孫鴻 郭陽 黃有桂

摘要：目的 ?通過抽查輸血病案，發(fā)現(xiàn)臨床輸血管理不規(guī)范行為，探索解決方案。方法 ?對(duì)2017年1月～2018年12月我院輸血科和醫(yī)務(wù)處抽檢的720份輸血病案進(jìn)行督查，按照我院《臨床用血管理考核實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行考核，包括輸血標(biāo)本的采集、交叉配血是否符合要求、輸血前評(píng)估、輸血申請(qǐng)審核、大量用血審批、輸血治療知情同意書、輸血前感染性標(biāo)志物檢測、血液交接、血液運(yùn)輸冷鏈管理、輸血過程監(jiān)控、不良反應(yīng)回報(bào)等。結(jié)果 ?存在缺陷的輸血病案共182份，占受檢總數(shù)25.28%;缺陷病歷排名前5位分別為輸血申請(qǐng)不規(guī)范（64例）、輸血后療效評(píng)價(jià)欠缺（44例）、輸血治療同意書填寫不完整（26例）、輸血病程記錄不完整（12例）、血液冷鏈運(yùn)輸不符合要求（8例），占缺陷病案的84.62%;手術(shù)科室輸血病案存在問題占缺陷病案總數(shù)62.64%，非手術(shù)科室缺陷輸血病案占37.46%;醫(yī)生記錄的缺陷占缺陷病案總數(shù)91.75%，護(hù)理人員記錄僅占7.02%。結(jié)論 ?我院臨床醫(yī)生記錄的輸血病案存在問題較多，建議嚴(yán)格按照臨床操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，確保輸血各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，以保證患者的用血安全。

關(guān)鍵詞：輸血質(zhì)控;血液管理;輸血病案

中圖分類號(hào)：R457.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.047

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0133-03

Problems and Solutions of Blood Transfusion Quality Control Inspection

SUN Hong，GUO Yang，HUANG You-gui

（Department of Blood Transfusion，Nanjing Jiangbei People's Hospital，Nantong University，Nanjing 210048，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To find out the irregular behavior of clinical blood transfusion management through random check of blood transfusion cases and explore solutions. Methods ?A total of 720 blood transfusion cases sampled from the blood transfusion department and medical department of our hospital from January 2017 to December 2018 were inspected and evaluated in accordance with the "Implementation Rules for Clinical Blood Management Assessment" of our hospital， including collection of blood transfusion specimens， cross-checking Whether the blood matching meets the requirements， pre-transfusion assessment， review of transfusion application， approval of mass use of blood， informed consent for transfusion treatment， detection of infectious markers before transfusion， blood transfer， cold chain management of blood transport， monitoring of transfusion process， return of adverse reactions， etc.Results ?There were 182 defective blood transfusion cases， accounting for 25.28% of the total number of tests; the top 5 defect medical records were irregular blood transfusion applications （64 cases）， poor efficacy evaluation after blood transfusion （44 cases）， and incomplete written consent for blood transfusion treatment. （26 cases）， incomplete record of blood transfusion course （12 cases）， non-compliance of blood cold chain transportation （8 cases）， accounting for 84.62% of defective cases; problems with blood transfusion cases in operating departments accounted for 62.64% of total defective cases， non-operative departments Defective blood transfusion cases accounted for 37.46%; defects recorded by doctors accounted for 91.75% of the total number of defect cases， and nursing staff recorded only 7.02%. Conclusion ?There are many problems in the blood transfusion records recorded by clinicians in our hospital. It is recommended to strictly follow the clinical operation technical specifications to ensure the quality of all stages of blood transfusion to ensure the safety of blood use for patients.

