黃海鳳，盧堅芳

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

1 資料與方法

1.1 入組標準

神經(jīng)內(nèi)科2014年1月一2017年12月的住院病人共100例；年齡在36～73歲之間，均符合1995年全國第4屆腦血管疾病會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱cT或MRI證實為首發(fā)病例。意識清楚，查體合作無嚴重并發(fā)癥及合并癥、并能坐起的患者；患側(cè)上肢近端肌力在3級以下，無骨折、無影響肩關(guān)節(jié)功能者；排除已符合肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標準者及依從性差的病例。100例病人隨機分為觀察組及對照組各50例，觀察組：男36例，女1 4例，平均年齡58歲。對照組；男30例，女20例，平均年齡61歲。兩組年齡、性別、文化程度、 癥狀、既往史及上肢功能分組等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組病人的預防措施均從人院后即開始。觀察組使用可調(diào)式腋肩帶預防。對照組采用常規(guī)三角巾方法預防。所有入選患者癱瘓肢體予良肢位的擺放，預防的同時兩組病人均接受常規(guī)的治療、護理和康復訓練。

1.2.1 可調(diào)式腋肩帶材料 深藍色牛仔布料（長100 cm、寬100cm），金屬扣1個、扣環(huán)3個、丁字型活動掛扣1個， 尼龍搭扣粘合帶（長50 cm、寬2.4cm），尼龍帶（長100 cm、寬2. 4 cm）。

1.2.2 可調(diào)式腋肩帶制作 主要由肩墊、袖帶、腋肩帶組成。將深藍色牛仔布料根據(jù)肩墊（長：測量肩峰至頸部之間長度，寬：肩部前后距離，肩墊前葉延長襯墊：長12 cm、寬7 cm）、袖帶（長：測量上臂周徑＋1/2周徑長度，寬：肘關(guān)節(jié)上3cm至肩峰，袖帶延伸部位相應減少）尺寸裁剪、縫制成肩墊和活動袖帶，一式2份（雙層縫制），然后將尼龍帶、金屬扣及環(huán)、尼龍搭扣粘合帶縫制在相應位置。（見下圖1-3）

1.2.3 可調(diào)式腋肩帶使用方法：肩墊置于肩上，將袖帶纏于患者上臂，有粘扣可以調(diào)節(jié)松緊，并有金屬扣固定于肩墊相連的兩個帶子上，根據(jù)患者身材調(diào)節(jié)長短。肩墊上另一端兩條帶(腋帶)，經(jīng)健側(cè)腋下，用丁字型活動掛扣固定于胸前，扣環(huán)可調(diào)節(jié)松緊度。（見圖4）

1.2.4 注意事項①根據(jù)病人選擇左右肢體的可調(diào)式腋肩帶。使病人接受并堅持使用。②教會患者及家屬正確的佩戴方法。③護士每班檢查病人的佩戴情況及有無不適并觀察患肢的血液循環(huán)情況。

1.3 評價標準及統(tǒng)計學分析

采用裸肩指診法評估肩關(guān)節(jié)半脫位的程度 。即肩峰與肱骨頭之間的距離。檢查時病人坐位或立位，雙側(cè)上肢自然下垂，檢查者以右手食指對病人的患測肩關(guān)節(jié)進行觸診，脫位間距離小于1／2橫指為l度；大于1／2橫指而小于l橫指為2度； 大于1橫指為3度，正常為O度。

袖帶的反面（圖1）

袖帶的正面（圖2）

肩墊和腋肩帶（圖3）

圖4

全部患者在治療開始時及治療一個月后進行肢體功能缺損程度評定。干預措施由康復護士和責任護士執(zhí)行。

x線片[4]采用雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時x線投照[3]，測量肩峰與肱骨頭間的間隙，按間距分為0—10mm、11—14mm、15—20ram、＞21mm 4組，兩側(cè)進行比較。

采用Brunnstrom法[5]進行上肢功能級別評定。

采用x2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

治療后兩組指標均有改善，但觀察組優(yōu)于對照組，兩組治療后肩峰觸診差異有顯著性意義(P＜0.05)，兩組治療后X線片檢查比較有顯著性意義(P＜0.05)，治療前兩組相比上肢運動功能差異無顯著性意義(P＞0.05)，治療后，兩組上肢運動功能差異均有顯著性意義(P＜0.05)。見表1—3。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率比較例(%)

表2 兩組治療后x線檢查肩峰與肱骨頭間的間隙比較（例）

表3 兩組治療前后上肢運動功能比較（例）

3 討 論

肩關(guān)節(jié)是一個復合系統(tǒng)。維護肩部的自然絞鎮(zhèn)機制，保護肩關(guān)節(jié)的完整性主要與靜力性和動力性兩方面因素有關(guān)。靜力性因素是指組成肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)未被破壞，肩部結(jié)構(gòu)完整；動力性因素是指肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等軟組織的彈性正常。正常情況下，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力可確保關(guān)節(jié)盂不向下傾斜，關(guān)節(jié)囊上部韌帶的緊張也可防止肱骨向側(cè)方移和向下方脫位，就是肩關(guān)節(jié)的“鎮(zhèn)住機制”。腦卒中偏癱后，岡上肌、岡下肌、三角肌等周圍肌肉松弛，鎖住機制受損，肩胛骨下旋，靜力性和動力性兩方面因素均遭到破壞。加上偏癱側(cè)上肢的重力作用，及病人家屬或陪侍人不正確的牽拉，使肱骨頭很容易脫離正常位置[6]， 造成肱骨頭下移，部分脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，即肩關(guān)節(jié)半脫位,其繼發(fā)產(chǎn)生的復合型區(qū)域疼痛綜合征會嚴重擾亂患者的情緒，限制患者日常生活活動能力，影響患者的主動康復訓練。因此在腦卒中早期，采取針對性的措施保護肩關(guān)節(jié)具有實際意義。 觀察組早期使用了可調(diào)式腋肩帶，遵循了生物及人體力學原理，肩部襯墊，加以對側(cè)腋帶固定，緩解頸部、肩部造成的壓力；能妥善固定上臂，既能使偏癱后松弛的肩關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固，使肱骨頭不易向下或側(cè)方移動，又能活動肩、肘關(guān)節(jié)，提高獨立活動能力；由于肩與上臂之間有可調(diào)的尼龍搭扣，臥位時也起作用；肩與上臂之間、上臂的大小、腋帶的寬度都可調(diào)節(jié)；前臂可伸直，避免引起肩、肘部疼痛與不適，亦使偏癱上肢的屈肌處于抗痙攣狀態(tài)，促進上肢功能的恢復?？烧{(diào)式腋肩帶采用深色棉質(zhì)雙層布料，軟硬適宜，舒適，美觀，可以水洗，不變型，具有制作簡單、使用方便，效果明顯等優(yōu)點，為廣大偏癱病人提供了有利的康復工具。