劉瑞芳 趙華 史紅娟

摘要：腸內營養(yǎng)是治療重型顱腦損傷的重要組成部分，但顱腦損傷患者易出現(xiàn)胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)吸收。目前研究已經證實益生菌對維持胃腸道菌群平衡、維護胃腸道屏障功能完整性等具有重要作用。本文主要從益生菌對重型顱腦損傷患者胃腸功能、免疫功能、炎癥反應及相關感染等的影響進行綜述。

關鍵詞：益生菌;早期腸內營養(yǎng);重型顱腦損傷

中圖分類號：R651.15 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.009

文章編號：1006-1959（2019）24-0025-03

Application of Probiotics Combined with Early Enteral Nutrition in Patients with Severe Head Injury

LIU Rui-fang，ZHAO Hua，SHI Hong-juan，YAO Shui-hong

（Quzhou Vocational and Technical College，Quzhou 324000，Zhejiang，China）

Abstract：Enteral nutrition is an important part of the treatment of severe craniocerebral injury， but patients with craniocerebral injury are prone to gastrointestinal dysfunction and affect nutrition absorption. Current research has confirmed that probiotics play an important role in maintaining the balance of the gastrointestinal flora and maintaining the integrity of the barrier function of the gastrointestinal tract. This article reviews the effects of probiotics on gastrointestinal function， immune function， inflammatory response， and related infections in patients with severe head injury.

Key words：Probiotics;Early enteral nutrition;Severe head injury

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是神經外科常見的急危重癥。發(fā)生顱腦損傷后，機體代謝率明顯增加，盡早給予患者腸內營養(yǎng)可改善其全身代謝紊亂[1]。同時患者機體腦-腸軸也受到損壞，易出現(xiàn)胃腸功能障礙;腸道微生態(tài)失衡及腸道菌群移位，會破壞腸道生態(tài)屏障[2]，絕大數(shù)患者在傷后2周內無法耐受腸內營養(yǎng)，進而影響其營養(yǎng)狀況及臨床結局[3]。相關指南[4]提出在實施早期腸內營養(yǎng)的基礎上，可考慮添加益生菌等特殊營養(yǎng)成分來改善危重癥患者出現(xiàn)的上述情況。本文主要從益生菌對重型顱腦損傷患者胃腸功能、免疫功能、炎癥反應及相關感染等的影響進行綜述，旨在為臨床治療重型顱腦損傷患者提供參考依據(jù)。

1對胃腸功能的影響

董荔等[5]研究表明，重型顱腦損傷后胃腸動力障礙的發(fā)生率高達80%，進而可引發(fā)胃腸并發(fā)癥和腸內營養(yǎng)不耐受等不良反應，D-乳酸監(jiān)測能夠反映腸黏膜通透性的改變及腸黏膜損傷程度;PCT的升高與腸黏膜通透性增加成正相關。Horn SD等[6]研究表明重型顱腦損傷患者PCT的升高與腸黏膜通透性升高引起的內毒素進入血液相關。姜明明等[7]研究發(fā)現(xiàn)使用雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療14 d后，重型顱腦損傷患者的血清D-乳酸和PCT指標明顯下降，提示添加益生菌的早期腸內營養(yǎng)能夠降低患者血清D-乳酸和PCT水平，進而保護與修復其胃腸黏膜屏障，改善其胃腸功能，該結論與多項研究結果相符[8，9]。黎麗等[10]研究顯示，接受早期益生菌腸內營養(yǎng)后觀察組胃腸并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，首次排便和達到腸內營養(yǎng)目標量時間均短于對照組，表明益生菌能改善患者胃腸動力障礙，促進腸內營養(yǎng)順利實施，可能與益生菌能維持腸道正常微環(huán)境、刺激胃腸蠕動和調節(jié)胃腸激素水平等作用有關。石云峰指出[11]，益生菌聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療能降低重癥顱腦損傷患者使用抗生素引起的腹瀉發(fā)生率。丙二醛（MDA）也是反映腸黏膜上皮細胞完整性和損傷程度的可靠的生化指標，總超氧化物歧化酶（T-SOD）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）是體內清除氧自由基的重要酶，其減少可間接反映腸黏膜的損傷，內毒素（ET）是革蘭陰性細菌細胞壁中的一種成分，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙等，間接反映出腸黏膜的損傷程度。白東等[12]研究發(fā)現(xiàn)，給予重型顱腦損傷患者術后益生菌聯(lián)合膳食纖維的腸內營養(yǎng)，治療第7天及第14天，益生菌+膳食纖維+腸內營養(yǎng)組較膳食纖維+腸內營養(yǎng)組 MDA、GSH-PX、ET 含量減輕，但益生菌+膳食纖維+腸內營養(yǎng)組T-SOD含量較膳食纖維+腸內營養(yǎng)組增加，且第14天較第7天含量明顯增加，說明益生菌聯(lián)合膳食纖維的腸內營養(yǎng)對腸粘膜屏障的保護作用更明顯。