Key words：Blood transfusion control;Blood management;Blood transfusion cases

我院自2017年開始啟動(dòng)三級(jí)甲等醫(yī)院的創(chuàng)建工作，為了加強(qiáng)臨床輸血管理工作，保障輸血安全、做到科學(xué)用血、合理用血，我院對(duì)輸血全流程的監(jiān)控以及病案的書寫提出了更高的要求。輸血過程需要多部門協(xié)調(diào)，包括采供血機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生、護(hù)士、輸血科工作人員共同參與實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)治療措施，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。輸血病案不僅可以反映臨床醫(yī)生對(duì)輸血技術(shù)規(guī)范和臨床用血管理制度執(zhí)行的情況，其更是具有法律意義的文件，輸血病案記錄的完整性可以證明患者已經(jīng)接受過或正在進(jìn)行與輸血相關(guān)的治療的必要性及治療效果。為保證臨床輸血記錄的規(guī)范性、可追溯性，輸血科聯(lián)合質(zhì)控辦按照我院《臨床用血管理考核實(shí)施細(xì)則》要求，每月抽檢30份歸檔輸血病案進(jìn)行督查，通過歸檔輸血病歷從醫(yī)、護(hù)、技三個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)督臨床輸血管理工作，本研究對(duì)我院2017～2018年720份歸檔輸血病案進(jìn)行督查分析，旨在全面考核輸血管理質(zhì)量，以提高輸血管理工作的安全性，更好的保障患者的用血安全。

1資料與方法

1.1資料來源 ?選擇2017年1月～2018年12月南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院輸血科和醫(yī)務(wù)處抽檢的720份輸血病案作為統(tǒng)計(jì)分析對(duì)象，檢查內(nèi)容涵蓋輸血標(biāo)本采集、交叉配血是否符合要求、包括輸血前評(píng)估、輸血申請(qǐng)審核、大量用血審批、輸血治療知情同意書、輸血前感染性標(biāo)志物檢測、血液交接、血液運(yùn)輸冷鏈管理、 輸血過程監(jiān)控、不良反應(yīng)回報(bào)等多方面內(nèi)容。

1.2方法 ?依照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《江蘇省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作方案2016-2020》等法律法規(guī)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定《南京江北人民醫(yī)院臨床用血管理考核實(shí)施細(xì)則》。檢查內(nèi)容涵蓋輸血標(biāo)本采集是否符合要求、交叉配血是否復(fù)核結(jié)果、輸血前指證是否進(jìn)行合理評(píng)估、輸血申請(qǐng)審核是否分級(jí)管理、大量用血有無醫(yī)務(wù)處審批、輸血治療知情同意書是否完善、輸血前感染性標(biāo)志物檢測、血液交接是否核對(duì)完整、血液運(yùn)輸冷鏈管理、 輸血過程監(jiān)控、不良反應(yīng)回報(bào)等多方面內(nèi)容。具體督查考核內(nèi)容包括：輸血標(biāo)本合格率、輸申請(qǐng)單格式規(guī)范、輸血知情同意書簽署率、大量用血審批率、輸血前五項(xiàng)送檢率、輸血前評(píng)估率、用血適應(yīng)征合格率、輸血監(jiān)測記錄率、輸血不良反應(yīng)上報(bào)率、輸注效果評(píng)價(jià)記錄率、用血計(jì)劃符合率、相容性檢測合格率、血液外觀完好率、發(fā)血核對(duì)率、血型、交叉配血復(fù)核率、血液運(yùn)輸溫度合格率、貯血冰箱溫度記錄完整率、貯血冰箱消毒記錄完整率、血液出入庫記錄完整率及室內(nèi)、室間質(zhì)控合格率等。評(píng)價(jià)結(jié)果=存在問題的缺陷病歷/抽查病歷的總數(shù)×100%。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?①臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條執(zhí)行[2]。②輸血指征包括全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等，所有血液制劑輸注指征均按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中附件三、附件四《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》和《內(nèi)科輸血指南》中規(guī)定進(jìn)行評(píng)估[3]。③輸血治療知情同意書包括醫(yī)生、患者（昏迷患者家屬代簽）雙方簽名，簽字時(shí)間、輸血方式的選擇等。④輸血前感染性標(biāo)志物檢測：患者輸血前，必須進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶及傳染病五項(xiàng)（兩對(duì)半、丙肝抗體、艾滋病抗體及梅毒抗體）的檢測。急救患者，在輸血前提前采集標(biāo)本，輸血申請(qǐng)單標(biāo)注“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待出”。⑤輸血記錄單：輸血記錄單由護(hù)士從取血時(shí)間開始記錄，直至輸血結(jié)束，應(yīng)完整記錄整個(gè)輸血過程。⑥輸血過程監(jiān)控：輸血過程主要監(jiān)測患者體溫、血壓、脈搏、心率、呼吸等，密切注意輸血過程中有無輸血不良反應(yīng)，尤其是重點(diǎn)關(guān)注輸血開始后前15 min的輸血監(jiān)護(hù)[4]。⑦輸血病程記錄：包括輸血前評(píng)估、血液種類數(shù)量、ABO血型、RhD血型，并有輸注過程情況觀察、血液輸注開始和結(jié)束時(shí)間、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)的回報(bào)等記錄[5]。⑧血液運(yùn)輸：全血、紅細(xì)胞制劑、融化后血漿、冷沉淀轉(zhuǎn)運(yùn)溫度2～10℃，血小板轉(zhuǎn)運(yùn)溫度（22±2）℃，有溫度監(jiān)控的血液運(yùn)輸箱轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.4數(shù)據(jù)處理方法 ?所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用描述性方法分析。

