陳麗紅，余 蓉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

側(cè)顱底區(qū)域是指眶下裂與巖枕裂延線相交的解剖區(qū)域［1］，該區(qū)域有重要的血管和神經(jīng)，解剖復(fù)雜。側(cè)顱底區(qū)腫瘤主要有頸靜脈球體瘤、鼻咽癌、鼻咽纖維血管瘤、中耳癌、膽脂瘤等。側(cè)顱底膽脂瘤臨床較少見，因其部位較深、生長(zhǎng)緩慢，患者早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)患者直到病變擴(kuò)展，出現(xiàn)顱內(nèi)或顳骨的神經(jīng)壓迫癥狀后才得以確診。側(cè)顱底膽脂瘤手術(shù)治療的難度較大、術(shù)后潛在并發(fā)癥多，故術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。我科于2018年5月3日收治了1例側(cè)顱底巨大膽脂瘤患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲。2018年5月3日因“右外耳道流血15 d”，以“顱底腫瘤”收入我科。患者入院時(shí)神志清楚，精神可，二便正常。自述右外耳道偶有流血，量少，伴輕度耳痛，右耳聽力喪失15年，無(wú)耳鳴、耳脹，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐等，有輕微嘴角歪斜。遂進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，顳骨高分辨薄層CT示：右側(cè)鼓膜區(qū)軟組織影增厚，右側(cè)鼓室、乳突氣房區(qū)、巖錐可見軟組織密度影，部分包繞聽小骨，局部骨質(zhì)部分破壞，累及面神經(jīng)走行區(qū)、右側(cè)內(nèi)耳道、頸動(dòng)脈管、頸靜脈孔區(qū)。入院初步診斷：顱底腫瘤。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于2018年5月8日在全身麻醉下行右側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)+顳骨次全切除術(shù)+頸靜脈孔腫瘤切除術(shù)+右腹部脂肪切取術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)外耳道、右側(cè)鼓室、乳突氣房區(qū)、巖錐、頸靜脈孔區(qū)可見大量膽脂瘤樣新生物及肉芽組織，聽骨鏈及面神經(jīng)垂直段被肉芽組織及膽脂瘤樣新生物包裹，聽小骨局部骨質(zhì)部分破壞，病變累及面神經(jīng)走行區(qū)、右側(cè)內(nèi)耳道、頸動(dòng)脈管、頸靜脈孔區(qū)?；颊咝g(shù)后第1天有明顯頭暈、惡心及嘔吐，腦膜刺激征（-），右側(cè)額紋減弱，右眼瞼閉合不全，嘴角歪斜，鼓腮漏氣，咀嚼功能較差。遵醫(yī)囑使用頭孢西丁鈉2000 mg每8小時(shí)1次、埃索美拉唑鎂腸溶片（耐信）40 mg 1次/d、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）500 mL 1次/d等進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后第5天，患者主訴右眼視遠(yuǎn)處伴重影。遂請(qǐng)眼科會(huì)診，示：口角向右歪斜，右眼瞼閉合不全，雙眼Bell現(xiàn)象不對(duì)稱，閉眼時(shí)下方球結(jié)膜暴露，角膜未暴露，角膜透明。診斷：右眼面神經(jīng)麻痹。予以紅霉素眼膏保護(hù)結(jié)膜。5月16日患者頭暈、惡心、嘔吐消失，右眼瞼閉合不全消失，嘴角歪斜未加重，咀嚼功能、復(fù)視好轉(zhuǎn)，予出院。6月19日隨訪時(shí)，患者復(fù)視消失，無(wú)嘴角歪斜加重。

2 護(hù)理

2.1 心理指導(dǎo) 由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，加上術(shù)后出現(xiàn)視力改變、面癱加重等，患者術(shù)后焦慮、恐懼、自卑等不良情緒較為明顯。為了讓患者放松心情、配合治療，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與其交流，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕其心理壓力；通過多途徑向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)后注意事項(xiàng)，使其處于接受治療的最佳狀態(tài)。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬及親朋好友多與其溝通，給予更多的支持和關(guān)心，使其保持心情舒暢，以積極的態(tài)度配合治療。

2.2 顱內(nèi)感染的觀察及護(hù)理 該患者術(shù)后第1天出現(xiàn)明顯頭暈、惡心及嘔吐，但腦膜刺激征（-）。予密切觀察癥狀，分析頭暈、惡心及嘔吐的性質(zhì)，一旦出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)改變等顱內(nèi)感染的癥狀，立即通知醫(yī)師。針對(duì)相關(guān)癥狀的具體護(hù)理措施如下。①眩暈。主要與前庭神經(jīng)功能（傳遞平衡感覺）損傷有關(guān)。囑患者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免聲光刺激。向患者及家屬講解眩暈發(fā)生的原因，以減少患者的憂郁、緊張等情緒。②嘔吐?？紤]與前庭功能受損有關(guān)?；颊咝g(shù)后第1天出現(xiàn)嘔吐伴燒心、惡心、無(wú)頭痛，予以抗感染治療，加強(qiáng)液體和電解質(zhì)補(bǔ)充等對(duì)癥治療，同時(shí)加用耐信護(hù)胃。經(jīng)治療，患者癥狀于術(shù)后第5天好轉(zhuǎn)，第7天痊愈出院。

