彭 紅，李 梅，彭巧麗，廖常菊

（自貢市第一人民醫(yī)院兒科門急診，四川 自貢 643000）

氣管插管是建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復(fù)通氣的必要措施，在兒童院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中保證氣管插管的有效性是最重要的措施之一，但因各種原因容易造成非計(jì)劃拔管。非計(jì)劃性拔管（unPlanned extubation，UE）又稱意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范圍內(nèi)的拔管[1]。國外發(fā)生率為1%～36%，國內(nèi)UE發(fā)生率4%～26%[2]。氣管插管非計(jì)劃性拔管（unPlanned endotracheal extubation，UEE），雖然發(fā)生率較低，但后果最為嚴(yán)重，尤其在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中，救護(hù)車空間小、路途顛簸、操作難度大，如發(fā)生非計(jì)劃性拔管，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅病人的生命。本科自2017年1月至2018年12月，共發(fā)生6例(6/39：15.3%)氣管插管非計(jì)劃拔管，借此分析原因，尋找轉(zhuǎn)運(yùn)氣管插管患兒防非計(jì)劃拔管的最佳策略，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2017年1月至2018年12月共發(fā)生氣管插管非計(jì)劃拔管6例，均為經(jīng)口氣管插管。其中因堵管2例、意外拔出3例（含深度不當(dāng)2例，過深退管過多1例，過淺、下車時(shí)牽拉1例）、因型號(hào)不當(dāng)重置1例。發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)前上車時(shí)4例，下救護(hù)車1例，轉(zhuǎn)到病房后1例；重插5例，未重插1例；成功轉(zhuǎn)運(yùn)5例，死亡1例。肺出血2例，新生兒窒息2例，呼吸窘迫1例，肺炎合并先心病1例。年齡最大2月，最小45分鐘，（1天內(nèi)新生兒5例）。市內(nèi)1例，市郊5例，平均轉(zhuǎn)運(yùn)半徑42 Km。平均現(xiàn)場(chǎng)處置時(shí)間36分鐘；平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間43分鐘。夜間2例，白天4例。轉(zhuǎn)運(yùn)人員4年以下醫(yī)生2例，護(hù)士1例。

1.2 方法

回顧性分析因本科因院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生氣管插管非計(jì)劃拔管不良事件的病人資料，發(fā)生過程，使用根因分析和循證策略，找出原因及制定對(duì)策。

2 原 因

2.1 患者因素

分泌物多，肺出血或胎糞污染時(shí)，血凝塊或痰栓（含胎糞）堵塞；躁動(dòng)；擠壓球囊不當(dāng)致人機(jī)對(duì)抗。

2.2 導(dǎo)管因素

因情況緊急或經(jīng)驗(yàn)不足使導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)，插入過深或過淺，導(dǎo)管固定不牢固，膠布選擇、固定方法不當(dāng)；出汗和分泌物多；導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂[3]；另轉(zhuǎn)運(yùn)中呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長度，彎曲折疊，頭部未妥善固定，擺動(dòng)幅度大，拉扯致脫管。

2.3 搬運(yùn)因素

患兒小輕習(xí)慣懷抱轉(zhuǎn)運(yùn)；無電梯，未使用平車或暖箱；轉(zhuǎn)運(yùn)配合不好，不同步，不協(xié)調(diào)，上下車或樓梯、放入暖箱時(shí)尤其突出；行走中、床旁操作未妥善固定或只固定導(dǎo)管尾端，極易鉤碰、牽拉致非計(jì)劃性拔管。

2.4 醫(yī)務(wù)人員因素

轉(zhuǎn)運(yùn)人員數(shù)量和能力不足，防意外拔管知識(shí)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見性差、評(píng)估、處理不足，未適時(shí)吸痰；緊張忙亂、操作不當(dāng)，后退過深的導(dǎo)管時(shí)意外退出；應(yīng)急處理能力不足；院前急救危急重患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員未按能級(jí)配備。未用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑藥物、未使用約束。

