沙福祥

摘要：目的 ?觀察減壓植骨融合固定術及經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床療效。方法 ?選取2015年4月～2018年4月我院收治的56例不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者，隨機分成對照組和觀察組，每組28例。對照組行減壓植骨融合固定術治療，觀察組行經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術治療。術后隨訪1.5年（至2019年10月）。比較兩組手術時間、術中出血量、椎體前緣高度丟失程度、Cobb角矯正和丟失情況、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎內占位情況、脊髓功能E級、植骨融合率及術后并發(fā)癥。結果 ?觀察組的術中出血量少于對照組 [（420±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手術時間短于對照組 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矯正丟失大于對照組 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎體前緣高度丟失程度大于對照組 [（4.58±0.52）% ?vs （2.14±0.47）%]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術前ODI指數(shù)、傷內椎占位、脊髓功能E級及植骨融合率情況分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;隨訪時兩組ODI指數(shù)、傷內椎占位情況及植骨融合率比較，脊髓功能E級占比升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（3.57% vs 17.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ?經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘治療不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓損傷，固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的穩(wěn)定性，促進骨性融合以及恢復傷椎體的高度，減少術后并發(fā)癥，值得臨床應用。

關鍵詞：胸腰椎骨折;不穩(wěn)定;前路;后路;傷椎置釘

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.023

文章編號：1006-1959（2019）24-0072-03

A Comparative Study of Different Surgical Procedures in the Treatment

of Unstable Thoracolumbar Fracture

SHA Fu-xiang

（Branch of Affiliated Hospital of Nantong University/Department of Orthopaedics，

Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of decompressive bone graft fusion fixation and transpedicular pedicle bone graft fusion combined with vertebral nail placement in the treatment of unstable thoracolumbar fracture with spinal cord injury. Methods ?A total of 56 patients with unstable thoracolumbar fracture and spinal cord injuries treated in our hospital from April 2015 to April 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 28 cases in each group. The control group underwent decompressive bone graft fusion and fixation， and the observation group underwent transpedicular bone graft fusion and vertebral nail placement. The postoperative follow-up was 1.5 years （until October 2019）. Comparison of surgical time， intraoperative blood loss， loss of anterior vertebral height， Cobb angle correction and loss， Oswestry dysfunction index （ODI）， intravertebral occupancy， spinal cord function E， and bone graft fusion and postoperative complications.Results ?The intraoperative blood loss in the observation group was less than the control group [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52） ml]， and the operation time was shorter than the control group [（155.71±43.05） min vs （195.08±45.42） min]， Cobb angle angular correction loss was greater than the control group [（5.42 ± 1.38） ° vs （2.32±1.25）°]， and the degree of loss of the anterior height of the vertebral body was greater than that of the control group [（4.58±0.52）% vs （2.14± 0.47）%]，there was statistical significance （P<0.05）. At follow-up， the ODI index， vertebral space occupancy and bone graft fusion rate of the two groups were lower than before surgery， and the proportion of E-grade spinal cord function was increased before surgery，the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （3.57% vs 17.86%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Transpedicular pedicle vertebral bone grafting combined with vertebral nailing for the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture and spinal cord injury is safe and reliable， with less bleeding， increased stability of the anterior column， and promoted bone fusion and Restoring the height of the injured vertebral body and reducing postoperative complications are worth clinical application.

Key words：Thoracolumbar fracture;Instability;Anterior approach;Posterior approach;Injured vertebrae nailing

胸腰椎骨折（thoracolumbar fracture）是臨床上最為常見的脊柱損傷，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折極易合并脊髓神經(jīng)損傷，從而導致截癱等并發(fā)癥的發(fā) ? ? 生[1，2]，約占了胸腰段脊椎骨折并脊髓損傷的50%[3]。臨床治療胸腰椎骨折有手術和非手術治療，對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折臨床認為以手術治療為主[4]。本研究觀察了減壓植骨融合固定術及經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2015年4月～2018年4月南通大學附屬醫(yī)院分院/南通市老年康復醫(yī)院收治不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者56例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各28例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并審批通過，患者及家屬同意參與本研究，自愿簽署知情同意書。對照組男18例，女10例，年齡18～60歲，平均年齡（39.21±12.09）歲，致傷原因：交通事故18例，高空墜落傷8例，重物砸傷2例;觀察組男17例，女11例，年齡19～59歲，平均年齡（40.35±11.52）歲，致傷原因：交通事故19例，高空墜落傷8例，重物砸傷 ?1例。兩組骨折類型均為不穩(wěn)定性爆裂性骨折，均有神經(jīng)損傷。脊柱受累節(jié)段為T11～L2，對照組T11 5例，T12 8例，L1 11例，L2 4例，觀察組T11 7例，T12 10例，L1 9例，L2 2例，按Frankle分級，對照組A級2例，B級8例，C級7例，D級10例，E級1例，觀察組A級2例，B級7例，C級8例，D級8例，E級1例。兩組性別、年齡、致傷原因、神經(jīng)功能、損傷部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡可比。

1.2納入和排除標準[5] ?納入標準：①符合胸腰椎骨折的診斷標準，并經(jīng)MRI確診;②無手術禁忌證;③患者精神狀況良好，對于研究的順從性、可隨訪性良好。排除標準：①神經(jīng)功能嚴重受損;②合并心、肺、腎功能疾病等嚴重損傷者;③腫瘤導致病理性骨折。

1.3方法 ?對照組行減壓植骨融合固定術治療，觀察組行經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術治療，術后隨訪至2019年10月。

