤術(shù)后并發(fā)癥少(沒有面神經(jīng)損傷、瘢痕隱蔽、不影響美觀)。我們治療的患者基本達到了以上的治療標準。
我們對髁突骨折采用頜后入路切口手術(shù)操作,最大限度地減少了術(shù)后后遺癥,達到了有效的治療標準。頜后入路雖進入腮腺實質(zhì),但可牽拉手術(shù)視野獲得良好的顯露和操作區(qū)間、順利完成固定手術(shù)。對于少數(shù)長面型、升支距離高以及中位髁突的骨折患者,手術(shù)操作比較困難,經(jīng)過適當向上延長切口、分離部分腮腺下級腺體,擴大手術(shù)視野及操作區(qū)間,仍可順利完成手術(shù)操作。中低位髁狀突常采用切口復(fù)位和堅固內(nèi)固定術(shù),手術(shù)入路通常還有耳前切口和頜下切口入路,耳前切口入路適用于高位髁突骨折,可探查關(guān)節(jié)盤的移位情況及下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系,但易損傷面神經(jīng)和局部血管。對于中低位髁突骨折采用耳前入路,位置太高,單一切口不能完成手術(shù)操作。頜下入路切口位置太低,切口瘢痕傷口面積大,因此耳前切口和頜下切口入路均有面神經(jīng)分支損傷的缺點[4],理想的手術(shù)切口入路應(yīng)滿足顯露充分、骨折對位理想、面神經(jīng)損傷率低、面部瘢痕小、恢復(fù)正常的咬合關(guān)系、開口度正常等諸多要求、而對于中低位髁突骨折選擇頜后入路切口復(fù)位克服了耳前切口和頜下切口的諸多缺點,是行之有效的操作方法。
3.3.1 對關(guān)節(jié)盤移位的處理
術(shù)中對關(guān)節(jié)盤復(fù)位十分重要,應(yīng)有研究顯示,90%以上的關(guān)節(jié)盤隨髁突骨折而移位[5]。術(shù)中剝離部分翼外肌下頭,將髁突斷端進行解剖復(fù)位,使翼外肌與髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶組成有機整體,達到恢復(fù)常態(tài)的效果。
3.3.2 接骨板的處理
為防止骨折再次移位,所以接骨板的處理要維持骨折塊的穩(wěn)定性,單塊鈦板固定應(yīng)按張力帶進行,放下頜髁頸后外側(cè)緣。髁突低位骨折因翼外肌力點距骨折線支點遠,力距大,宜選用兩塊鈦板固定,確立堅固穩(wěn)定,恢復(fù)正常。
總之,頜后入路手術(shù)治療中低位髁狀突骨折,可獲得理想的術(shù)野,操作可行,節(jié)省時間,能夠很好的保護面神經(jīng)分支,術(shù)后瘢痕小,能夠恢復(fù)良好的咬合關(guān)系,是可行的手術(shù)方法。