2.5 環(huán)境因素

救護(hù)車空間窄；基層醫(yī)院病區(qū)無空調(diào)，新生兒穿棉衣，包被厚，上車放入暖箱前未松包被，塞入和去包被時(shí)易牽拉；夜間轉(zhuǎn)運(yùn)上車時(shí)更注意防跌倒，防拔管注意力不夠。

3 對(duì) 策

3.1 提高轉(zhuǎn)運(yùn)人員防氣管插管非計(jì)劃拔管素質(zhì)能力

對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)后，意外拔管發(fā)生率明顯下降，推薦持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理人員教育和培訓(xùn)在兒童非計(jì)劃拔管的作用。強(qiáng)化防意外拔管意識(shí)，對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防氣管插管意外拔管相關(guān)知識(shí)及醫(yī)護(hù)搶救配合培訓(xùn)和管理，將氣管插管及導(dǎo)管固定操作照片、錄像、課件上傳微信群和藍(lán)墨云班課，監(jiān)控并通報(bào)下載學(xué)習(xí)情況；改被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，以討論、引導(dǎo)式教學(xué)，一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)，反復(fù)練習(xí)；模擬演練、考核；分批次參加高級(jí)生命支持培訓(xùn)；舉辦繼教講座，培訓(xùn)指導(dǎo)下基層，提前介入基層醫(yī)院危急胎兒的窒息復(fù)蘇，提高基層醫(yī)護(hù)人員防非計(jì)劃拔管意識(shí)和能力；主動(dòng)分享，相互監(jiān)督、追蹤落實(shí)情況。

3.2 做好轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及準(zhǔn)備

3.2.1 防非計(jì)劃拔管的評(píng)估及預(yù)處理

在院前環(huán)境中，保持警惕是確保ETT保持適當(dāng)位置的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)確地綜合評(píng)估患兒病情及脫管風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡，檢查確認(rèn)好氣管導(dǎo)管型號(hào)、深度適宜，導(dǎo)管通暢、在位，固定妥當(dāng)，導(dǎo)管氣囊是否充氣良好，將普通膠布或已濕的、粘性差的膠布更換為3M強(qiáng)力膠布。并每小時(shí)評(píng)估氣管內(nèi)插管的位置、膠布的完整性和清潔度。轉(zhuǎn)運(yùn)前充分清理呼吸道，選擇正確的呼吸機(jī)模式和參數(shù)，如有出血或糞染患兒，正壓通氣選稍高的PEEP[4]。

3.2.2 做好轉(zhuǎn)運(yùn)前物資準(zhǔn)備

確認(rèn)救護(hù)車內(nèi)及急救包內(nèi)物資完好備用，急救包內(nèi)備簡易呼吸器、插管用物、喉罩等用物并一直隨手?jǐn)y帶，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管可快速應(yīng)對(duì)。

3.2.3 院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安排

按轉(zhuǎn)運(yùn)病情危重原則配備[5]，根據(jù)病人病情，對(duì)氣管插管病人安排有2年以上急診經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)高級(jí)生命支持培訓(xùn)的的醫(yī)生，有急診進(jìn)修或?qū)？谱o(hù)士證或經(jīng)高級(jí)生命支持培訓(xùn)護(hù)士出診轉(zhuǎn)運(yùn)。搬運(yùn)人員不足時(shí)請(qǐng)司機(jī)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員協(xié)助。

