彭小梅

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

加速康復(fù)外科理念在臨床中已經(jīng)有20年的歷史，最早用于結(jié)直腸外科，之后在臨床其他領(lǐng)域也獲得了較為廣泛的應(yīng)用，由于現(xiàn)在人們對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)認(rèn)識(shí)的不斷深入，麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)的顯著提高，微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生進(jìn)步，加速康復(fù)外科理念在臨床圍手術(shù)期護(hù)理工作中受到了高度的重視，已經(jīng)慢慢被用于臨床中。文獻(xiàn)資料顯示，加速康復(fù)外科理念能夠明顯降低病人的住院時(shí)間，減少手術(shù)之后產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，顯著提高護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理滿意度，但是現(xiàn)在加速康復(fù)外科理念的國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)集中于成人外科領(lǐng)域，對(duì)于其在小兒外科領(lǐng)域中的應(yīng)用研究相對(duì)比較少，此類特殊人群一般需要面對(duì)更為復(fù)雜的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，所以改善小兒外科圍手術(shù)期護(hù)理工作十分重要與急迫[1-2]。

1 術(shù)前護(hù)理手段

加速康復(fù)外科理念理念認(rèn)為，有效的圍手術(shù)期心理護(hù)理能夠?qū)εR床治療效果起到輔助與促進(jìn)效果，加快病人的恢復(fù)速度，小兒屬于較為特殊的群體，年齡跨度比較大，部分小兒的生理還沒(méi)有發(fā)育完善，心智不成熟，導(dǎo)致其對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和成人對(duì)比存在顯著區(qū)別，不同年齡段小兒父母應(yīng)對(duì)方式以及心理特點(diǎn)都會(huì)直接影響到手術(shù)之前的心理情況。文獻(xiàn)資料顯示，加速康復(fù)外科理念在小兒圍手術(shù)期護(hù)理工作中重視心理護(hù)理的作用，在施行小兒圍手術(shù)期心理護(hù)理期間，和病人開(kāi)展交流需要保持親切和藹的態(tài)度，獲得病人的信賴和配合，依照病人的不同年齡段特點(diǎn)和心理接受程度，為其制定有針對(duì)性的心理護(hù)理措施，為病人家長(zhǎng)介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解病人家長(zhǎng)的恐懼與不安情緒，緩解生理應(yīng)激反應(yīng)，保證病人能夠順利度過(guò)圍手術(shù)期[3]。

一般認(rèn)為手術(shù)之前需要禁食8小時(shí)到12小時(shí)，保持禁飲4小時(shí)到6小時(shí)，以降低胃內(nèi)容物返流引發(fā)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)資料顯示，上述措施并不是完全必要，對(duì)于擇期手術(shù)病人術(shù)前2小時(shí)可以進(jìn)食少量清飲料，但是針對(duì)淀粉類、酒精類飲品以及乳制品需要保持禁食6小時(shí)，嬰幼兒需要保持禁水2小時(shí)，禁食母乳4小時(shí)，針對(duì)食用嬰兒配方奶病人需要保持禁食6小時(shí)。文獻(xiàn)資料顯示，手術(shù)之前2小時(shí)給予少量專用飲料或糖類飲用，不但可以緩解饑渴、煩躁與緊張，還可以降低手術(shù)之后胰島素抵抗、手術(shù)之后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，緩解分解代謝，不會(huì)提高麻醉誤吸的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

加速康復(fù)外科理念提出手術(shù)之前不開(kāi)展腸道準(zhǔn)備工作，由于會(huì)引發(fā)病人水電解質(zhì)紊亂以及體液丟失，還會(huì)提高手術(shù)之后吻合口瘺的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在較為多見(jiàn)的腸道準(zhǔn)備工作為腸道抗菌藥物、清潔灌腸、飲食管理以及口服緩瀉劑等清理病人腸道糞便，灌腸腸道準(zhǔn)備的程序十分復(fù)雜，病人的依從性比較差，會(huì)提高病人的不適感和手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生腸壁水腫以及充血，導(dǎo)致病人脫水以及低血壓，因?yàn)椴∪碎L(zhǎng)期禁食，引發(fā)水電解質(zhì)紊亂以及營(yíng)養(yǎng)情況降低，導(dǎo)致生理環(huán)境產(chǎn)生變化，從而提高病人圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。最近幾年以來(lái)大量研究顯示，開(kāi)展腸道準(zhǔn)備病人手術(shù)之后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率會(huì)出現(xiàn)升高，全部支持加速康復(fù)外科理念[5]。