2結(jié)果

存在缺陷的輸血病案共182份，占受檢總數(shù)25.28%（182/720）。在182份有缺陷的病案中，排名前5位分別的問題為分別是輸血申請(qǐng)不規(guī)范64例、輸血后療效評(píng)價(jià)欠缺44例、輸血治療同意書填寫不完整26例、輸血病程記錄不完整12例、血液冷鏈運(yùn)輸不符合要求8例，占有缺陷輸血病案總數(shù)的84.62%，見表1?？剖抑g調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室輸血病案存在的問題較多，占缺陷病案總數(shù)62.64%，其中主要輸血病案存在缺陷發(fā)生在醫(yī)生中，共106例，占92.98%，護(hù)理人員只有8例，占7.02%;非手術(shù)科室缺陷輸血病案總占比37.46%，其中醫(yī)生61例，占比89.71%;護(hù)理人員7例，占比10.29%，見表2。

3討論

本次抽查的720份歸檔輸血病案中，存在問題的共182份，不合格率達(dá)到25.27%。在檢查中，查詢輸血科輸血標(biāo)本登記時(shí)，發(fā)現(xiàn)2例輸血標(biāo)本退回，進(jìn)一步追查標(biāo)本退回原因?yàn)樽o(hù)士第二次送檢的交叉配血標(biāo)本與第一次送檢的血型鑒定標(biāo)本血型不一致，退回重新抽血復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)是第一次標(biāo)本錯(cuò)誤，因?yàn)檩斞茖?duì)所有輸血標(biāo)本均實(shí)行雙標(biāo)本采集、復(fù)核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)初次標(biāo)本采集錯(cuò)誤，避免了兩起重大醫(yī)療安全事故，所以本研究認(rèn)為輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙標(biāo)本送檢是關(guān)鍵核心要素。

