韓 錦,王 欣,李 俠,趙 莉,楊艷艷,郭蕊軍,付榮國(guó),王 莉

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:lemonwine@126.com)

體外循環(huán)的良好抗凝是連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)順利進(jìn)行的前提。局部枸櫞酸鹽抗凝具有體外無(wú)凝血、體內(nèi)無(wú)出血的特點(diǎn),已成為連續(xù)性血液凈化治療的首選抗凝方式[1]。由于枸櫞酸鹽的抗凝作用是通過(guò)螯合血液中的鈣離子實(shí)現(xiàn)的,傳統(tǒng)枸櫞酸鹽抗凝方案常規(guī)使用不含鈣的置換液,因此需要在靜脈端補(bǔ)充鈣劑預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生,過(guò)程較為繁瑣。近年也有學(xué)者將這一傳統(tǒng)方案進(jìn)行了簡(jiǎn)化,使用含鈣置換液,但是發(fā)現(xiàn)在靜脈壺部位凝血發(fā)生率較高[2-8]。本研究在含鈣置換液CRRT治療中,應(yīng)用枸櫞酸鹽兩段式抗凝,并對(duì)該抗凝方案的安全性和有效性進(jìn)行了觀察。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017-01～2018-12期間在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科應(yīng)用枸櫞酸鹽抗凝方案行CVVH治療的79例患者。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)照組39例,為枸櫞酸鹽一段式抗凝。試驗(yàn)組40例,采用枸櫞酸鹽兩段式抗凝。比較兩組治療前患者性別、年齡、原發(fā)病、血常規(guī)、凝血、血?dú)夥治?、肝功及其他治療措施無(wú)明顯差異。每位患者均無(wú)枸櫞酸鹽抗凝的禁忌證,開(kāi)始治療前簽署患者知情同意書(shū)。

1.2 主要制劑與儀器

1.3 分組及治療

本研究均采取CVVH,前稀釋模式,置換液流速為2 000 ml/h,血液流速為150 ml/min。開(kāi)始治療時(shí)血液流速可設(shè)置為80-100 ml/min,如患者生命體征平穩(wěn)可逐步增加血液流速到150 ml/min。為了除外CVVH治療劑量(即超濾率)對(duì)抗凝效果的影響,兩組的治療劑量均為30 ml/(kg·h)。對(duì)照組:采用一段式枸櫞酸鹽抗凝,僅僅在濾器前以200 ml/h持續(xù)泵入4%枸櫞酸鈉溶液;試驗(yàn)組:應(yīng)用枸櫞酸鹽兩段式抗凝,在濾器前以180 ml/h速度持續(xù)泵入4%枸櫞酸鈉溶液,同時(shí)在靜脈壺持續(xù)泵入4%枸櫞酸鈉溶液20 ml/h。在CRRT管路濾器前(血泵前)和濾器后(靜脈壺前)分別連接微量輸液泵持續(xù)定量泵入4%枸櫞酸鈉溶液。濾器前后泵入枸櫞酸鈉比例約為9 ∶1,根據(jù)不同部位游離鈣離子濃度和體外循環(huán)凝血情況進(jìn)行調(diào)整不同段的枸櫞酸鈉用量。在凝血明顯的情況下則增加枸櫞酸鈉泵入速度,如果iCa2+濃度<0.25 mmol/L時(shí)或患者出現(xiàn)低鈣癥狀的情況下則減慢枸櫞酸鈉原有的泵入速度,每次增加或減少原速度的10%。以上兩種方案均不常規(guī)在靜脈端補(bǔ)充鈣劑。

1.4 抗凝有效率的評(píng)估方法

參照文獻(xiàn)[9]方法評(píng)估體外循環(huán)凝血,治療結(jié)束生理鹽水回血后,評(píng)估濾器和靜脈壺的凝血情況,0級(jí)為濾器或血路管無(wú)可見(jiàn)凝血;1級(jí)為殘留血液占濾器面積約1/3或靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)有附壁血絲;2級(jí)為殘留血液占濾器面積約1/2或靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)凝血塊;3級(jí)為整個(gè)濾器全部被殘留血液阻塞或可見(jiàn)凝血塊充滿靜脈壺,需要更換管路或?yàn)V器。0-1級(jí)為抗凝有效。根據(jù)濾器及靜脈壺0-1級(jí)凝血計(jì)算抗凝有效率。

