朱鳳梅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

1 問(wèn)題提出與文獻(xiàn)綜述

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元分割被認(rèn)為是醫(yī)療不公平的制度性根源，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為建立更加公平、更可持續(xù)醫(yī)療保障制度的必然要求，也是加速農(nóng)村人口市民化的重要措施。全國(guó)一些條件成熟的地區(qū)認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)并較早的開(kāi)展了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合試點(diǎn)工作，如新疆兵團(tuán)于2008年實(shí)施“城鄉(xiāng)醫(yī)保歸人社的整合模式+師級(jí)統(tǒng)籌、兵團(tuán)級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的統(tǒng)籌模式”，天津于2009年實(shí)施“城鄉(xiāng)醫(yī)保歸人社的整合模式+市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支的統(tǒng)籌模式”，寧夏、山東分別于2010年和2014年實(shí)施“城鄉(xiāng)醫(yī)保歸人社的整合模式+市級(jí)統(tǒng)籌、調(diào)劑金制度的統(tǒng)籌模式”，浙江于2014年實(shí)施“城鄉(xiāng)醫(yī)保歸人社的整合模式+縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的統(tǒng)籌模式”等。[1]這些地區(qū)的先行先試成為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)更加公平享受醫(yī)療服務(wù)的有益探索。2016年1月12日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，從國(guó)家層面上確定了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的方向。其中，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變化無(wú)疑是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合未來(lái)關(guān)注的重要內(nèi)容，包括城鄉(xiāng)醫(yī)保整合是否極大的釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求？城鄉(xiāng)醫(yī)保整合是否能在提高保障水平的同時(shí)達(dá)到降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的？從現(xiàn)有文獻(xiàn)研究來(lái)看，主要集中于以下兩個(gè)方面。

一是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響研究。醫(yī)療保險(xiǎn)增加了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求由著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家Arrow和Pauly提出并被一系列的實(shí)證研究所論證。[2- 3]如Chiappori利用法國(guó)兩組自然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)共付率的提高對(duì)醫(yī)療支出具有正效應(yīng)。[4]Boyoung Jeon等利用韓國(guó)私人健康保險(xiǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)(KHPS)發(fā)現(xiàn)那些擁有私人健康保險(xiǎn)的人群對(duì)門診服務(wù)和住院服務(wù)的利用率都要高于無(wú)私人健康保險(xiǎn)的人群。[5]究其原因，醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得降低了醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)價(jià)格，意味著個(gè)人現(xiàn)金支付價(jià)格的下降，從而改變了居民的就醫(yī)需求及醫(yī)療服務(wù)利用[6]，一般也稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[3,7]。

在我國(guó)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)初期也有研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策改善了參保者對(duì)醫(yī)療資源的獲得和使用[8]，表現(xiàn)在參保者對(duì)門診和住院醫(yī)療資源的利用出現(xiàn)明顯增加[9]。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)人們醫(yī)療服務(wù)需求的影響呈現(xiàn)人群差異特征，如劉國(guó)恩等利用 2005 年中國(guó)老年健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(CLHLS)22省的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保制度明顯地促進(jìn)了老人及時(shí)就醫(yī)率。[10]柴化敏利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障對(duì)個(gè)體就醫(yī)行為有明顯提高，但相比城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)這一政策效應(yīng)更為明顯。[11]于大川利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2011—2012年的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城居保在一定程度上促進(jìn)低收入、低健康等“相對(duì)弱勢(shì)”群體在住院醫(yī)療、醫(yī)療支出等方面的醫(yī)療服務(wù)利用程度提高。[12]