3.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)詳案

制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)詳案，包括人員數(shù)量、分工、協(xié)助配合，轉(zhuǎn)運(yùn)路線、工具、攜帶的急救物品、突發(fā)事件應(yīng)急處理方案等。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員由醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士統(tǒng)一指揮、明確職責(zé)、加強(qiáng)溝通、搬運(yùn)者盡量步調(diào)一致，避免拉扯造成非計(jì)劃拔管。條件允許盡量推平車或暖箱，先在病房將病人及呼吸機(jī)等用物整理固定好后上車。保持呼吸道通暢，專人負(fù)責(zé)管管道，如需擠壓球囊則一人固定導(dǎo)管口角處，另一人固定導(dǎo)管尾端并擠壓，注意正確操作，勿人機(jī)對(duì)抗。上下車是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，上車時(shí)擠球囊者先上車，站靠呼吸機(jī)側(cè)(頭側(cè))，協(xié)助先松開包被，再將患兒放進(jìn)暖箱或平車；搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)前、后必須檢查確認(rèn)導(dǎo)管在位，固定妥當(dāng)；途中隨時(shí)觀察，動(dòng)態(tài)評(píng)估，持續(xù)到轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束。

3.3 妥善固定

妥善固定氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)螺紋管、患兒及平車或暖箱。氣管插管固定不當(dāng)是導(dǎo)致UEE 的重要危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善的安全固定以減少非計(jì)劃拔管被強(qiáng)推薦。急救轉(zhuǎn)運(yùn)需在簡便操作條件下起到高效固定氣管插管的效果[6]，Queensland急救指南推薦[6]布帶法和導(dǎo)管固定器用于經(jīng)口內(nèi)氣管插管固定，但布帶膠布聯(lián)合固定法、工字形，操作復(fù)雜，耗時(shí)，不推薦在院前或急診部門使用[6]。氣管導(dǎo)管固定器在進(jìn)行胸外按壓時(shí)不容易發(fā)生氣管插管導(dǎo)管位移，并且操作省時(shí)非常適合急救搶救使用。新型的兒童氣管內(nèi)插管固定器根據(jù)病人大小有不同型號(hào)，材質(zhì)更好，有軟襯墊，能夠減少壓傷等并發(fā)癥，最大限度地提高病人的舒適度。也采用推薦的寬 2.5 cm× 長 15 cm 3M強(qiáng)力膠布Y形固定，注意避免膠布粘在手上帶出導(dǎo)管。患兒頭部用固定枕固定，將呼吸機(jī)螺紋管留夠緩沖長度，接頭及管道放在暖箱周圍兩條防撞條之間固定，必要時(shí)可用充氣手套支撐管路，使不折疊、拉扯，顛簸路段用手固定好導(dǎo)管；肢體與防撞條用安全帶一并約束，如躁動(dòng)明顯者可適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

3.4 有效處理氣道分泌物

正確評(píng)估吸痰指針，適時(shí)吸痰，避免頻繁吸引或長時(shí)不吸引，特別是肺出血患者。正確操作導(dǎo)管內(nèi)吸痰，斷開時(shí)固定好導(dǎo)管，吸痰管插入深度等于導(dǎo)管插入深度加上外露長度，避免深部吸痰導(dǎo)致的不適誘發(fā)咳嗽致意外拔管。連接密閉式吸痰管吸痰，密閉式吸痰可減少呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題，減少斷開呼吸機(jī)和導(dǎo)管的機(jī)會(huì)，降低非計(jì)劃拔管。

3.5 意外拔管的處理

認(rèn)真做好各種預(yù)防導(dǎo)管脫出的護(hù)理和觀察，如有呼吸困難加重、血氧飽和度下降等病情惡化時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生了導(dǎo)管移位、堵管、氣胸或呼吸機(jī)故障，一旦確定發(fā)生非計(jì)劃拔管，需立即評(píng)估確定是否需重置，需要?jiǎng)t立即重置，對(duì)反復(fù)插管困難的病人可用喉罩替代。

總之，加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、預(yù)處理和轉(zhuǎn)運(yùn)中的觀察，標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃詳案，選擇合適的搬運(yùn)工具和方法；導(dǎo)管應(yīng)在正確的位置并妥善固定，呼吸機(jī)管路應(yīng)得到良好支撐；適時(shí)吸痰，用安全帶一并約束肢體，如躁動(dòng)明顯者適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，是院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)患兒防非計(jì)劃拔管的有效對(duì)策。