胡曉梅 陳迎春 周福祥 高紅霞 李浩淼 蘇 岱 常靜肼 雷詩寒 姜 迪

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地—農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

3.甘肅省定西市渭源縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 甘肅定西 748200

近年來，我國(guó)普遍存在基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足等問題，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用不足，趨高就醫(yī)現(xiàn)象明顯。為了使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸本位，發(fā)揮醫(yī)保基金在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)中的杠桿作用，強(qiáng)化分級(jí)診療政策在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的必要性與重要性，2015年9月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出要推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，以發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，促進(jìn)患者合理有序流動(dòng)。本研究以甘肅省渭源縣為例，探索基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療對(duì)于引導(dǎo)住院患者合理流動(dòng)的政策實(shí)施效果，并分析影響政策范圍內(nèi)住院患者機(jī)構(gòu)選擇的主要因素，以期為相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供合理建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以甘肅省渭源縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)參合住院患者為研究對(duì)象，資料主要來源于該縣新農(nóng)合管理辦公室2013—2016年住院患者醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)。渭源縣于2015年初試行新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療政策，因此以2013—2014年數(shù)據(jù)代表分級(jí)診療實(shí)施前，以2015—2016年數(shù)據(jù)代表分級(jí)診療實(shí)施后。該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣醫(yī)院距離以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力等數(shù)據(jù)均來源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。

1.2 研究方法

本研究定性描述基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療實(shí)施情況以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況。對(duì)渭源縣實(shí)施分級(jí)診療政策前后4年的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，通過描述性統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比政策前后住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向變化以及縣鄉(xiāng)兩級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者就醫(yī)流向變化情況。

為尋找影響政策實(shí)施效果的相關(guān)因素，本研究著重分析政策規(guī)定應(yīng)在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院患者就診流向的影響因素，采用二分類logistics回歸模型，因變量選取住院患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變量納入患者性別、年齡、疾病種類、距縣醫(yī)院車程、患者居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力指標(biāo)：實(shí)際開放床位數(shù)，醫(yī)生數(shù)包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和見習(xí)醫(yī)師，萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)，涉及變量均為等級(jí)與分類變量。

表1 變量賦值和描述

2 研究結(jié)果

2.1 樣本縣衛(wèi)生服務(wù)體系基本情況

2.1.1 分級(jí)診療政策實(shí)施情況

為充分發(fā)揮新農(nóng)合補(bǔ)償政策的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，嚴(yán)格控制越級(jí)診療，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委2014年發(fā)布《甘肅省新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療工作指導(dǎo)意見》，渭源縣自2015年初試行了新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療政策，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)、縣衛(wèi)生局組織審定后，嚴(yán)格規(guī)定了縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的具體病種診斷名稱及其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種170種，鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種根據(jù)鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)能力對(duì)中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院進(jìn)行區(qū)分，確定中心衛(wèi)生院60種，一般衛(wèi)生院50種。新農(nóng)合基金補(bǔ)償方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)的住院患者產(chǎn)生的費(fèi)用實(shí)施單病種定額付費(fèi)，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，結(jié)余歸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)將服務(wù)范圍內(nèi)病種隨意向外轉(zhuǎn)診的，縣合管辦對(duì)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例扣減1 000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例扣減300元(屬于新農(nóng)合重大疾病范圍的病種除外)。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，對(duì)符合分級(jí)診療病種診斷的醫(yī)?；颊?，個(gè)人執(zhí)意越級(jí)轉(zhuǎn)診的，經(jīng)同意后轉(zhuǎn)診降低補(bǔ)償比例。新農(nóng)合基金分別按照縣、鄉(xiāng)兩級(jí)分級(jí)診療確定該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%(2015年)、20%(2016年)比例報(bào)銷，2017年及以后新農(nóng)合不予報(bào)銷。對(duì)于私自轉(zhuǎn)診新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。

除此之外,該縣還探索建立起固定有序的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新機(jī)制，以促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？平ㄔO(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)患者合理流動(dòng)。

2.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

渭源縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣醫(yī)院車程平均為1小時(shí)，最遠(yuǎn)可達(dá)2小時(shí)，最近僅需20分鐘。16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生平均擁有醫(yī)生11人，實(shí)際開放床位數(shù)26張，萬元以上設(shè)備7臺(tái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6擁有醫(yī)生最多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3擁有實(shí)際床位數(shù)達(dá)71張，遠(yuǎn)高于其它衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4擁有15臺(tái)萬元以上設(shè)備(表2)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)體系基本情況

2.2 住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分布情況

病種分級(jí)診療實(shí)施后，渭源縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者占比上升，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者占比下降，住院患者縣外就診率略有降低。2016年，渭源縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者占比較2014年增加4.27個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者占比較2014年下降1.99個(gè)百分點(diǎn)，2016年渭源縣縣域內(nèi)就診率達(dá)89.69%，較2014年增加2.28個(gè)百分點(diǎn)。改革前后住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診流向變化的差異具有顯著性(χ2=400.31，P<0.001)(表3)。