二是醫(yī)療保險(xiǎn)整合的效果研究。打破醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性是各國(guó)和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容。Yiengprugsawan研究了泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋計(jì)劃(Universal Coverage Scheme，UCS)(1)泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋計(jì)劃(UCS)納入了除公務(wù)員、在職正規(guī)就業(yè)人口以外的所有人群。的引入對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用公平的問(wèn)題，研究顯示UCS改變了城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用方式，降低了城鄉(xiāng)居民社會(huì)經(jīng)濟(jì)上的不平等。[13]Chu等分析了臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)(National Health Insurance，NHI)(2)臺(tái)灣1995年實(shí)施的全民健康保險(xiǎn)(NHI)整合原有的13種健康保險(xiǎn)制度，并強(qiáng)制所有居民參保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、給付標(biāo)準(zhǔn)和支付渠道的統(tǒng)一。實(shí)施的效果，結(jié)果顯示全民健康保險(xiǎn)有助于降低家庭自付醫(yī)療支出(23.08%)，縮小不同收入家庭自付醫(yī)療支出間的差距，促進(jìn)了醫(yī)療公平。[14]但也有研究顯示，日本引入全民健康保險(xiǎn)后，醫(yī)療服務(wù)利用(以住院率、住院天數(shù)和門診就診率來(lái)衡量)和醫(yī)療支出均顯著增加。[15]

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果進(jìn)行了若干研究。馬超等利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2008年和2012年兩期數(shù)據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的政策效果進(jìn)行實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度顯著提高了農(nóng)村居民過(guò)去一個(gè)月門診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)其過(guò)去一年是否住院和最近一次住院費(fèi)用的影響并不顯著。[16]于洗河等利用長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)(3)長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)于2012年合并醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和新農(nóng)合管理辦公室，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化。在這一制度模式下，城鄉(xiāng)居民可以自行選擇參保類型，以縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇間的差距，促進(jìn)公平。2012—2014年新農(nóng)合住院患者數(shù)據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合參保者的住院人次、住院費(fèi)用和住院補(bǔ)償費(fèi)用分流到區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的比例逐年降低，次均住院補(bǔ)償比在省級(jí)醫(yī)院最高。[17]馬超等利用江蘇省的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的地區(qū)相比于未實(shí)施地區(qū)而言，顯著緩解了居民醫(yī)療服務(wù)利用和健康水平上的機(jī)會(huì)不平等。[18]但也有研究提出，由于醫(yī)保統(tǒng)籌大幅度提高了基本醫(yī)療保障水平，結(jié)果放大了醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的更高速增長(zhǎng)，反而有可能加劇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上可知，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用以及醫(yī)療保險(xiǎn)整合的制度效果兩個(gè)方面進(jìn)行了大量的研究，但研究角度主要著眼于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中參保人保險(xiǎn)有和無(wú)的問(wèn)題，以及不同參保制度導(dǎo)致的公平性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保制度整合帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求變化的研究則較少。特別是我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，實(shí)際制度效果如何目前尚無(wú)實(shí)證性研究結(jié)論?；诖?，本文試圖通過(guò)選取已開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的樣本地區(qū)，利用其跨年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷數(shù)據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后的制度效果展開(kāi)研究。主要貢獻(xiàn)在于：(1)與以往文獻(xiàn)采用的調(diào)查數(shù)據(jù)不同，本文使用某城市2009—2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的實(shí)際住院報(bào)銷數(shù)據(jù)，使分析結(jié)果更準(zhǔn)確、更全面；(2)基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來(lái)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的變化，考察其對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療費(fèi)用的影響；(3)通過(guò)追蹤連續(xù)參保者的住院報(bào)銷數(shù)據(jù)，運(yùn)用雙重差分模型對(duì)初步判斷結(jié)果進(jìn)行實(shí)證研究，并加以檢驗(yàn)；(4)識(shí)別出了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村老年人群醫(yī)療服務(wù)需求的影響更為顯著。

2 模型設(shè)計(jì)與描述性統(tǒng)計(jì)分析

2.1 樣本選擇與數(shù)據(jù)說(shuō)明

本文以某沿海城市(4)該沿海城市經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，2018年人均GDP接近12萬(wàn)元，居民人均可支配收入超過(guò)5萬(wàn)元，城鎮(zhèn)戶籍人口207.89萬(wàn)人。為樣本考察城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，理由在于，一是該市較早實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化(5)該市于2008年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給勞動(dòng)保障部門管理，建立了城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，城鄉(xiāng)居民使用統(tǒng)一的社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)，農(nóng)村居民享有同城鎮(zhèn)居民同等的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇，在住院醫(yī)療保障上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)上的完全并軌。。并于2011年7月1日開(kāi)始在全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)(表1)，不再區(qū)別城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人及大學(xué)生參保身份，避免了醫(yī)?！八槠眴?wèn)題，實(shí)現(xiàn)了中央提出的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合“六統(tǒng)一”要求。二是該市早在2007年國(guó)務(wù)院提出“有條件的地區(qū)可以逐步實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”之前就實(shí)行了門診統(tǒng)籌制度，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者住院、“掛床”的可能。三是該市城鎮(zhèn)化率高達(dá)80%，農(nóng)村人口市民化程度較高，城鄉(xiāng)差異小，降低了因居民自身因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的潛在影響。這三個(gè)條件為我們分析城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果積累了豐富的數(shù)據(jù)，有利于制度實(shí)施效果的比較研究，并使得實(shí)證結(jié)果更具可信性。