2對免疫功能的影響

重型顱腦損傷可導致機體免疫功能發(fā)生嚴重紊亂，以T細胞功能下降最為突出，其中IFN-γ可抑制Th2細胞的產生，IL-4又可抑制Th1細胞的產生，使機體體液免疫功能增加[13]。賈雪[14]給予患者優(yōu)質護理與基于益生菌的早期腸內營養(yǎng)后，其IFN-γ水平明顯上升，而IL-4水平下降，同時上述指標較單純優(yōu)質護理的對照組也明顯改善，表明優(yōu)質護理聯(lián)合基于益生菌的早期腸內營養(yǎng)干預能促進重型顱腦損傷患者機體免疫功能的改善。楊磊等[2]研究顯示，益生菌的添加可明顯提高重型顱腦損傷患者的免疫功能，同時恢復過度激活的補體，對神經元和腦組織起到保護的作用。李俊蕾等[16]從體液免疫和細胞免疫兩方面對重型顱腦損傷腸內營養(yǎng)患者的免疫功能進行評價，試驗組添加益生菌治療4周后，結果提示試驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于對照組，說明益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可從體液免疫和細胞免疫兩方面對重型顱腦損傷患者的免疫功能進行改善，分析原因可能為早期腸內營養(yǎng)添加益生菌可以刺激腸道局部免疫，提高腸道免疫球蛋白水平，產生免疫促進作用[5]。張紀蘭[16]研究認為，益生菌強化早期腸內營養(yǎng)輔助治療重型顱腦損傷可延緩患者淋巴細胞計數(shù)（LYM）下降幅度，改善其免疫功能，提高機體抵抗力。方裕民[17]探討了復方嗜酸乳桿菌片聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的效果，結果提示益生菌可提高腸道分泌型免疫球蛋白（slgA）水平，增強其腸道黏膜局部免疫力。

3對炎癥反應的影響

重型顱腦損傷時，機體常釋放炎性因子，導致全身炎癥反應，影響患者的預后。王翠娥等[18]研究顯示，顱腦損傷患者的神經細胞損傷程度及預后與血清IL-6、TNF-α呈正相關，IL-6、TNF-α持續(xù)處于高水平代表神經細胞損傷不可逆，提示患者病情危重。姜明明等[7]研究顯示添加益生菌的早期腸內營養(yǎng)輔助治療可提高重型顱腦損傷患者GCS評分，下調血清促炎癥因子IL-6和 TNF-α指標，抑制機體炎癥反應。劉偉賢等[9]研究發(fā)現(xiàn)早期應用含益生菌的腸內營養(yǎng)治療方案能夠減輕重型顱腦損傷患者的炎性反應，改善患者預后。鄶國虎等[19]研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療后患者白細胞計數(shù)、CRP水平明顯較對照組下降，提示益生菌可有效減輕重型顱腦損傷患者炎性反應。

4對相關感染的影響

陳露萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)單純進行腸內營養(yǎng)治療的的患者感染發(fā)生率為47.17%，而聯(lián)合益生菌治療的患者感染發(fā)生率僅為31.58%，說明聯(lián)合應用益生菌可降低重型顱腦損傷患者術后感染發(fā)生率。李倩等[21]研究結果提示增加高活菌數(shù)益生菌發(fā)酵乳的腸內營養(yǎng)支持能更有效的預防和減少顱腦損傷術后患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生。鄧云等[22]研究顯示，腸內營養(yǎng)+益生菌組患者感染發(fā)生率為 15.38%，明顯低于腸內營養(yǎng)組患者的31.25%，提示給予危重癥顱腦損傷患者酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌+早期腸內營養(yǎng)治療可降低感染發(fā)生率。

