昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 昌吉 831100

腦卒中是一種急性腦血管病，是危害人類(lèi)生命健康的三大疾病之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke ASssociated Pneumonia，SAP)是指原來(lái)沒(méi)有肺部感染的腦卒中患者發(fā)生了包含肺泡壁的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)21%～52.1%，成為影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，其中30天卒中死亡率中因肺炎引起者占30%[2-4]，據(jù)近年來(lái)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，SAP可使卒中病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增高3倍[5]。因此，SAP的防治問(wèn)題成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。盡管目前西醫(yī)診治SAP已有規(guī)范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大困難，研究表明中醫(yī)藥方法能根據(jù)SAP患者特殊的機(jī)體狀態(tài)，發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢(shì)，實(shí)施個(gè)體化治療，減輕病原體對(duì)機(jī)體的損害，具有一定優(yōu)勢(shì)[6]。但作用機(jī)制尚未闡明，辨證論治尚未統(tǒng)一，還需中西醫(yī)結(jié)合深入研究。我科運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合法治療實(shí)熱型SAP，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年2月間我院ICU的72例實(shí)熱型卒中相關(guān)性肺炎患者為研究對(duì)象，按照入住ICU病房的先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各36例。對(duì)照組男26例，女10例；年齡40～88歲，平均(67.72±13.67)歲；病程1～26月，平均(10.30±7.60)月。觀察組男25例，女11例；年齡38～86歲，平均(64.81±14.73)歲；病程1～24月，平均(9.33±7.07)月。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照SAP診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]，《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編著的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》[9]制定。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 發(fā)熱，體溫升高>38°C；② 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，或原有的呼吸道癥狀加重；③ 肺部可聞及濕啰音或呼吸音減弱、肺實(shí)變體征；④ 血象改變，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，中性粒細(xì)胞>80%，PCT>0.5ng/L或CPR>5mg/L；⑤ 胸部影像學(xué)檢查顯示肺部新出現(xiàn)的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)性征象；⑥ 痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。符合以上情況中的任意2項(xiàng)即可診斷，但如果僅有①、④兩項(xiàng)時(shí)，需通過(guò)其他相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰。次癥：咳喘胸痛，喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘，色黃難咯，胸脅脹滿(mǎn)，心煩喜嘔，咳時(shí)引痛，口苦口臭，大便秘結(jié)等。舌脈：舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。具備以上主癥2項(xiàng)，或者具備1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)次癥，可診斷為實(shí)熱證。臨床辨證及中藥湯劑組成確定由兩名中級(jí)以上職稱(chēng)的中醫(yī)醫(yī)師完成，達(dá)成共識(shí)后方可應(yīng)用。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合SAP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、且符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡在18歲以上，腸道能夠耐受并能夠堅(jiān)持服藥中藥湯劑者；③簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 非腦卒中后并發(fā)肺部感染者；② 應(yīng)激性消化道出血不能進(jìn)食患者；③ 有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性或功能性損害，不能配合治療者。

1.4 治療方法 兩組入院后均采用抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)治療、呼吸支持等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組治療具體如下：① 入院立即給予患者留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)據(jù)患者病史、參考感染相關(guān)指標(biāo)先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌素(常選擇二代或三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)的莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等)，隨后據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果必要時(shí)更換敏感抗菌素；② 常規(guī)給予滅菌注射用水氣道濕化，同時(shí)靜脈給予注射用鹽酸氨溴索化痰；③ 給予成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合自家營(yíng)養(yǎng)餐(能口服者)或自制勻漿膳(鼻飼者)營(yíng)養(yǎng)支持；④ 根據(jù)患者自主呼吸及血?dú)夥治鼋Y(jié)果靈活選擇氧氣吸入、高流量給氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣方法進(jìn)行呼吸支持治療。觀察組在上述對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯合小陷胸湯(藥物組成：柴胡 24 g，黃芩 9 g，黃連 6 g，姜半夏 12 g，炒枳實(shí) 15 g，全瓜蔞 15 g，連翹 30 g，白芍 15 g，大黃 9 g，干姜 3 g，大棗6枚)。中藥飲片均來(lái)自昌吉州中醫(yī)醫(yī)院中藥房，由煎藥室統(tǒng)一煎制，每袋 150 mL，每次1袋，1日兩次，早晚餐前半小時(shí)溫服。7 d為1個(gè)療程，兩組治療1個(gè)療程后予以比較。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)[10]該評(píng)分是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高提示病情越重，最高評(píng)分為12分，當(dāng)評(píng)分≤6分時(shí)可以考慮停用抗菌素。所涉及到的指標(biāo)有7項(xiàng)，包括體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線(xiàn)胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。因此，臨床觀察中對(duì)兩組SAP患者分別記錄治療前、治療7 d后的上述7項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)算CPIS分值。