表1 某市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后籌資標(biāo)準(zhǔn)

考慮到新農(nóng)合與城居保的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度是一項(xiàng)強(qiáng)制性措施，不存在參保者自由選擇的可能，很好的規(guī)避了逆向選擇問(wèn)題。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的目的是為了更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，為了分析其制度效果，可以把城鄉(xiāng)醫(yī)保整合看作是一項(xiàng)政策性“準(zhǔn)自然”實(shí)驗(yàn)，在這項(xiàng)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)中，我們假設(shè)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的差別僅在于醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型的不同，且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度高于農(nóng)村居民。趙紹陽(yáng)等利用某西部城市的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在較低的報(bào)銷水平時(shí)(相當(dāng)于新農(nóng)合的報(bào)銷比例)，提高保障程度會(huì)提升參保居民住院服務(wù)利用率，而在較高的報(bào)銷水平時(shí)(相當(dāng)于城居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例)，提高保障程度并不會(huì)顯著提升參保居民住院服務(wù)利用率。[19]因此，城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過(guò)程中可以較為穩(wěn)定的作為對(duì)照組來(lái)看待。

基于上述分析，本文使用雙重差分方法(DID)進(jìn)行研究。數(shù)據(jù)來(lái)源于該市醫(yī)保部門提供的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院數(shù)據(jù)。其數(shù)據(jù)信息包含參保者的個(gè)人信息(社保號(hào)、性別、年齡等)、住院信息(入院日期、出院日期、出院診斷等)和住院報(bào)銷情況(住院總費(fèi)用、非醫(yī)保費(fèi)用、乙類自付、基金支付、賬戶支付、現(xiàn)金支付、西藥費(fèi)等)。為了更好的分析城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，以該市2011年提出城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌為起點(diǎn)前后各追溯三年，即利用2009—2014年這六年內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含未整合前的新農(nóng)合)住院報(bào)銷數(shù)據(jù)，共計(jì)246 552條，其中城鎮(zhèn)居民32 957條，農(nóng)村居民213 595條。具體來(lái)說(shuō)，把2009年作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，追蹤每個(gè)參保者在2010—2014年的所有住院信息，以排除個(gè)體異質(zhì)性對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響。追蹤后的住院數(shù)據(jù)總量為118 290條，其中農(nóng)村居民99 038條，城鎮(zhèn)居民19 252條。并將農(nóng)村居民作為處理組，城鎮(zhèn)居民作為控制組，按照城鄉(xiāng)醫(yī)保整合開(kāi)始的年份把2009—2014年該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者劃分為4組樣本，即城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前的處理組、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之后的處理組、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前的控制組和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之后的控制組。設(shè)定如下雙重差分回歸模型：

Yit=β0+β1Groupit+β2Timeit

+β3GroupitTimeit+β4Zit+εit

(1)

其中，Y為反映參保者醫(yī)療服務(wù)需求(6)醫(yī)療服務(wù)一般分為預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)和治療性醫(yī)療服務(wù)。前者包括常規(guī)體檢、健康教育與健康檔案等；后者包括門診就醫(yī)率、急診率、住院醫(yī)療服務(wù)等。由于本文討論的重點(diǎn)是住院醫(yī)療服務(wù)需求，屬于治療性醫(yī)療服務(wù)的范疇。的變量，常用衡量指標(biāo)主要包括：是否就醫(yī)[20]，醫(yī)療總費(fèi)用[21]，就醫(yī)率、住院率、住院天數(shù)、家庭自付醫(yī)療總費(fèi)用或家庭自付醫(yī)療費(fèi)用比[10]等。本文根據(jù)研究?jī)?nèi)容采用住院總費(fèi)用和個(gè)人自付總費(fèi)用作為衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求的指標(biāo)。利用時(shí)間(Time)和分組(Group)兩個(gè)虛擬變量區(qū)分上述4組，Time=0代表城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，Time=1代表城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后；Group=1代表農(nóng)村居民住院患者，Group=0代表城市居民住院患者；Zi為一系列控制變量，包括年齡、患者性別、就診醫(yī)院等級(jí)、ICD-10疾病分類；β3表示城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出水平的凈影響。