2.3 咀嚼困難與口角歪斜的觀察及護(hù)理 該患者術(shù)后第1天出現(xiàn)咀嚼困難與口角歪斜加重，考慮可能與腫瘤破壞顳頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致顳頜功能受損、三叉神經(jīng)和舌下神經(jīng)受損等有關(guān)。三叉神經(jīng)受損一方面可致感覺障礙，使受損同側(cè)面部皮膚及眼、口感覺喪失，角膜反射消失；另一方面可致運(yùn)動(dòng)障礙，使同側(cè)咀嚼肌癱瘓和萎縮，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)。針對(duì)此給予相應(yīng)護(hù)理：①指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，用健側(cè)咀嚼，保持口腔無(wú)異味、口腔黏膜濕潤(rùn)，防止口腔潰瘍及感染?？捎靡婵诤菏?～6次/d，每天至少飲水2000 mL，同時(shí)注意觀察患者口腔黏膜的變化。②指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行閉眼、鼓氣、示齒、吹口哨等患側(cè)面部按摩，同時(shí)配合面肌訓(xùn)練及適當(dāng)熱敷［2］?；颊叱鲈簳r(shí)無(wú)口角歪斜加重、咀嚼困難好轉(zhuǎn)。

2.4 眼瞼閉合不全與視力改變的觀察及護(hù)理 該患者術(shù)后第1天出現(xiàn)嘴角歪斜加重且右眼瞼閉合不全，術(shù)后第5天出現(xiàn)右眼視遠(yuǎn)處伴重影。這可能與腫瘤侵犯、手術(shù)損傷面神經(jīng)、滑車神經(jīng)受損導(dǎo)致支配眼球的上斜肌受損進(jìn)而產(chǎn)生外眼肌無(wú)力、麻痹等有關(guān)。給予針對(duì)性的護(hù)理：①術(shù)后密切觀察病員是否有眼部不適及視力的改變，重視患者主訴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診。 ②遵醫(yī)囑日間予氯霉素眼藥水滴眼，睡前予紅霉素眼膏涂眼，并戴護(hù)眼罩，預(yù)防角膜干燥，避免潰瘍、結(jié)膜炎的發(fā)生?；颊呓?jīng)護(hù)理后無(wú)角膜干燥、結(jié)膜炎等眼部并發(fā)癥發(fā)生。出院時(shí)，患者眼瞼閉合不全痊愈、復(fù)視好轉(zhuǎn)。術(shù)1月隨訪時(shí)復(fù)視消失。

2.5 術(shù)后飲食護(hù)理及健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流食或軟食。進(jìn)食時(shí)使用健側(cè)緩慢咀嚼，每餐后認(rèn)真漱口。防止食物殘?jiān)鼩埩簦３挚谇磺鍧?。指?dǎo)患者保證充足的水分?jǐn)z入，防止受涼感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等，保持大便通暢。

2.6 并發(fā)癥的觀察護(hù)理及健康教育 除了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等外，腦脊液漏也是側(cè)顱底術(shù)后常見并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)囑患者臥床休息，避免聲光刺激，避免引起腹壓升高的動(dòng)作，并做好相應(yīng)的護(hù)理及健康教育。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化；注意有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等；同時(shí)需觀察傷口滲血、滲液情況。若傷口有無(wú)色透明液體外流，鼻腔有清水樣涕流出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并予緊急處理，以防止顱腦損傷、感染及傷口出血等并發(fā)癥。

2.7 出院健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后保持傷口創(chuàng)面清潔、干燥，注意個(gè)人及傷口衛(wèi)生，避免用污物或手抓傷口引起損傷或感染等。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，戒煙酒等。避免進(jìn)食辛辣刺激或過硬的食物，予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物。若有頭暈、復(fù)視等癥狀時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防跌倒、摔傷。告知患者注意保暖、防止感冒，若有不適及時(shí)復(fù)診。常規(guī)出院1周后回院進(jìn)行首次復(fù)查，以后視具體情況隨訪復(fù)查。

3 討論

側(cè)顱底區(qū)域內(nèi)含頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈球、后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，因此側(cè)顱底區(qū)腫瘤手術(shù)難度大、潛在并發(fā)癥多［1］。而膽脂瘤主要由異位表皮細(xì)胞殘留及之后不斷增殖、脫落的角蛋白和膽固醇構(gòu)成［3］，其生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)，早期缺乏特異癥狀，患者一般就診較晚［4］?；颊叨嘁蚵犃ο陆?、面癱、平衡功能差等就診，說明膽脂瘤已致聽神經(jīng)、面神經(jīng)或前庭神經(jīng)破壞。易在臨床診斷時(shí)往往因缺乏深入分析和仔細(xì)檢查，被誤診為周圍性面癱或小腦病變。因此，患者整個(gè)診療過程中心理情緒較為低落，影像學(xué)檢查對(duì)本病診斷至關(guān)重要。膽脂瘤的存在會(huì)持續(xù)不斷地對(duì)骨產(chǎn)生破壞作用。但膽脂瘤對(duì)放療及化療不敏感，手術(shù)清除病灶為本病治療的唯一措施［5］。由于其解剖位置的特殊性，需要術(shù)者有豐富的解剖學(xué)知識(shí)和熟練的手術(shù)操作技術(shù)，以防止術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、感染、腦組織及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后專業(yè)、精心的護(hù)理對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥及病情惡化必不可少。針對(duì)該案例，我們通過完善的術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)、密切的術(shù)后觀察、積極有效的處理并發(fā)癥等措施，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

膽脂瘤具有很強(qiáng)的破壞力和侵蝕力，當(dāng)膽脂瘤侵襲顱內(nèi)時(shí)，導(dǎo)致周圍重要神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)、功能等受損。而且由于側(cè)顱底術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。該例側(cè)顱底巨大膽脂瘤患者經(jīng)精心護(hù)理，預(yù)后良好，順利出院。