1.3.1對照組 ?患者取右側臥位，全麻、氣管插管，充分暴露傷椎上下相鄰節(jié)段椎板及關節(jié)突，切口根據(jù)病變部位節(jié)段水平來選擇，進入胸腹膜之后，充分暴露傷椎、上下正常椎體、橫突及關節(jié)突。行傷椎全切除，充分減壓椎管前方。利用椎間撐開器來撐開上下椎體，恢復患者正常的脊柱序列。將需要植骨塊長度測好，再把三層皮質骨髂骨取出備用;將固定螺栓擰入椎體、備用植骨塊置于上下椎體間，X線透視以確認內固定的位置。術畢，沖洗切口、置引流管、逐層縫合[6]。

1.3.2觀察組 ?經(jīng)椎弓根在傷椎骨折嚴重側植骨，經(jīng)椎弓根在相對完整側置釘短節(jié)段撐開復位固定，患者取俯臥位，采用后正中入路切口，依次切開并鈍性分離椎旁肌，充分暴露傷椎上下的相鄰節(jié)段椎板及關節(jié)突，根據(jù)胸腰椎的椎弓根定位法來進釘，術中依照影像學的檢查結果，在傷椎的椎弓根的相對完整側置釘，另一側通過椎弓根釘來擴孔、留待植骨，擴孔的深度直至傷椎的椎體前方2/3處。后透視以確保椎弓根釘在良好的位置上，再依次復位固定傷椎置釘側、植骨側，注意撐開方法根據(jù)傷椎終板損傷情況而定，適當增大受傷椎體上間隙撐開的力度。依照神經(jīng)損傷的具體情況，充分徹底減壓。再將特制椎弓根植骨漏斗插入到植骨通道內，細骨粒、同種異體骨以1.5∶1混合植入。之后再次透視確保內固定位置、傷椎復位均良好，然后將椎弓根釘棒系統(tǒng)鎖定、安裝橫聯(lián)。橫突間及后外側以髂骨制成的骨長條進行植骨融合。術畢，沖洗切口、置引流管、逐層縫合。

1.4觀察指標 ?比較兩組手術時間、術中出血量、椎體前緣高度丟失程度、Cobb角矯正和丟失情況以及術后并發(fā)癥等情況。隨訪時行X線、CT檢查，正側位、動力位片，比較兩組Cobb 角矯正丟失、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎內占位情況、脊髓功能E級及植骨融合率。

1.5統(tǒng)計學方法 ?利用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用？字2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標的比較 ?觀察組的術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，Cobb角矯正丟失大于對照組，椎體前緣高度丟失程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術療效比較 ?兩組術前ODI指數(shù)、傷內椎占位、脊髓功能E級及植骨融合率情況分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;隨訪時兩組ODI指數(shù)、傷內椎占位情況及植骨融合率比較，脊髓功能E級占比升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較 ?對照組中5例出現(xiàn)了并發(fā)癥（2例切口淺層裂開，1例單側肺不張，2例深靜脈血栓）;觀察組1例發(fā)生腦脊液漏，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（t=3.12，P<0.05）。

3討論

脊柱骨折多見于胸腰段，危害性大，多由組合性暴力所致，致殘率高。臟器的神經(jīng)、血管與脊柱聯(lián)系密切，其間僅隔一層薄的疏松組織，因此，脊柱發(fā)生骨折時常伴有神經(jīng)和血管的損壞，嚴重威脅患者身體健康與生命安全[7，8]。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折是手術治療的絕對適應證已達成共識，但對于不穩(wěn)定骨折的判斷標準以及進行何種方式的重建來恢復和維持脊柱的穩(wěn)定性仍存在較大爭議，目前尚缺乏一個國內外普遍接受、能夠明確指導臨床具體工作和判斷損傷預后的綱領性指南[9-12]。

傷椎骨折較重一側經(jīng)椎弓根植骨，在相對完整一側利用椎弓根置釘、短節(jié)段撐開復位來固定，不僅能夠填充骨缺損、重建傷椎解剖形態(tài)、促進骨性愈合和間接減壓脊柱間的行走神經(jīng)，還能夠復位塌陷的椎體終板及椎間盤髓核組織、保持脊柱后柱的結構完整性，此方法可以維持脊柱穩(wěn)定性[13-15]。同時，該方法還能增加患者椎體骨容量、脊柱前柱抗壓性和穩(wěn)定性及降低并發(fā)癥發(fā)生。前路手術中可能會導致靜脈叢破裂、松質骨的骨面出血，從而致使術中出血量多于后路手術，為了使操作更簡便，前路手術往往需要更大的手術切口，勢必會加大手術創(chuàng)傷，從而加大了術后并發(fā)癥發(fā)生率[16，17]。

本研究采用后入路經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘作為觀察組來治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷，本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組 [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手術時間短于對照組 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矯正丟失大于對照組 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎體前緣高度丟失程度大于對照組 [（4.58±0.52）% ?vs （2.14±0.47）%]。并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（3.57% vs 17.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪時兩組ODI指數(shù)、傷內椎占情況及植骨融合率方面均較術前低，脊髓功能E級占比升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示該方法雖在椎體前緣丟失度和Cobb丟失角度都不及對照組，但其固定安全可靠，手術時間短、出血量少、術后并發(fā)癥少。

綜上所述，經(jīng)椎弓根椎體內植骨融合聯(lián)合傷椎置釘治療不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓損傷固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的穩(wěn)定性，能夠促進骨性融合及恢復受傷椎體高度，降低術后并發(fā)癥，且術后效果相較前路手術差別無異，值得應用。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-17

編輯/肖婷婷