韓曉旭，王月佳，李瑩瑩

（中日友好醫(yī)院保健一部，北京 100029）

1 臨床資料

2017年7月-12月期間，我院共發(fā)生高齡臥床患者的膀胱造瘺管脫出2起，均為男性，年齡分別87歲和91歲，為膀胱癌術(shù)后留置造瘺管合并肺部感染的患者和偏癱長(zhǎng)期臥床的前列腺增生患者?；颊呔谝归g自行將導(dǎo)尿管拉拽出來。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，重置膀胱造瘺導(dǎo)尿管。患者未發(fā)生拔管相關(guān)性損傷和泌尿感染，未引起醫(yī)療糾紛。

2 脫管臨床原因分析

（1）患者因疾病，營(yíng)養(yǎng)不足等因素造成造瘺管固定效果不佳。（2）不規(guī)范的膀胱沖洗導(dǎo)致水囊變形影響管路的固定。（3）造瘺管無明顯刻度無法準(zhǔn)確觀察和測(cè)量留置長(zhǎng)度。(4)患者本身，家屬和陪護(hù)人員依從性差。（5）護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，管路交接和護(hù)理不到位。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 全面評(píng)估,確定高危患者做好警示工作

對(duì)新入院的帶有膀胱造瘺管的患者,責(zé)任護(hù)士根據(jù)管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分,得分＞8分,為高?；颊?簽署高?；颊吒嬷獣?確定個(gè)性化的防膀胱造瘺管脫出護(hù)理對(duì)策,實(shí)行班班評(píng)估,保證評(píng)估的連續(xù)性和干預(yù)措施的有效性。在床旁懸掛醒目的防管路滑脫警示牌,并明確告知患者和家屬該標(biāo)識(shí)的含義。護(hù)士實(shí)行班班床旁交班,加強(qiáng)護(hù)理巡視,尤其是夜間巡視。

3.2 加強(qiáng)預(yù)防措施

(1)規(guī)范使用約束手套,尤其夜間督促佩戴。(2)協(xié)助患者翻身時(shí),專人負(fù)責(zé)固定好膀胱造瘺管,臥床時(shí)管路固定在低于造瘺口的掛鉤上.下床活動(dòng)時(shí),用自制固定帶固定于患者腹部平肚臍水平[1]。(4)反復(fù)向家屬進(jìn)行健康宣教,提高依從性.（5）做好造瘺口處管路標(biāo)記，每班交接班和翻身時(shí)，注意觀察置入深度的變化[2]。（6）密切觀察水囊內(nèi)固定和加強(qiáng)外固定。置管處用無菌開口紗覆蓋固定，在距離置管處5-6cm處有3M固定布膠布上下兩條交叉固定造瘺管于腹壁皮膚上，觀察及時(shí)更換固定紗布和膠布，并且注意清潔和保護(hù)造瘺管周圍皮膚。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持和功能訓(xùn)練

與主管醫(yī)生協(xié)商,在病人病情允許時(shí),為患者的行膀胱功能訓(xùn)練：夾閉尿管，每2-3小時(shí)放尿一次，以膀胱脹感為準(zhǔn)，如有急脹感可隨時(shí)開放，夜間保持造瘺管的開放，以免憋尿太多出現(xiàn)漏尿或影響睡眠[3].根據(jù)病人情況遵醫(yī)囑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療.（如吞咽困難的可以遵醫(yī)囑通過留置胃管給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持）

3.4 規(guī)范的膀胱沖洗

采用有膀胱沖洗專用通道的引流袋,避免反復(fù)穿刺造瘺管.鹽水(39-41度)500ml分2-3次根據(jù)患者感受先慢后快閉式?jīng)_洗膀胱，操作時(shí)注意無菌操作，避免相關(guān)性感染。護(hù)士每日用碘伏消毒造瘺口，觀察有無紅腫，異味，外翻，漏尿或者分泌物增多等。擠壓造瘺管，觀察引流尿液的顏色，量和性質(zhì)。確保通暢[4]。每周一更換引流袋，每28天更換造瘺管。

3.5 應(yīng)急預(yù)案和上報(bào)流程

患者發(fā)生造瘺管滑脫時(shí)，護(hù)士立即通知值班醫(yī)生聯(lián)系泌尿外科，床旁觀察情況，用無菌紗布覆蓋造瘺口，尿液污染后及時(shí)更換無菌紗布。配合醫(yī)生重置膀胱造瘺管，避免因造瘺口暴露時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致造瘺口閉合，黏連或者泌尿系感染?；颊甙l(fā)生造瘺管滑脫的不良事件后，立即根據(jù)病人的情況逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，科主任。24小時(shí)內(nèi)通過不良事件系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院護(hù)理部。

3.6 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高防范意識(shí)

提高護(hù)士的管路滑脫的防范意識(shí)，理解和掌握膀胱造瘺管的固定原理，方法，膀胱沖洗的技巧。臨床護(hù)士對(duì)管路滑脫的高?；颊咦龅叫闹杏袛?shù)，重點(diǎn)巡查，加強(qiáng)護(hù)士提高責(zé)任意識(shí)和危機(jī)意識(shí)。不良事件發(fā)生后，按流程上報(bào)，一周內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)組織有科護(hù)士長(zhǎng)參加的全體護(hù)士會(huì)，分析討論，查找原因（魚骨圖），提出防范措施反饋給科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。護(hù)理部定期組織全院不良事件分享會(huì)，分享會(huì)由近一段時(shí)間發(fā)生不良事件的相關(guān)科室的人員匯報(bào)事件經(jīng)過，提出科室討論會(huì)上總結(jié)的改進(jìn)措施。護(hù)理部相關(guān)不良事件專業(yè)組的老師給予針對(duì)性專業(yè)點(diǎn)評(píng)。最后，匯總形成整改措施。反饋給臨床科室進(jìn)行整改。科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)整改措施組織科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)，考核。三月后，科護(hù)士長(zhǎng)再到相關(guān)科室進(jìn)行整改措施實(shí)行情況和效果的追蹤調(diào)查。根據(jù)實(shí)際情況再次進(jìn)行下一輪的整改反饋，形成持續(xù)改進(jìn)PDCA戴明環(huán)。

4 小 結(jié)

膀胱造瘺管能有效緩解下尿道梗阻,保護(hù)腎臟功能,延長(zhǎng)患者生命,提高生活質(zhì)量。但在治療和護(hù)理的過程中，如果不加強(qiáng)對(duì)膀胱造瘺管的重視，極易出現(xiàn)管路滑脫，增加患者痛苦。因此，護(hù)理此類病人時(shí)，護(hù)士更應(yīng)該仔細(xì)，認(rèn)真，加強(qiáng)巡視，杜絕造瘺管滑脫現(xiàn)象的發(fā)生。