1.5 血液指標(biāo)檢測(cè)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

2.2 兩組治療過(guò)程中動(dòng)脈端及靜脈端游離鈣離子

兩組在CVVH治療過(guò)程中2,6,12 h動(dòng)脈端游離鈣離子濃度及靜脈端游離鈣離子濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

2.3 兩組CVVH治療前及過(guò)程中pH及的比較

表1 患者的基本資料及檢測(cè)血液指標(biāo)Table 1 Basic data and laboratory indicators of patients

表2 兩組CVVH治療過(guò)程中動(dòng)脈端及靜脈端血游離鈣離子(iCa2+)的比較Table 2 Comparison of iCa2+ at arterial end and venous end during CVVH between two groups

表3 兩組CVVH治療前及過(guò)程中外周血pH及HCO3的比較Table 3 Comparison of pH and in peripheral blood before and during CVVH between two groups

所有患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如血壓下降及心律失常等。枸櫞酸鹽兩段式抗凝組僅1例出現(xiàn)輕微的口周麻木,當(dāng)時(shí)后段4%枸櫞酸鈉溶液速度增加至24 ml/h,經(jīng)降低后段枸櫞酸鹽輸注速度之后緩解。

2.4 兩組抗凝有效率的比較

試驗(yàn)組4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為(200.42±5.85)ml/h;對(duì)照組輸注量為(202.05±8.33)ml/h,兩組枸櫞酸鹽溶液輸注量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.996,P>0.05)。

兩組濾器及靜脈壺凝血情況見(jiàn)表4,濾器凝血發(fā)生率試驗(yàn)組為2.6%,對(duì)照組為2.5%,濾器的抗凝有效率試驗(yàn)組為97.4%,對(duì)照組為97.5%,兩組抗凝有效率在濾器部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=0.986)。靜脈壺凝血發(fā)生率試驗(yàn)組為5.1%,對(duì)照組為22.5%,靜脈壺的抗凝有效率試驗(yàn)組為94.9%,對(duì)照組為77.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.972,P=0.026)。靜脈壺凝血對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組,對(duì)照組常出現(xiàn)嚴(yán)重凝血導(dǎo)致重新?lián)Q靜脈管路。

表4 兩組CVVH濾器和靜脈壺凝血情況比較 例(%)Table 4 Comparison of coagulation at CVVH filters and venous drip chamber in two groups cases(%)

與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

CRRT治療過(guò)程中抗凝不當(dāng)易發(fā)生體外循環(huán)凝血。濾器及管路的頻繁凝血和更換,不僅增加醫(yī)療費(fèi)用,也是導(dǎo)致治療終止和增加患者病死率等的主要原因[10-12]。枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)目前已應(yīng)用于多種血液凈化模式,具有體外抗凝效果而不影響患者體內(nèi)凝血功能的優(yōu)點(diǎn)。枸櫞酸即檸檬酸,人體中正常存在,可與鈣離子絡(luò)合為枸櫞酸鈣。其抗凝的主要原理是通過(guò)螯合體外循環(huán)中的二價(jià)鈣離子,結(jié)合成難以解離的枸櫞酸鈣,使血清中的游離鈣顯著下降。鈣離子是凝血因子Ⅳ,為內(nèi)外源性凝血途徑所必需。枸櫞酸通過(guò)螯合鈣離子影響凝血過(guò)程發(fā)揮其體外局部抗凝作用。當(dāng)血液循環(huán)至體內(nèi)時(shí),1 mol枸櫞酸鹽通過(guò)三羧酸循環(huán)代謝為3 mol碳酸氫根和離子鈣,因此在體內(nèi)沒(méi)有抗凝效果。

本研究CRRT的治療模式均為CVVH。CVVH血流量及置換量較緩慢,以前多應(yīng)用枸櫞酸鹽抗凝和無(wú)鈣置換液,不足之處是需要在靜脈端補(bǔ)充鈣劑,過(guò)程較繁瑣。目前應(yīng)用含鈣置換液日益廣泛,但在使用枸櫞酸鹽抗凝過(guò)程中,靜脈壺容易凝血。針對(duì)靜脈壺容易凝血這一問(wèn)題,有學(xué)者嘗試在血液透析中應(yīng)用分段枸櫞酸鹽抗凝,安全有效[13,14],但其治療方式大多為間斷血液透析,對(duì)于枸櫞酸鹽在含鈣置換液連續(xù)性腎臟替代治療中的兩段式抗凝應(yīng)用未有提及。