表3 住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分布情況/n,%

注：χ2=400.31，P<0.001

2.3 分級(jí)診療范圍內(nèi)病種住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

2.3.1 鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

2013—2016年，渭源縣所確定的鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者在全部鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中占比呈上升趨勢(shì)，由2013年的45.68%上升至2016年的56.88%；分級(jí)診療實(shí)施前后，鄉(xiāng)級(jí)疾病范圍內(nèi)住院患者選擇鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)的比例呈上升趨勢(shì)，選擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例呈下降趨勢(shì)，前者由2013年的28.52%上升至2016年的55.27%，后者由2013年的71.49%下降至2016年的44.73%。改革前后鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者選擇縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化有顯著性差異(χ2=2 861.89，P<0.001)(表4)。

表4 鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

注：R1為鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者選擇不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例 ；R2為該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者占比。

2.3.2 縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者縣域內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

病種分級(jí)診療實(shí)施后，該縣所確定的170種縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中占比明顯上升，由2013年62.16%上升至2016年76.23%；政策實(shí)施前后，縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者選擇縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例從2013年92.84%上升至2016年95.77%，總體呈上升趨勢(shì)。分級(jí)診療政策前后縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者選擇縣域內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化有顯著性差異(χ2=530.91，P<0.001)(表5)。

表5 縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者縣域內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

注：R1為縣級(jí)分級(jí)診療病種住院患者選擇縣域內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例 ；R2為該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中縣級(jí)分級(jí)診療病種住院患者占比。

2.4 住院患者縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)流向影響因素分析

2.4.1 鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者機(jī)構(gòu)流向分布

老常說：“我們這些搬運(yùn)工以前都是各搞各的，后來站內(nèi)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一排號(hào)，給我們分別編號(hào)，還印發(fā)名片什么的，有時(shí)我們還提供上門服務(wù)?！?/p>

2016年不同特征鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者機(jī)構(gòu)流向分布如表6所示，男性患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診相對(duì)較多；從不同年齡段患者機(jī)構(gòu)流向來看，整體趨勢(shì)為年齡越大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者越多；病種分布上，呼吸系統(tǒng)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診相對(duì)最多，達(dá)80.53%，泌尿生殖系統(tǒng)患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診相對(duì)最少，僅為36.78%；從距縣域車程來看，距縣域61～90公里的患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對(duì)最多；從患者居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力來看，其實(shí)際開放床位數(shù)為16～30張時(shí)患者更多選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)生數(shù)為6～10人時(shí)患者更多選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，設(shè)備萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)越多，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者越多。不同特征下的鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向差異均具有顯著性。

表6 不同特征鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者機(jī)構(gòu)流向分布

(續(xù))

2.4.2 鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種住院患者機(jī)構(gòu)流向影響因素分析

從二分類logistic回歸結(jié)果來看，住院患者年齡、距縣醫(yī)院車程、居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)均為鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者機(jī)構(gòu)流向的關(guān)鍵影響因素(表7)。患者年齡構(gòu)成方面，隨著年齡增高，住院患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能性更大。相對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，呼吸系統(tǒng)疾病患病患者更傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。距縣醫(yī)院車程方面，相對(duì)于30分鐘內(nèi)可達(dá)到縣醫(yī)院的患者，距縣醫(yī)院車程為61～90分鐘的患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的傾向更高。

患者居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力方面，相對(duì)于實(shí)際開放床位數(shù)0～15張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)際開放床位數(shù)為16～30張時(shí)，患者更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診；相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生數(shù)為0～5人，醫(yī)生數(shù)越多，患者越傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診；相對(duì)于萬元以上設(shè)備0～5件時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)越多，患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的可能性越高。

表7 鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的logistic回歸分析

3 討論

3.1 分級(jí)診療政策實(shí)施后住院患者整體流向改善

渭源縣基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療政策實(shí)施后，雖然住院患者集中流向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其整體流向有所改善，選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者比例呈上升趨勢(shì)，選擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者比例呈逐步下降趨勢(shì)，患者縣域內(nèi)就診率2016年達(dá)89.69%，接近縣域內(nèi)就診率90%的政策目標(biāo)。從政策具體規(guī)定的縣鄉(xiāng)兩級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者來看，鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療住院病種范圍內(nèi)住院患者選擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例呈明顯下降趨勢(shì)，基本達(dá)到引導(dǎo)該部分住院患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的效果；縣級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者選擇縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比呈上升趨勢(shì)，且在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有住院患者中的占比上升趨勢(shì)明顯，住院患者就醫(yī)流向趨于合理。

3.2 基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療政策實(shí)施仍受多因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，住院患者年齡、距縣醫(yī)院車程、居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)均為影響鄉(xiāng)級(jí)病種范圍內(nèi)住院患者就診流向的關(guān)鍵因素。從年齡來看，患者年齡越大，越傾向于選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這可能是由于年齡越小的患者，其更傾向于選擇較高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診以求更放心更周到的服務(wù)，特別是對(duì)于兒童患者，該表現(xiàn)更為明顯[3]，隨著年齡增大，老年人受經(jīng)濟(jì)條件以及身體條件的雙重制約，更傾向于選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