2 手術(shù)期間的護(hù)理手段

病人手術(shù)期間因?yàn)槁樽怼⑹覝氐鸵约拜斠旱纫蛩赜绊?，?dǎo)致其體溫下降，低體溫屬于手術(shù)期間十分多見(jiàn)的并發(fā)癥，引發(fā)手術(shù)期間低體溫的因素包括麻醉、大量冷沖洗液應(yīng)用、環(huán)境溫度、低溫液體輸注等，和成人對(duì)比小兒存在特殊性，其機(jī)體還沒(méi)有發(fā)育完善，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，十分容易遭受外界因素影響。為了防止手術(shù)期間產(chǎn)生低體溫，護(hù)理人員需要保持病人體溫適中，手術(shù)期間將病人放置在恒溫保溫墊上，調(diào)整室溫在24攝氏度到26攝氏度，針對(duì)靜脈輸液和血制品施行加溫，手術(shù)期間降低對(duì)病人的暴露[6-7]。

3 手術(shù)之后護(hù)理手段

手術(shù)之后有效鎮(zhèn)痛屬于加速康復(fù)外科理念圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)施的基礎(chǔ)條件，小兒病人對(duì)于疼痛更加敏感，所以小兒病人手術(shù)之后的疼痛管理更加關(guān)鍵，現(xiàn)在臨床中較為多見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥物以及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，加速康復(fù)外科理念尤其強(qiáng)調(diào)采取多模式鎮(zhèn)痛，有效結(jié)合疼痛治療學(xué)、外科學(xué)、疼痛神經(jīng)生物學(xué)以及麻醉學(xué)的一類新型方式，護(hù)理人員根據(jù)病人的實(shí)際情況，為其制定有針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案，完善手術(shù)之后鎮(zhèn)痛管理措施，有效控制手術(shù)之后疼痛[8]。

早期進(jìn)食可以加快病人胃腸道功能的恢復(fù)速度，提高病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以往認(rèn)為手術(shù)之后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，通常在恢復(fù)排氣之后才可以慢慢進(jìn)食，避免過(guò)早進(jìn)食產(chǎn)生惡心、腹脹以及嘔吐等，加速康復(fù)外科理念認(rèn)為手術(shù)之后早期進(jìn)食，手術(shù)之后4小時(shí)為病人提供口服清流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)輔助品，不但不會(huì)提高病人的不適感，還可以加快手術(shù)之后腸功能的恢復(fù)速度，手術(shù)之后12小時(shí)進(jìn)食流食，倘若沒(méi)有產(chǎn)生惡心嘔吐以及腹脹，能夠在手術(shù)之后24小時(shí)恢復(fù)到正常的飲食[9-10]。

加速康復(fù)外科理念主張病人手術(shù)之后4小時(shí)到6小時(shí)清醒即可開(kāi)展床上活動(dòng)，早期下床活動(dòng)可以防止長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、肺不張以及深靜脈血栓形成，能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，避免肺感染的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，加快切口的愈合速度。

最近幾年以來(lái)，雖然加速康復(fù)外科理念存在很多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但是關(guān)于加速康復(fù)外科理念在臨床小兒外科中的應(yīng)用依舊比較少，在成人圍手術(shù)期護(hù)理工作中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念所獲得的成功經(jīng)驗(yàn)也無(wú)法全部照搬到小兒這些特殊人群中，加速康復(fù)外科理念怎樣在小兒外科圍手術(shù)期護(hù)理工作中應(yīng)用，需要進(jìn)一步的探索與規(guī)范。