毛云靜

（賀州市人民醫(yī)院婦一科，廣西 賀州 542800）

腹腔鏡一開始主要是進行診斷疾病，最后可以治療異位妊娠或者是卵巢囊腫多種婦科疾病。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點有手術(shù)損害較小，可以減輕患者的痛苦，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，大大縮短患者住院時間。腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥越來越多，以前一般要求子宮不大于12周、沒有盆腔粘連，現(xiàn)在對該項沒有要求。相對于傳統(tǒng)的治療方法來說，腹腔鏡切除子宮手術(shù)更加安全，操作更加快捷。在本研究中，通過探究腹腔鏡子宮切除術(shù)應(yīng)用價值的研究，現(xiàn)將綜述報告如下。

1 腹腔鏡子宮切除術(shù)的種類和定義

當前其種類和定義都沒有具體的統(tǒng)一，主要分為7大類：（1）腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)（LSH）（2）腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LISH）（3）腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）（4）腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）（5）腹腔鏡下保留子宮血管的全子宮切除術(shù)（LTVH）（6）腹腔鏡下保留子宮血管的次全子宮切除術(shù)（LSVH）（7）腹腔鏡下三角形全子宮切除術(shù)（LDH）。在七類中，LSH、LTH臨床做的比較普遍，LTVH及LSVH術(shù)式只限于年輕患者，LAVH較少用，LISH臨床上基本被淘汰。從上述可知，單純子宮和腹腔鏡切除術(shù)其中介入腹腔鏡是他們的根本不同。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)一定要切開病人的腹腔，腹腔鏡幾乎整個手術(shù)都能避免開腹，減少了患者的負面情緒，增加手術(shù)治療的耐受性，減短患者的住院時間，為患者以后能更高質(zhì)量的生活提供一定有利條件。

2 適應(yīng)癥和禁忌癥

腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）多發(fā)性子宮肌瘤[6]或?qū)m頸肌瘤年齡大于50歲，患者要求行全子宮切除術(shù)，子宮＜孕4個月（2）子宮肌腺瘤、異常子宮出血、子宮肌腺癥（3）重度子宮內(nèi)膜病變、復(fù)雜性增生、多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤，年齡大于50歲（5）重度子宮頸病變（高級別鱗狀上皮內(nèi)病變），患者年齡大于45歲（6）重度子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥須行子宮切除。（7）子宮內(nèi)膜癌I期（8）子宮頸癌IA期。

腹腔鏡子宮切除術(shù)的禁忌癥有：（1）嚴重的心臟疾病、肺功能腎功能不全者不能耐受腹腔鏡手術(shù)（2）嚴重腹膜炎（3）患者凝血功能有障礙（4）合并嚴重盆腔黏連無法置鏡或鏡下分離。（5）下肢畸形無法置膀胱結(jié)石位者（6）子宮＞孕5個月（7）宮頸浸潤癌或II期以上子宮內(nèi)膜癌患者。從上述可知，腹腔鏡的適應(yīng)癥增多，減少開腹手術(shù)的損傷。

3 腹腔鏡下子宮切除術(shù)式的選擇

腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)（LSH）：優(yōu)點為手術(shù)操作簡單，在分離雙側(cè)附件后，不剪開腹膜返折，不需要下推膀胱，直接套扎子宮下段血管，中斷子宮血管后旋切子宮體，最后縫合宮頸殘端。手術(shù)并發(fā)癥少，可予保留子宮頸的完整性，適用于大于等于3個月的子宮，無盆腔粘連[7]；缺點為子宮頸殘端癌及子宮體癌的漏診。適用年齡小于45歲的多發(fā)子宮記錄患者需行子宮切除但要求保留子宮頸者。

（1）腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LISH）：改術(shù)式需要特殊的宮頸旋切器，旋切宮頸組織后腹腔鏡下處理雙側(cè)子宮圓韌、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，然后套扎子宮頸外鞘并取出宮頸管組織和子宮內(nèi)膜，切除子宮體，最后縫合宮頸殘腔。改術(shù)式并發(fā)癥較多，現(xiàn)已基本淘汰。

（2）腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）：在腹腔鏡下予切斷雙側(cè)子宮圓韌帶和附件，剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱達子宮頸外口水平，分離雙側(cè)子宮旁組織。然后轉(zhuǎn)陰式手術(shù)：暴露手術(shù)野，切開陰道粘膜，切斷骶主韌帶，最后縫合陰道殘端。優(yōu)點為并發(fā)癥相對少，可予保留子宮的完整性取出；缺點為操作困難，不能保留宮頸。對于重度子宮頸病變或有復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生需要切除子宮的患者可予采用。

（3）腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）：處理雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。剪開膀胱反折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，切斷子宮血管，離斷子宮骶韌帶、主韌帶及陰道穹隆，取出子宮，最后縫合陰道殘端。改術(shù)式可以保留子宮的完整性，但是出現(xiàn)膀胱、輸尿管及直腸損傷的風險明顯增加。

（4）腹腔鏡下保留子宮血管的全子宮切除術(shù)（LTVH）：改術(shù)式可以保留雙側(cè)子宮動脈的上行支及宮底支，剪開膀胱腹膜反折，保留子宮動脈下行支，離斷穹隆部，最后縫合陰道殘端。改術(shù)式可以保留子宮的主骶韌帶維護了盆底組織的支持力，但是手術(shù)失敗率高，有子宮肌瘤復(fù)發(fā)及殘留組織的子宮肌瘤惡變可能。