CVVH時(shí)置換液輸入可分為前稀釋和后稀釋。后稀釋法是置換液在濾器后輸入,溶質(zhì)清除率高,但由于血液經(jīng)過(guò)濾器是一個(gè)逐漸濃縮的過(guò)程,易形成血栓。前稀釋是置換液在濾器前輸入,血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋,血流阻力小,不易出現(xiàn)濾器凝血。但是當(dāng)使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí),枸櫞酸除了與血液中的鈣離子結(jié)合外,還要和置換液中的鈣結(jié)合,導(dǎo)致濾器后的鈣離子較高,也容易出現(xiàn)靜脈端凝血[15,16]。總之,使用枸櫞酸鹽抗凝,不論前稀釋還是后稀釋,靜脈壺均容易凝血。目前本研究采用枸櫞酸鹽兩段式抗凝僅觀察前稀釋CVVH的抗凝效果,發(fā)現(xiàn)靜脈壺抗凝效果明顯優(yōu)于一段式枸櫞酸抗凝。本課題組下一步會(huì)進(jìn)一步觀察枸櫞酸鹽兩段式抗凝在后稀釋CVVH的抗凝效果。

在血液凈化過(guò)程中,無(wú)論使用哪一種抗凝劑,靜脈壺都會(huì)比較容易凝血,這主要與血液凈化過(guò)程中的血液流體動(dòng)力學(xué)有關(guān)。血液進(jìn)入靜脈壺后會(huì)在此處停留片刻并產(chǎn)生渦流,這是靜脈壺容易凝血的血流動(dòng)力學(xué)原因。在枸櫞酸抗凝過(guò)程中,靜脈壺抗凝效果不佳除了上述原因以外,主要還考慮濾器清除了部分枸櫞酸鹽以及置換液中含有鈣離子這兩個(gè)原因,所以本研究在容易發(fā)生凝血的靜脈壺追加一組枸櫞酸鹽抗凝液,預(yù)防靜脈壺凝血。既往有文獻(xiàn)報(bào)道[13],分段式枸櫞酸鹽抗凝濾器前后泵入速度約為6 ∶1,本研究從枸櫞酸鹽負(fù)荷及超濾量考慮,選擇了濾器前后枸櫞酸鹽泵入速度為9 ∶1。與一段式比較,枸櫞酸鹽兩段式抗凝總量沒(méi)有增加,但9 ∶1同樣達(dá)到了濾器的抗凝效果,且靜脈壺抗凝效果明顯優(yōu)于枸櫞酸鹽一段式抗凝。

本研究在含鈣置換液CVVH中應(yīng)用枸櫞酸鹽兩段式抗凝治療前及過(guò)程中iCa2+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)治療后未出現(xiàn)明顯管路及濾器凝血,靜脈壺抗凝有效率為94.9%。本研究在含鈣置換液CVVH應(yīng)用枸櫞酸鹽兩段式抗凝過(guò)程中濾器出現(xiàn)凝血的例數(shù)不多,表明前段的枸櫞酸鹽劑量達(dá)到了體外循環(huán)充分抗凝的目的,驗(yàn)證了本方法的有效性。

綜上所述,在含鈣置換液CVVH中應(yīng)用枸櫞酸鹽兩段式抗凝,沒(méi)有增加枸櫞酸鹽的總輸注量,且不需額外補(bǔ)鈣,方便了臨床應(yīng)用。但由于本研究的樣本量有限,未設(shè)立自身交叉對(duì)照,本研究下一步準(zhǔn)備加大樣本量、改變置換液輸入方式和延長(zhǎng)CRRT時(shí)間對(duì)枸櫞酸鹽兩段式抗凝與枸櫞酸鹽一段式抗凝進(jìn)行比較,進(jìn)一步驗(yàn)證兩段式抗凝的有效性及安全性,為臨床醫(yī)生提供一種新的抗凝方式。