值得說(shuō)明的是，雙重差分模型能夠應(yīng)用的前提是處理組和控制組必須滿足共同趨勢(shì)假設(shè)，即如果沒(méi)有城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策，農(nóng)村居民與城市居民醫(yī)療支出的增長(zhǎng)趨勢(shì)隨時(shí)間變化并不存在系統(tǒng)性差異。正如本文樣本描述性統(tǒng)計(jì)中所見(jiàn)，農(nóng)村居民和城市居民醫(yī)療支出增長(zhǎng)的時(shí)間趨勢(shì)并沒(méi)有明顯不同，不同的是兩者醫(yī)療支出水平的高低。

2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求影響的描述性分析

從城鄉(xiāng)居民住院總費(fèi)用和實(shí)際報(bào)銷比例來(lái)看：

首先，城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用支出存在較大差異且與年齡有關(guān)。Ellis和McGuire研究發(fā)現(xiàn)人口特征因素能夠解釋醫(yī)療支出波動(dòng)的1%～5%，納入健康因素后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的解釋程度大幅度提高。[22]而老年人由于生理機(jī)能衰退和抵抗能力下降，患病率和發(fā)病率的上升必然導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)。[23]由于城居保中老年人參保率普遍較高，亦導(dǎo)致該城市老年患者占城居?？傋≡夯颊叩谋壤哌_(dá)71.8%，顯著高于新農(nóng)合住院患者中老年人的比例35.9%，這在一定程度上解釋了城鄉(xiāng)醫(yī)保人均醫(yī)療費(fèi)用支出的差異。因此，2011年的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響較大，表現(xiàn)在農(nóng)村居民(≥60歲)人均住院費(fèi)用增速明顯，且與城市居民(≥60歲)在人均住院費(fèi)用上的差距逐漸縮小，如圖1所示。

圖1 2009—2014年城鄉(xiāng)住院患者人均住院費(fèi)用

其次，考察城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合降低了農(nóng)村居民，特別是農(nóng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如圖2所示，無(wú)論是農(nóng)村居民還是城鎮(zhèn)居民2011年后住院實(shí)際報(bào)銷比例均有顯著上升，其中，農(nóng)村老年人群住院實(shí)際報(bào)銷比例已逐漸與城鎮(zhèn)居民持平。至2014年，農(nóng)村居民、農(nóng)村老年人、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)老年人住院實(shí)際報(bào)銷比例分別為41.1%、46.4%、46.2%和47.0%。以上初步的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合進(jìn)一步釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求，并顯著促進(jìn)了城鄉(xiāng)老年人群醫(yī)療服務(wù)的公平。

圖2 2009—2014年城鄉(xiāng)住院患者實(shí)際報(bào)銷比例

2.3 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為影響的描述性分析

醫(yī)療保險(xiǎn)不僅影響患者的行為，也影響醫(yī)生的行為。Arrow發(fā)現(xiàn)，即便醫(yī)生是病人和社會(huì)利益的忠實(shí)代理人，也可能帶來(lái)服務(wù)的過(guò)度使用。[24]盡管我們很難分離出哪些是患者自發(fā)的醫(yī)療服務(wù)行為，哪些是醫(yī)生供給誘導(dǎo)需求下產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為，但可以從患者的實(shí)際就醫(yī)行為上窺見(jiàn)一二。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求，表現(xiàn)在住院次數(shù)明顯上升。如表2所示，農(nóng)村居民在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后年住院次數(shù)在2次及以上的患者占比由2011年的33.6%分別上升至2012年的36.3%、2013年的38.8%和2014年39.0%。其中，住院次數(shù)6次及以上的患者占總住院患者的比例由城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前的4.8%(2011年)上升至6.7%(2012年)、8.6%(2013年)和8.9%(2014年)。但城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)城鎮(zhèn)居民住院次數(shù)的影響并不是很明顯，可能原因在于城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前年住院次數(shù)在2次及以上的患者占比就已接近50.0%。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，城鎮(zhèn)居民年住院次數(shù)在6次及以上的患者占比有較大幅度的增加，2013年和2014年分別達(dá)到了9.7%和10.5%。