本次調(diào)查輸血申請(qǐng)單主要存在問題：①申請(qǐng)用血醫(yī)師為住院醫(yī)師，無上級(jí)醫(yī)師簽字，不符合規(guī)范要求;②用血量達(dá)到800 ml以上，無科主任審簽;③輸血史填寫不完整;④輸血目的不明確;輸血治療同意書存在問題：①血型及輸血前檢測項(xiàng)目未及時(shí)填寫;②醫(yī)生或患者漏簽名;③簽名日期不正確，輸血后才補(bǔ)簽輸血知情同意書;④部分病案未簽署輸血知情同意書;輸血病程記錄存在問題：①輸血病程記錄不及時(shí)，不完整;②護(hù)理人員同時(shí)取走多袋血液制劑，未能在30 min內(nèi)輸注;③手術(shù)患者麻醉、護(hù)理記錄不一致，自身輸血沒有記錄;④無輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)。血液運(yùn)輸冷鏈管理問題：取血人員對(duì)不同血液制劑轉(zhuǎn)運(yùn)溫度范圍不清楚，特別是血小板，有時(shí)候會(huì)放在2～10℃血液運(yùn)輸箱轉(zhuǎn)運(yùn)。其它存在問題：抽查到5份病案輸血前感染性標(biāo)志物檢測未檢測，原因?yàn)榛颊呶闯鲈呵闆r下，因另一種疾病重新辦理入院，雖然已做過檢測，但住院號(hào)已更換，建議至少復(fù)印一張已檢查過的感染性標(biāo)志物報(bào)告單，以保證輸血病案的完整性。輸血指征掌握情況：臨床醫(yī)生對(duì)紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注基本能做到按輸血指南要求申請(qǐng)。輸血記錄單缺陷主要為無核對(duì)者簽名。本次檢查中發(fā)現(xiàn)4例用血量≥1600 ml的病例沒有進(jìn)行大量用血審批，均為手術(shù)室大出血時(shí)緊急搶救患者，事后忘記審批。本次抽查發(fā)現(xiàn)2例輸血不良反應(yīng)，但醫(yī)生未填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。從本次檢查情況來看，有167份存在問題的輸血病案是由臨床醫(yī)生造成的，占缺陷病案總數(shù)的91.75%;由于護(hù)理人員的原因造成病案缺陷有15份，占缺陷病案總數(shù)的8.25%。分析原因：臨床醫(yī)生特別是外科醫(yī)生工作強(qiáng)度大，工作多以手術(shù)為主，病案的書寫大多數(shù)是由資歷較淺的見習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師完成，對(duì)病案書寫規(guī)范掌握程度不夠，所以輸血病案欠缺完整性。護(hù)理部平時(shí)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)較多，考核比較嚴(yán)格，因此護(hù)理人員執(zhí)行規(guī)范、按流程操作總體較好。

針對(duì)我院輸血病案檢查存在的問題提出以下改進(jìn)對(duì)策：①加強(qiáng)對(duì)臨床用血科室輸血知識(shí)的培訓(xùn)，目前輸血科每年組織一次全院培訓(xùn)，但由于人數(shù)較多，效果不佳，建議對(duì)常見問題進(jìn)行針對(duì)性的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)，以提高培訓(xùn)效果。②加強(qiáng)考核力度，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人寫入每月的輸血質(zhì)控簡報(bào)，定期考核，并在醫(yī)院OA網(wǎng)進(jìn)行公示。③對(duì)輸血信息管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí)，使血液管理系統(tǒng)覆蓋輸血全過程，從輸血申請(qǐng)開始設(shè)定醫(yī)師用血權(quán)限，非中級(jí)以上職稱醫(yī)師無法申請(qǐng)（急診用血例外），具體包括上級(jí)醫(yī)師審簽、輸血申請(qǐng)單審核、大量用血審批、輸血前適應(yīng)證評(píng)估審核、輸血過程監(jiān)測、輸血后效果評(píng)價(jià)、輸血傳播疾病監(jiān)測、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等。④啟用電子病案管理系統(tǒng)[6]，自動(dòng)抓取患者信息及檢驗(yàn)結(jié)果，若檢驗(yàn)與結(jié)果尚未檢測完成，自動(dòng)跳出“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待出”，醫(yī)師只有在輸血治療同意書簽署完整后，才可以正常進(jìn)行下一步操作。

總之，嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行輸血操作，提高工作人員責(zé)任心，及時(shí)做好完整的記錄，把控輸血各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，做到全流程管理，才能提高臨床輸血管理質(zhì)量，保證臨床輸血安全。

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收稿日期：2019-12-1;修回日期：2019-12-10

編輯/錢洪飛