溫容珍 劉秀云 劉碧云

關鍵詞：循環(huán)衰竭;妊娠期高血壓;休克

中圖分類號：R714.246 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.072

文章編號：1006-1959（2019）24-0191-02

產后血循環(huán)衰竭又稱血管衰竭性虛脫，屬產科休克領域較為少見的類型[1]，是一種嚴重的分娩并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但危害極大。一般是產婦在胎盤娩出數(shù)小時，無失血、創(chuàng)傷、或栓塞的原因，突然發(fā)生休克的一種狀態(tài)，大部分發(fā)生于產后30 min內。如果對此病認識不足且不及時搶救，可能導致患者重要器官損害甚至死亡。我院發(fā)生1例妊娠期高血壓疾病并發(fā)產后血循環(huán)衰竭患者，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，女，28歲，停經37+6周，尿蛋白14天，于2017年2月3日產檢入院。患者月經規(guī)律，5/30天，末次月經2016年5月15日，因雙側輸卵管梗阻于5月28日在武漢同濟醫(yī)院鮮胚移植，移植后一直使用黃體酮保胎治療，推測預產期2017年2月18日;孕早期無明顯早孕反應，停經6周有少量陰道流血，否認有毒有害放射性物質接觸史，妊娠4+月自覺胎動至今。孕13+6周B超提示孕14周，未見NT結果;孕17+周于深圳婦幼保健院建冊，建冊時測血壓100/63 mmHg;中期唐氏篩查提示低風險，地貧篩查陰性，未行地貧基因及TORCH檢查;妊娠20周偶有胸悶，無頭痛、眼花、心慌不適;孕25+周行OGTT提示4.7-9.2-7.6 mmol/L;近2個月開始出現(xiàn)浮腫，大小便正常，體重增加22 kg。停經31+周福田婦幼保健院行B超檢查提示胎兒孕34周大小，孕35+周轉至我院產檢，1月20日我院門診產檢尿蛋白（++），24 h尿蛋白992.4 mg/24h，2月3日我院產檢血壓137/90 mmHg，無腹痛及陰道流血流水等不適。門診擬“孕1產0孕37+6周單胎頭位未產，妊娠期高血壓疾病，IVF-ET術后”收入院。既往史：平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、冠心病及乙肝等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 130/80 mmHg;?？茩z查：子宮底劍突下3橫指，宮高41 cm，腹圍101 cm，胎心音136次/min，頭先露，S-3，跨恥征陰性，無宮縮，胎膜未破，宮口未開，宮頸管消30%，宮頸Bishop評分3分，骨盆外測量：24 cm-26 cm-19 cm-9 cm。B超檢查：雙頂徑9.5 cm，股骨長7.6 cm，頭圍339 mm，腹圍352 mm。羊水最大前后徑75 mm，胎盤成熟度Ⅱ級，單活胎，頭位。孕期心電圖正常，血常規(guī)：WBC 11.8×109/L、NEUT 78.5%、RBC 3.41×1012/L、HGB 94 g/L、HCT 0.305。尿常規(guī)：尿比重1.015、尿蛋白（+++）、尿酮體（++）;凝血四項：PT9.4 s、PT%138%、INR 0.87、APTT 31.9 s、TT 14.0 s、FIB-C 3.57 g/L;NT-proBNP 179 ng/L;電解質：鈉離子133.61 mmol/L、鈣離子1.96 mmol/L，余正常;肝功能：總蛋白52 g/L、白蛋白24.16 g/L，余正常;D-2聚體2104.08 ng/ml。入院后于2月3日21：10分置宮頸擴張球囊促宮頸成熟，2月4日6：30球囊自行脫落，宮頸管消50%，宮頸Bishop評分5分，9：17分開始予縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020474，10 U/1 ml）2.5 U+復方氯化鈉500 ml靜滴催產，根據宮縮調滴速，19：40分血壓升高至165/105 mmHg，予拉貝洛爾（江蘇天禾迪賽諾，國藥準字H32026120，50 mg/片）100 mg口服，25%硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021961，2.5 g/10 ml）16 ml+0.9%氯化鈉20 ml靜脈推注，后予25%硫酸鎂30 ml+0.9%氯化鈉20 ml微量泵維持1.5 g/h速度靜脈泵入，21：45分血壓升至165/125 mmHg，予硝酸甘油（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H20057216，1 ml：5 mg）30 mg+0.9%氯化鈉44 ml以1～2 ml/h速度微量泵泵入降壓治療。22：12分在會陰側切下順娩一活男嬰，體重3300 g，Apgar評分10-10-10分;產后血壓140/90 mmHg，胎盤胎膜自然娩出完整，胎兒娩出后即停止硫酸鎂和硝酸甘油泵入。22：38分患者訴頭暈、眼花、惡心、嘔吐、冒汗等不適，嘔吐一次為胃內容物，查患者面色蒼白，心電監(jiān)護提示：血壓64/39 mmHg，SpO2 98%，HR 160次/min。檢查軟產道無裂傷，子宮收縮硬，陰道流血不多，予留置尿管引出淡黃色尿液100 ml;立即啟動應急預案，置患者抗休克體位，高流量吸氧，呼叫搶救團隊，建立兩條有效靜脈通道補液，通知上級醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，予地塞米松（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036，1 ml：5 mg）20 mg靜脈注射，急查血常規(guī)、凝血四項、交叉配血、血氣分析、電解質及D-2聚體，急查床邊B超檢查子宮附件未無明顯異常，考慮患者產后急性周圍循環(huán)衰竭所致相對血容量不足，引起低血壓。麻醉醫(yī)師予行右側鎖骨下中心靜脈置管，加快輸液速度，在20 min內輸注1000 ml的晶體溶液，達到容量復蘇效果，以維持重要臟器的血供及微循環(huán)的灌注，腹部放置砂袋;每10 min測T、P、R、BP、SpO2，觀察并記錄每小時尿量，保證尿量達25 ml/h以上，準確記錄出入量。5%葡萄糖注射液100 ml+多巴胺（廣州白云山，國藥準字H44022388，20 mg/2 ml）60 mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉10 ml+西地蘭（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021538，0.4 mg/2 ml）0.2 mg靜脈注射，羥乙基淀粉氯化鈉（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20103246，500 ml/袋）500 ml靜脈滴注，急查血檢驗回報：血常規(guī)：HGB 86 g/L、HCT 24.7%;凝血四項：PT% 141%、纖維蛋白原總量5.25 g/L、余正常;D-2聚體3248.77 ng/ml;電解質：鈉離子135.07 mmol/L、鈣離子2.0 mmol/L、二氧化碳結合力13.76 mmol/L、鎂離子1.12 mmol/L;肌鈣蛋白I0.7μg/L;NT-proBNP312 ng/L;心肌酶：HBDH 228.8 U/L、LDH 403 U/L、CK 409 U/L、CK-MB 208.2 U/L;輸紅懸液4.5 U，血漿800 ml，經積極補液等抗休克治療后，血壓波動于110-130/70-89 mmHg，SpO2 98%～100%;產后2 h共出血300 ml，經搶救，患者子宮收縮硬，陰道流血少，生命體征平穩(wěn)，搶救成功，于2月8日出院。