而住院次數(shù)的增加可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同作用的結(jié)果。我們結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次人頭比(住院人次與住院人頭之比)和住院患者流向構(gòu)成兩個(gè)指標(biāo)來(lái)看。前者在一定程度上反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、患者重復(fù)住院的情況，后者反映患者就醫(yī)偏好的變化情況。如表3和圖3所示，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，不論是農(nóng)村居民還是城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人次人頭比均表現(xiàn)出上升趨勢(shì)，與之相反，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比則表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。且2011年后，農(nóng)村居民流向三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例大幅度提高，導(dǎo)致二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)的萎縮。這兩個(gè)方面的共同作用將直接導(dǎo)致農(nóng)村居民住院次數(shù)的上升。但由于該市早在2007年之前就實(shí)行了門診統(tǒng)籌制度，在一定程度上削弱了由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)供方醫(yī)療行為對(duì)居民就醫(yī)行為的影響。因此，住院次數(shù)的改變更大程度上可以看成是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合帶來(lái)的個(gè)人醫(yī)療服務(wù)需求的變化。

表2 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后住院患者年住院次數(shù)構(gòu)成/%

表3 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比

3 實(shí)證結(jié)果

表4報(bào)告了基于2009—2014年住院追蹤樣本的回歸結(jié)果。因住院總費(fèi)用和自付總費(fèi)用呈右偏態(tài)分布，我們采用取對(duì)數(shù)的方式消除。

結(jié)合表5給出的參數(shù)含義可知，農(nóng)村居民在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后住院總費(fèi)用的變化幅度為10.5%(ΔYt)，城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后的變化為14.3%(ΔY0)；相應(yīng)的自付總費(fèi)用的變化幅度分別為-2.4%和0.3%。用處理組在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后醫(yī)療支出水平的差異ΔYt減去控制組在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后醫(yī)療支出水平的差異ΔY0便可得到城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出增長(zhǎng)的凈影響-3.8%和-2.7%(ΔΔY)，交互項(xiàng)系數(shù)(β3)為負(fù)且在5%的統(tǒng)計(jì)水平下顯著，說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)保整合降低了農(nóng)村居民的住院總費(fèi)用和自付總費(fèi)用，同時(shí)也降低了農(nóng)村居民的住院天數(shù)(在1%的統(tǒng)計(jì)水平顯著)，不增加個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的結(jié)果符合政策預(yù)期。但當(dāng)逐步刪除年齡在60歲以下的住院患者后發(fā)現(xiàn)，住院總費(fèi)用和自付總費(fèi)用交互項(xiàng)系數(shù)(β3)由負(fù)轉(zhuǎn)為正，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民(年齡≥60歲)醫(yī)療支出增長(zhǎng)的凈影響變?yōu)?.9%和5.2%。原因可能在于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變化對(duì)農(nóng)村老年人群的影響大于年輕人，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合顯著提高了農(nóng)村老年人群的住院總費(fèi)用和自付總費(fèi)用，可以說(shuō)農(nóng)村住院患者中老年人群對(duì)政策變化的反映更為強(qiáng)烈，雖然老年人群的住院天數(shù)也有所減少，但減少的天數(shù)并不多(平均僅為1.025天)。考慮到農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民住院患者年齡分布的差異性，本文采用年齡在60歲及以上的住院患者樣本以使得參照組和處理組的醫(yī)療需求變化更為一致，降低醫(yī)療支出變化平均處理效應(yīng)的偏誤。住院患者子樣本的回歸結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合導(dǎo)致農(nóng)村居民住院總費(fèi)用和自付總費(fèi)用的上升，而住院天數(shù)有所下降。

表4 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的作用

注： ①***、**、*分別代表在1%、5%、10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差；②Group表示2011年7月城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前后的農(nóng)村居民組，參照組為城市居民組；③控制變量包括患者年齡、年齡的平方、性別、就診醫(yī)院等級(jí)、ICD-10疾病分類。