疾病方面，消化、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼肌肉類疾病患者更傾向于流向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這可能是由于單病種付費(fèi)存在疾病選擇合理性的問題，以上疾病對(duì)于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備等方面的要求較高，然而現(xiàn)階段渭源縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力普遍較弱，難以滿足該部分疾病治療的需要，鄉(xiāng)級(jí)病種的選擇是否合理有待進(jìn)一步考證。

患者居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力對(duì)其就診流向的影響體現(xiàn)在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)越多，鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種范圍內(nèi)住院患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的可能性均增大。該結(jié)果充分說明了，基層衛(wèi)生服務(wù)能力會(huì)對(duì)分級(jí)診療政策引導(dǎo)患者就診的效果產(chǎn)生重要的影響?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力越強(qiáng)，越能滿足疾病診治的需求，政策規(guī)定的鄉(xiāng)級(jí)病種范圍內(nèi)的住院患者越愿意選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。

4 建議

4.1 合理制定分級(jí)診療病種，通過醫(yī)保引導(dǎo)患者下沉

基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療政策的落實(shí)需確定合理的分級(jí)診療病種，病種的確定要充分考慮疾病本身的特點(diǎn)以及診斷治療的手段，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對(duì)應(yīng)的分級(jí)診療病種應(yīng)與本級(jí)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力相適應(yīng)，保證患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得對(duì)于該疾病基本的診療服務(wù)，控制疾病發(fā)展。

同時(shí)要強(qiáng)化醫(yī)保激勵(lì)作用，合理制定分級(jí)診療病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)按規(guī)定就診的住院患者，醫(yī)保應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適當(dāng)提高報(bào)銷比例，對(duì)于越級(jí)診療的住院患者，要加大醫(yī)保對(duì)其懲罰力度，對(duì)于兒童這一特殊群體，要根據(jù)其就醫(yī)特點(diǎn)，適當(dāng)提高其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例[4]，提高兒童患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)管作用，除規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療病種醫(yī)療費(fèi)用超支自付以外，還需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解入院、選擇患者、推諉患者等不合理收治行為進(jìn)行懲罰，嚴(yán)格監(jiān)管，由此實(shí)現(xiàn)供需雙方的共同約束與規(guī)范，促成合理就醫(yī)格局的形成。

4.2 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種診治水平

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種的診治水平，是對(duì)基于單病種付費(fèi)的分級(jí)診療政策順利實(shí)施的首要保障，是形成良好的分級(jí)診療就醫(yī)格局的重要基礎(chǔ)。第一，應(yīng)加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的定向培養(yǎng)，利用薪酬激勵(lì)等政策措施，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)；建立人才培訓(xùn)平臺(tái)，與三級(jí)醫(yī)院形成對(duì)口幫扶關(guān)系，對(duì)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力和素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和質(zhì)量的雙重保障。第二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確自身功能定位，針對(duì)分級(jí)診療病種，特別是診治能力薄弱的病種，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，引入診斷治療所必需的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，保障疾病治療所需的基本藥物供應(yīng)[5]，從而提高疾病的診療水平，使其與政策需求相適應(yīng)，最終留住患者。

4.3 建立縣域醫(yī)聯(lián)體，提高分級(jí)診療病種治療連續(xù)性

降低患者縣外就診率，建立衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)患者就診合理分流，是實(shí)施病種分級(jí)診療的重要目標(biāo)。在縣域內(nèi)建立醫(yī)療聯(lián)合體是提高疾病治療連續(xù)性的重要途徑。首先，縣域醫(yī)療聯(lián)合體要制定完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過建立疾病管理計(jì)劃，促進(jìn)居民基層首診，解決縣域內(nèi)只上轉(zhuǎn)無下轉(zhuǎn)的無序轉(zhuǎn)診問題；鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員不足，醫(yī)生素質(zhì)低的問題，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平；縣域醫(yī)療聯(lián)合體還應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療,搭建醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)[6],與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)合作、技術(shù)合作、信息共享，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行有效整合，最終提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)疾病治療的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)小病常見病在基層，大病不出縣的目標(biāo)。

4.4 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，提高患者分級(jí)診療意識(shí)

提高患者的政策知曉率，改變患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，引導(dǎo)患者自覺主動(dòng)按政策就診，是從根本上形成合理就醫(yī)格局的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用，普及分級(jí)診療相關(guān)政策，加強(qiáng)對(duì)患者的就醫(yī)指導(dǎo)以及宣傳教育，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，改變患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固有偏見，指導(dǎo)患者正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。除此之外，政府要利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、政策等手段，對(duì)居民積極宣傳分級(jí)診療政策，強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療對(duì)患者就診的重要意義，引導(dǎo)患者按政策就醫(yī)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。