5對營養(yǎng)狀況的影響

顱腦外傷基金會指南建議對重型顱腦損傷患者應早期使用腸內營養(yǎng)，以優(yōu)化腦外傷后的恢復效果[1]。評估營養(yǎng)狀況常用的生化指標有血清白蛋白，前白蛋白及轉鐵蛋白等。李學新等[8]研究表明，治療第21天益生菌組血清白蛋白較治療前明顯提高，且顯著高于腸內營養(yǎng)組;兩組空腹血糖水平較治療前明顯降低，且益生菌組顯著低于腸內營養(yǎng)組;兩組淋巴細胞計數(shù)較治療前均明顯提高，提示添加益生菌的早期腸內營養(yǎng)支持治療能夠明顯改善老年顱腦外傷患者的營養(yǎng)狀況。張紀蘭[16]研究顯示給予重型顱腦損傷患者益生菌強化治療的療效優(yōu)于單純早期腸內營養(yǎng)，可提高患者營養(yǎng)狀況，改善患者預后。梁賓[23]研究認為早期益生菌腸內營養(yǎng)能維持和改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況，這與黎麗等[10]的報道相似，分析機制可能與早期益生菌腸內營養(yǎng)能使患者更早達到目標喂養(yǎng)量，且能增加小腸絨毛表面積，促進營養(yǎng)物質吸收等作用有關[24]。

6對GCS評分的影響

GCS評分和頭顱CT檢測是目前臨床上預測顱腦損傷程度及預后的主要方法[25]，GCS評分越低，提示腦神經功能損傷越重，預后越差。劉偉賢等[9]研究發(fā)現(xiàn)，應用含益生菌的腸內營養(yǎng)治療1、2周后，患者的GCS評分明顯高于對照組，提示應用含益生菌的腸內營養(yǎng)治療可提高重型顱腦損傷患者的GCS評分，改善其預后。石婷婷等[26]研究結果顯示，益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可使重型顱腦損傷患者GCS評分顯著升高，同時可縮短患者昏迷時間，對其腦神經功能恢復有一定的促進作用。但金鑫等[27]研究認為，添加益生菌的早期滋養(yǎng)量腸內營養(yǎng)對患者GCS評分、APACHEⅡ評分、病死率等總體預后影響不大。此外，顱腦損傷患者意識狀況的改善可能為多因素共同作用的結果，具體的機制還有待進一步的研究。

7對血糖水平的影響

顱腦損傷后血糖升高是導致繼發(fā)性腦損傷加重及死殘率升高的因素之一。同時，機體存在的胰島素抵抗也對胰島素治療有一定的負面影響。近年來，人們逐漸認識到腸道的有益菌群與血糖代謝關系密切，雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道內有益菌群在血糖代謝中的作用越來越受到關注。譚敏等[28]研究發(fā)現(xiàn)在干預8、15 d時益生菌組患者清晨空腹血糖水平顯著低于單純腸內營養(yǎng)組，使用胰島素天數(shù)及胰島素使用率也明顯少于單純腸內營養(yǎng)組，提示益生菌對重型顱腦損傷后的高血糖反應有一定的調控作用，但其內在可能機制及對遠期預后的影響還需進一步研究。張赤等[29]研究發(fā)現(xiàn)與瑞先（A）組、瑞先+益力多（B）組比較，安素（C）組高血糖發(fā)生率明顯增高，可能的原因是除了不同腸內營養(yǎng)成分差異外，益力多還含有大量活性乳酸桿菌，可起到恢復腸道菌群起到平衡恢復的作用，從而降低血糖水平。

8總結

目前臨床普遍認為添加益生菌的早期腸內營養(yǎng)可保護重型顱腦損傷患者的腸黏膜，改善胃腸道功能及營養(yǎng)狀況，提升機體免疫能力，減輕炎癥反應，降低感染率，從而改善患者的預后，促進患者的康復。但由于各研究者所選用的腸內營養(yǎng)制劑、益生菌種類、口服或鼻飼劑量、干預周期、樣本量等不同，后仍需要大樣本、高質量的RCT進一步證實兩者聯(lián)合應用在重型顱腦損傷患者的應用效果。此外，益生菌制劑的菌株較多，還需進一步研究單一菌株或（和）混合菌株在治療重型顱腦損傷中的作用，實現(xiàn)個體化治療，提高其使用的安全性和高效性。

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收稿日期：2019-10-15;修回日期：2019-10-25

編輯/王朵梅