表5 雙重差分模型結(jié)果中的參數(shù)含義

表6報(bào)告了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村住院患者子樣本(年齡≥60)醫(yī)療服務(wù)需求的動(dòng)態(tài)作用，結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村老年住院患者住院總費(fèi)用、自付總費(fèi)用增長(zhǎng)的推動(dòng)作用明顯，且在政策實(shí)施后2012—2014年的住院總費(fèi)用、自付總費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)。而城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)降低住院天數(shù)的動(dòng)態(tài)效應(yīng)僅在納入控制變量后才顯著。結(jié)合農(nóng)村居民醫(yī)保基金實(shí)際報(bào)銷比例來(lái)看(圖4)，2012—2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后農(nóng)村住院患者實(shí)際報(bào)銷比例也在顯著提高，這意味著，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村老年人住院服務(wù)需求可能存在正向激勵(lì)作用。

表6 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的動(dòng)態(tài)作用(住院患者≥60歲)

注： ①***、**、*分別代表在1%、5%、10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差；②Group表示2011年7月城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前后的農(nóng)村居民組，參照組為城市居民組；③控制變量包括患者年齡、年齡的平方、性別、就診醫(yī)院等級(jí)、ICD-10疾病分類。

圖4 2009—2014年農(nóng)村居民住院實(shí)際報(bào)銷比例的核密度分布(追蹤樣本)

4 主要結(jié)論與討論

本文利用某城市2009—2014年農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者住院報(bào)銷數(shù)據(jù)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合如何影響農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，采用住院總費(fèi)用、個(gè)人自付總費(fèi)用、住院實(shí)際報(bào)銷比例和年住院次數(shù)指標(biāo)來(lái)衡量。并利用雙重差分模型對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合是否提高了農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用支出水平、降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行了檢驗(yàn)。研究不僅從整體上分析城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，還通過(guò)考察連續(xù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求情況具體分析城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的實(shí)施效果。

根據(jù)研究結(jié)果，可以得出以下三個(gè)基本判斷：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合影響了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求特別是對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求，以及就醫(yī)行為。表現(xiàn)在，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后農(nóng)村居民年住院次數(shù)的明顯上升，農(nóng)村居民流向三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例大幅度提高。其原因不僅在于城鄉(xiāng)醫(yī)保整后提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用水平，可能還源于該城市自2012年開(kāi)始實(shí)施的“慢病先行、急慢分治”措施，帶來(lái)的門診服務(wù)的下沉和住院服務(wù)的上行。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并沒(méi)有帶來(lái)農(nóng)村居民住院費(fèi)用的快速上升。可能原因在于：一方面，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者更為年輕化，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格并不敏感。另一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后保障水平的提高雖然降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但相對(duì)于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)速度，農(nóng)村居民從整體上來(lái)說(shuō)還比較低。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合顯著提高了農(nóng)村老年人群的醫(yī)療費(fèi)用支出。就平均水平而言，農(nóng)村老年人群住院總費(fèi)用可因此增長(zhǎng)6.9%，自付總費(fèi)用因此增長(zhǎng)5.2%。這在一定程度上表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合更多惠及了那些就醫(yī)需求更大的老年人群，從實(shí)際報(bào)銷比例上也可以看出，城鄉(xiāng)老年人群住院實(shí)際報(bào)銷比例由2010年的37.8%和40.7%增加至2014年的47.5%和48.2%。這符合城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策預(yù)期。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)提高農(nóng)村居民保障水平的效果明顯，特別是顯著提高了農(nóng)村老年人群的醫(yī)療服務(wù)需求，有助于縮小不同人群間的制度不公。但由于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合“就高不就低”的保障原則，顯著提高的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)給醫(yī)?；鹪斐梢欢ǖ膲毫?。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后農(nóng)村居民和城市居民繳納相同的保費(fèi)，因城市居民收入水平更高且對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量也更高，難以避免“窮人補(bǔ)貼富人”，帶來(lái)基本醫(yī)保制度保障效用上的差異。為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，建議建立個(gè)人繳費(fèi)與人均收入相掛鉤、政府補(bǔ)助與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。