1.5.2 炎癥相關(guān)指標(biāo) 記錄SAP發(fā)生后治療前、治療7 d后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPIS評(píng)分及體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較 兩組治療前CPIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療7 d后，對(duì)照組與觀察組CPIS評(píng)分、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)CPIS評(píng)分/分治療前治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間/d對(duì)照組366.81±1.456.61±1.40?3.06±1.39觀察組366.86±1.204.94±1.22?Δ2.03±0.97Δ

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在治療前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療7天后，兩組上述指標(biāo)均較治療前顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均有效。治療后對(duì)照組與觀察組比較，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)改善更顯著(P<0.05)，C反應(yīng)蛋白水平改善則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109/L C反應(yīng)蛋白/mg/L 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)/% 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3612.69±4.0611.26±3.64?43.61±25.6842.31±26.75?86.22±9.4972.89±7.20?觀察組3612.89±3.559.29±2.90?▲44.94±26.8341.03±23.36?86.81±7.13 67.44±11.41?▲

注：與同組組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)SAP的發(fā)病及預(yù)后與患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、心臟基礎(chǔ)病、有無(wú)糖尿病、是否機(jī)械通氣、鼻飼飲食、應(yīng)用抗菌藥物等因素有關(guān)[11-12]。因此，臨床中我們?cè)诳寡住⒒?、營(yíng)養(yǎng)治療、呼吸支持等基礎(chǔ)治療的同時(shí)進(jìn)行CPIS評(píng)分，旨在減少不必要的抗菌藥物使用。本次研究結(jié)果顯示：通過(guò)上述基礎(chǔ)治療，CPIS評(píng)分分值、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、C反應(yīng)蛋白均有不同程度的降低，說(shuō)明常規(guī)西醫(yī)治療的有效性。而聯(lián)合辨證使用中藥湯劑后，中西醫(yī)結(jié)合治療組較西醫(yī)治療組對(duì)比能夠顯著降低CPIS分值、縮短體溫恢復(fù)正常的時(shí)間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)也有顯著降低?？梢?jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療具有協(xié)同作用，能夠有效改善患者臨床癥狀，緩解患者病情，減少抗菌素用量，從而有效減少長(zhǎng)期使用抗菌素帶來(lái)的副作用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)與卒中相關(guān)性肺炎匹配的中醫(yī)病名，依臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺熱病”等肺系疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為肺為“華蓋”，為“嬌臟”，外邪侵襲首先犯肺，風(fēng)、痰、熱、瘀等致病因素作用于肺，致肺氣宣降不利，升降失常，肺氣上逆而致咳、喘的發(fā)生；肺與大腸相表里，肺失肅降，津液不能下達(dá)，腸失滋潤(rùn)，或濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，氣血受阻，傳導(dǎo)失職致便秘發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)SAP以痰熱腑實(shí)、痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺等實(shí)熱型者居多，與宋蘋(píng)等[13]通過(guò)對(duì)SAP中醫(yī)臨床特點(diǎn)歸納總結(jié)后得出SAP中醫(yī)基本證型以痰熱壅肺實(shí)熱證為主的研究結(jié)果不謀而合。故方選大柴胡湯合小陷胸湯治療，大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，枳實(shí)、大黃內(nèi)瀉熱結(jié)，芍藥助柴胡、黃芩清肝膽之熱，合枳實(shí)、大黃治腹中實(shí)痛，半夏和胃降濁止嘔，生姜、大棗助半夏和胃止嘔、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和諸藥；小陷胸湯中全瓜蔞清熱潤(rùn)燥、滌痰散結(jié)，黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結(jié)。兩方合用，共奏和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)、清熱滌痰之功。

現(xiàn)代研究表明[14～16]，大柴胡湯中的柴胡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、降溫、保肝、利膽、免疫調(diào)節(jié)作用；黃芩可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、減少或抑制炎性介質(zhì)釋放，與大黃、芍藥、半夏、生姜共具抗炎、抗菌、抗病毒作用，其中大黃還可調(diào)節(jié)胃腸功能、半夏可鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)吐、抗?jié)?；大棗能夠提高體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，有免疫興奮、抗氧化、清除氧自由基等作用。小陷胸湯中的黃連具有抗菌、抗內(nèi)毒素、抗病毒、增強(qiáng)免疫力、解熱、抗?jié)儭⒔笛?、解毒作用；瓜蔞中提取的總氨基酸具有良好的祛痰作用，對(duì)多種致病菌均有抗菌作用，可提高機(jī)體耐缺氧能力[16]。兩方合用，可有效調(diào)節(jié)胃腸功能，改善食物反流、消化不良等癥狀，能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化、抑制炎性因子，起到抗炎、抗菌、抗病毒作用；同時(shí)還具有改善血脂、保護(hù)心肌缺血再灌注損傷的心肌細(xì)胞，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗肺間質(zhì)纖維化及鎮(zhèn)靜安神作用。

綜上所述，諸多臨床研究表明，中醫(yī)藥對(duì)SAP的治療療效確切，但對(duì)其辨證治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，因此，如何辨證選方仍是下一步臨床需要深入研究的問(wèn)題。