2討論

產后出現(xiàn)急性血循環(huán)衰竭在臨床產科并不常見，本例患者以妊娠期高血壓疾病入院，在產程進展中血壓升高，按照常規(guī)方案給予解痙、鎮(zhèn)靜及降壓治療，產后26 min即出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、眼花、惡心、嘔吐出冷汗，脈搏細數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。在排除失血、創(chuàng)傷、或栓塞原因外，首先考慮其發(fā)生急性血循環(huán)衰竭。戴薇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦外周血促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）水平明顯升高，孕晚期隨孕周進展呈指數(shù)增加，于分娩時達高峰，產后急劇下降至正常水平，妊娠期高血壓外周血CRH較正常組明顯升高。由此推斷，該患者發(fā)生周圍循環(huán)衰竭原因主要包括：①胎盤排出后，胎盤分泌的促腎上腺皮質激素突然中斷，繼而使腎上腺皮質激素分泌量減少，導致相對的腎上腺皮質功能不足;②產程中應用硫酸鎂解痙、拉貝洛爾及硝酸甘油降壓藥物，使血管擴張;③產后腹壓驟降，使內臟淤血，周圍循環(huán)血量減少;以上因素協(xié)同作用，造成產后血壓急劇下降引起循環(huán)衰竭。通過此次搶救，除在常規(guī)護理外，總結出以下護理觀點：①妊高癥患者臨產前，有口服降壓藥者，建議及時停用口服藥降壓改為靜脈降壓，避免發(fā)生藥物協(xié)同作用引起血壓驟降。②產程中應嚴密監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)血壓升高及時報告醫(yī)生，包括口服降壓藥的具體時間，以便醫(yī)生根據用藥時間及時調整藥物用量。③妊高癥患者產后腹部加砂袋以防腹壓驟降，且密切觀察生命體征及血氧飽和度等變化，特別是產后2 h內，密切觀察子宮收縮、產后失血量、尿量及自覺癥狀等，以便及早識別產后循環(huán)衰竭征象。④一旦發(fā)生，應立即呼叫團隊，共同合作，積極搶救，重點在于開放有效靜脈通路，必要時鎖骨下中心靜脈置管，達到血容量復蘇效果。

參考文獻：

[1]黃鳳英.產后血循環(huán)衰竭的診斷和處理[J].中國實用婦科與產科雜志，1995（6）：371-372.

[2]戴薇，張有成，張莉，等.足月妊娠胎盤滋養(yǎng)細胞FasL表達與母血促腎上腺皮質激素釋放激素濃度的關系[J].包頭醫(yī)學院學報，2015，31（1）：24-26.

收稿日期：2019-4-27;修回日期：2019-5-9

編輯/王朵梅