周 巧

（重慶市梁平區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心，重慶 405200）

1 病歷報告

患者，23歲，已婚，因宮外孕術后30天，陰道流血12天，發(fā)現(xiàn)'左附件包塊'12小時，于2018年09月01日00時10分急診入院。患者既往月經規(guī)則，14歲3-4/30天，量多，無痛經。末次月經：2018-06-04。入院前30天，患者因'停經43天，腹痛伴不規(guī)則陰道流血5天'就診于我院，彩超提示'宮內未見明顯孕囊，右附件區(qū)混合性占位（大小約3.5 cm×2.5 cm），盆腔積液（異位妊娠？）'；血HCG1935 mIU/ml，門診以'異位妊娠，盆腔炎性疾病？'收入婦科。體格檢查：T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP100/64 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被動體位，心肺正常。腹軟，下腹壓痛、右側明顯，無反跳痛，腹肌稍緊張，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。婦科檢查：外陰已婚未產式，陰道通暢，粘膜色澤正常，可見暗紅色血液；宮頸光滑，有舉痛和搖擺痛；子宮水平位，正常大小，活動，界清，質軟，無壓痛，右側附件區(qū)捫及增厚、有壓痛，左側附件區(qū)未捫及明顯異常，無壓痛。于入院當日12時急診行剖腹探查術，術中見盆腔積血量約400 ml，子宮位于盆腔中央，大小形態(tài)基本正常，右側輸卵管壺腹部增粗約3.5 cm×2.5 cm，表面紫藍色，傘部周圍有血凝塊附著，左側輸卵管外觀形態(tài)正常，其傘部部分與盆底腹膜粘連，左右卵巢外觀未見明顯異常。依據(jù)探查結果，行右側輸卵管開窗取胚術+盆腔粘連松解術。手術順利。術后檢查標本見絨毛組織，標本留送病檢。術后予以抗炎、對癥治療。術后第三天復查血HCG99.94 mIU/ml（住院號：63231），病檢結果示'右側輸卵管內容物鏡下查見絨毛組織'（病檢號：2013-3046），術后第六天切口Ⅰ期愈合出院。囑患者門診隨訪血HCG每周一次至正常為止，未遵醫(yī)囑。入院前12天，患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量同月經量，含少量凝血塊，無腹痛及肛門墜脹，無惡心、嘔吐，無頭昏、眼花等不適，未診治。入院前1天，患者無明顯誘因陰道流血較前增多，（每日用衛(wèi)生巾4～6個，原每日用衛(wèi)生巾2～3個），鮮紅色，伴左下腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，能忍受，伴肛門墜脹，無其它不適，術后其丈夫外出務工，否認術后性生活史。入院前12小時，患者再次于我院就診，行彩超檢查提示'左附件區(qū)異?；芈暎ù笮〖s44 cm×22 mm）'，血HCG4283 mIU/ml，門診以'異位妊娠'收入婦科。體格檢查：T37.0℃，P 126次/分，R 21次/分，BP 108/78 mmHg。自動體位，神志清楚，情緒激動，查體欠合作。頸軟，雙側甲狀腺腫大Ⅰ度，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心臟濁音界不擴大，心率126次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。下腹正中見一長約7 cm縱行手術瘢痕。腹部平軟，全腹有壓痛，左側明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。婦科檢查：外陰已婚未產式，陰道通暢，粘膜色澤正常，可見暗紅色血液；宮頸光滑，有舉痛和搖擺痛；子宮水平位，正常大小，活動，界清，質軟，無壓痛，左側附件區(qū)捫及增厚、伴壓痛，右側附件區(qū)未捫及明顯異常，無壓痛。于入院當日下腹疼痛加重，再次急診行剖腹探查術，術中見盆腔積血量約200 ml，鮮紅色，子宮位于盆腔中央，大小形態(tài)基本正常，左側輸卵管壺腹部增粗約4.5×2.5 CM，表面紫藍色，傘部有活動性出血，右側輸卵管、左右卵巢外觀未見明顯異常。請家屬入手術室觀看左輸卵管病變和右輸卵管外觀正常，決定行左側輸卵管開窗取胚術。取出內容物見絨毛組織，交家屬過目后送病檢，術后予以抗炎、對癥治療，查甲功示：FT3:10.89 Pmol/l，F(xiàn)T4:14.46 Pmol/l，TSH:＜0.005 mol/l，TRAb:＞40.0 IU/l;術后第三天復查HCG35.5 mIU/ml（住院號：64471），病檢結果示'左側輸卵管內容物鏡下查見絨毛組織'（病檢號：2018-3495），術后第七天切口Ⅰ期愈合出院，囑患者門診隨訪血HCG每周一次至正常，內分泌科治療甲亢，術后13天復查血HCG1.79 mIU/ml.。

2 討 論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床并發(fā)育，是婦產科常見的急腹癥，發(fā)病率約為1%，是孕產婦的主要死亡原因之一。其種類以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，占78%；少部分有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、子宮角部妊娠等[1]；少見的有闊韌帶妊娠、重復性異位妊娠、宮內外復合妊娠、輔助生育技術后異位妊娠；罕見的有腹膜后妊娠、子宮壁妊娠、子宮小囊妊娠、陰道妊娠、脾臟妊娠、子宮峽部妊娠、子宮切除術后異位妊娠、持續(xù)性輸卵管妊娠、多胎異位妊娠；而此例為雙側輸卵管異期復孕，目前國內未見此報道。其可能發(fā)病機制：首先發(fā)生異位妊娠主要原因為輸卵管炎癥，系流產和分娩感染引起輸卵管周圍炎。正常妊娠當受精卵在宮內著床以后，隨著妊娠進展，滋養(yǎng)細胞分泌大量的絨毛膜促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素，該激素既能維持妊娠，又能抑制下丘腦—垂體—卵巢軸調節(jié)，所以整個孕期卵巢功能基本處于穩(wěn)定，卵巢內無卵泡發(fā)育和排卵現(xiàn)象。但大量的絨毛膜促性腺激素有可能使卵泡發(fā)育和排卵現(xiàn)象，精子也可通過宮腔入輸卵管，由于孕期輸卵管蠕動減少[2]，加上該患者于2018年3月自然流產一次，術中見輸卵管傘部部分炎性粘連，影響輸卵管蠕動，胚胎易于著床于輸卵管內；其次該患者甲狀腺功能亢進，血液中甲狀腺激素分泌增加，抑制下丘腦—垂體—卵巢軸調節(jié)，導致卵巢分泌孕激素和雌激素減少，前次自然流產和此次雙輸卵管異期復孕可能與此有關。該病例診斷明確：①均有不規(guī)則陰道流血病史；②均有內出血體征；③血HCG值均高（第一次入院血HCG1935 mIU/ml，術后第3天血HCG99.94 mIU/ml，第二次入院血HCG 4283mIU/ml，術后第3天血HCG35.0 mIU/ml）；④陰道彩超均提示宮內未見明顯孕囊，附件包塊（第一次，右附件區(qū)混合性占位；第二次左附件區(qū)異常回聲）；⑤術中病變輸卵管內容物肉眼均見絨毛組織；術后病檢均證實胎盤絨毛組織。異位妊娠治療包括期待療法、藥物治療、手術治療。該患者倘若嚴格按照出院醫(yī)囑每周復查血HCG，一旦發(fā)現(xiàn)增高，立即處理，可能避免手術治療帶來的創(chuàng)傷，增加不孕的機會。