（5）腹腔鏡下保留子宮血管的次全子宮切除術(shù)（LSVH）：保留雙側(cè)子宮動脈的上行支及宮底支，旋切子宮體。改術(shù)式可以保留宮頸，有宮頸殘端癌的風險。

4 腹腔鏡子宮切除術(shù)應(yīng)用價值

陰性子宮切除術(shù)在腹腔鏡輔助為從陰道里面拿出子宮，從陰道分離動脈、主和骶骨韌帶，最后解決盆腔粘連、子宮附件和圓韌帶。有很多研究表明，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除子宮差于腹腔鏡輔助陰性子宮切除，兩種手術(shù)方法花費的時間、恢復(fù)胃腸道功能時間、副作用的發(fā)生、住院所花費的時間均有很大的差異，腹腔鏡輔助陰性子宮切除不易發(fā)生副作用，患者的痛苦減輕、恢復(fù)胃腸道功能時間較短、有利于患者的早期康復(fù)。單純的開腹子宮切除術(shù)有了腹腔鏡的幫助，有了更多的優(yōu)點，陰性子宮切除術(shù)有更多的適應(yīng)癥[8]，陰式子宮切除術(shù)在腹腔鏡操作下進行殘端的縫合更加簡單[9]，同時醫(yī)生也要經(jīng)常進行技巧的積累并且在每次術(shù)后要積極的總結(jié)重點和問題,提高手術(shù)的成功率，患者的生存率同時得到提高。

腹腔鏡子宮全切除術(shù)指在腹腔鏡下完成整個手術(shù)，把陰道剩余的殘端進行縫合，再把患者體內(nèi)的子宮全部切掉，并且取出。腹腔鏡手術(shù)對實施手術(shù)者的要求高，手術(shù)步驟多，花費的手術(shù)時間較長。腹腔鏡的優(yōu)點有創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，早期即進食并可下地活動；恢復(fù)快，對機體免疫系統(tǒng)影響小，住院時間短；腹腔鏡照明良好，視野比開放手術(shù)好，手術(shù)安全可靠。術(shù)中方便全腹腔探查；切口疤痕小，美容效果好；切口無疼痛，病人的生活質(zhì)量得到提高。陰性子宮切除術(shù)在腹腔鏡輔助應(yīng)用更多和腹腔鏡子宮全切除術(shù)相比。

腹腔鏡次子宮全切除術(shù)指把患者的子宮體全部切除，將子宮頸保存下來。在患者下腹部做一橫行小切口將子宮拿出。腹腔鏡次子宮全切除術(shù)減少對患者傷害，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，子宮頸要完整的保存下來，由于這種手術(shù)方式花費時間較長，又很花費人力，在臨床中此種手術(shù)方式很少使用。

5 并發(fā)癥

（1）臟器和血管遭到損害（2）胃腸道和膀胱輸尿管均受到損傷，術(shù)后發(fā)生附件和陰道殘端出血與感染（3）氣胸、皮下氣腫和氣栓，手術(shù)中人工氣腹的應(yīng)用給病人呼吸循環(huán)等生理功能帶來較大干擾（4）術(shù)中灼傷患者的腸管使用電流。（5）若予行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后宮頸殘端出血，術(shù)后宮頸殘端癌可能。

6 結(jié)論

隨著腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，有研究表明可增加為14周子宮肌瘤的體積，手術(shù)適應(yīng)癥和實施手術(shù)者操作技能會大大影響該手術(shù)的安全與應(yīng)用價值。有些患者的病情減輕也可以采用觀察治療。大范圍進行子宮切除、清理患者淋巴結(jié)在腹腔鏡下是治療婦科疾病的主要方法。腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中人工氣腹的應(yīng)用給病人呼吸循環(huán)等生理功能帶來較大干擾，不能直接暴露手術(shù)部位，電流會灼傷患者，殘端發(fā)生出血是由于漏縫陰道的兩端，最后引起感染和貧血，并發(fā)癥較多，所以醫(yī)生和護士之間的配合非常重要在手術(shù)中。目前在臨床上醫(yī)生對腹腔鏡子宮切除術(shù)有不同的理解和技術(shù)。此手術(shù)方法是傳統(tǒng)開腹和陰道手術(shù)優(yōu)點的共同結(jié)合。腹腔鏡手術(shù)治療臨床治療效果顯著、安全，縮短住院時間及手術(shù)用時，降低術(shù)中的出血量，較少復(fù)發(fā)率，有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少腹腔的損傷，具有值得被臨床推廣應(yīng)用的優(yōu)越價值。傳統(tǒng)開腹手術(shù)缺點是損傷大，手術(shù)時間長，會發(fā)生較多的并發(fā)癥，術(shù)中出血量增多。陰性子宮切除術(shù)在腹腔鏡輔助有效防止了開腹，更能表明其治療的優(yōu)點，是目前發(fā)展的重要向?qū)?，屬于新的手術(shù)方式。

總而言之，臨床上腹腔鏡子宮切除術(shù)已經(jīng)有了一定的發(fā)展，應(yīng)用價值顯著，但是其存在的危險我們還需要不斷地探究，通過在臨床不斷的積累經(jīng)驗、將其廣泛的推廣，有利于研究者對腹腔鏡子宮切除術(shù)有進一步的了解，改善其手術(shù)方法的缺點，更好的應(yīng)用在臨床中。