王 匯

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

迷走神經(jīng)反射又稱為血管迷走性暈厥，是由于各種化學(xué)或物理性刺激引起迷走神經(jīng)興奮，從而引起所支配的各臟器發(fā)生反應(yīng)。臨床上，患者主要表現(xiàn)為心率減慢、血管擴(kuò)張、血壓下降、胃腸蠕動(dòng)加快、腹痛、惡心嘔吐等癥狀。當(dāng)迷走神經(jīng)過度興奮時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓下降，甚至心律失常、昏厥、抽搐，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏，稱為迷走神經(jīng)興奮綜合征。迷走神經(jīng)反射多見于心血管介入治療術(shù)中及術(shù)后拔除鞘管過程中，而因PICC導(dǎo)管拔除致迷走神經(jīng)反射的報(bào)道較少見［1］。筆者于2017年在PICC門診為1例患者行PICC導(dǎo)管拔除過程中，患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，48歲，診斷為直腸癌晚期。2017年3月17日于我院PICC門診置入PICC導(dǎo)管一根，置管過程采用塞丁格技術(shù)，置管位置為上肢貴要靜脈，操作順利。術(shù)后予奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療1次，因患者化療后胃腸道反應(yīng)大，不能耐受，BMI指數(shù)由化療前的18降至15，故予以對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。4月25日，患者由家屬扶行步入PICC門診，主訴置管周圍皮膚疼痛明顯，要求拔除PICC導(dǎo)管?；颊咄庥^消瘦，營養(yǎng)不良、疲倦面容，右側(cè)手臂肘下2 cm處留置PICC導(dǎo)管1根，沿穿刺點(diǎn)至腋下有片狀發(fā)紅，面積10 cm×20 cm；局部皮溫高，觸之疼痛，長海痛尺評分6分，提示重度疼痛。測量右臂圍23 cm，左臂圍21 cm。超聲檢查提示：右側(cè)腋靜脈、貴要靜脈PICC置管術(shù)后，貴要靜脈內(nèi)血栓形成?；颊咭蛱弁辞榫w較為激動(dòng)，堅(jiān)持要求拔除PICC導(dǎo)管。經(jīng)血管外科醫(yī)師及PICC專家組成員會(huì)診后，認(rèn)為其貴要靜脈內(nèi)血栓已完全填塞管腔、栓子脫落可能性小，可予以拔除。

1.2 拔管過程 常規(guī)消毒后予拔除PICC導(dǎo)管，拔管過程順利，當(dāng)導(dǎo)管完全拔出時(shí)，患者突然出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，主訴呼吸困難、胸悶不適，繼而出現(xiàn)無法維持坐位、意識模糊。立即協(xié)助患者至床上平臥，頭偏向一側(cè)，給予吸氧、建立靜脈通道、測血糖及血壓、聯(lián)系床邊心電圖檢查，同時(shí)緊急呼叫急診醫(yī)師。結(jié)果顯示：血糖4.6 mmol/L，血壓78/50 mmHg，脈搏56次/min、律齊，心電圖示竇性心動(dòng)過緩。經(jīng)中流量吸氧后，患者神志轉(zhuǎn)清，胸悶不適癥狀較前有所緩解，呼吸22次/min，面色蒼白有所好轉(zhuǎn)。急診醫(yī)師會(huì)診后，予行急診肺動(dòng)脈CT檢查，排除肺栓塞可能，最后診斷為拔管引起迷走神經(jīng)反射。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 將患者用平車推至急診觀察室，予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)中流量吸氧，5%葡萄糖氯化鈉500 mL加維生素C 2 g、維生素B60.2 g、氯化鉀1.5 g靜脈滴注，復(fù)測血壓為100/65 mmHg，脈搏60次/min。遵醫(yī)囑予阿托品1 mg肌內(nèi)注射。動(dòng)脈血?dú)饧把Ｒ?guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞3.8×109/L，輕度低氧血癥。繼續(xù)予以留觀，半小時(shí)后患者癥狀明顯緩解，予第2日出院。

2 護(hù)理

2.1 緊急對癥處理、嚴(yán)密觀察病情變化 該例患者在PICC導(dǎo)管拔出后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適癥狀，護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間做好應(yīng)急處置。相關(guān)措施包括立即通知急診醫(yī)師，協(xié)助患者臥床休息、頭偏向一側(cè)，防誤吸；持續(xù)中流量氧氣吸入，以緩解胸悶不適；迅速建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征及血糖變化，防低血糖發(fā)生；同時(shí)觀察有無胸痛、咯血、低血壓、暈厥等肺栓塞相關(guān)癥狀。

2.2 開通綠色通道、做好肺栓塞排查 結(jié)合血管超聲檢查結(jié)果及拔管前醫(yī)護(hù)人員的討論，雖認(rèn)為因栓子脫落發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞可能性較小，但為避免意外情況的發(fā)生，患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀后仍遵醫(yī)囑緊急行肺動(dòng)脈CT檢查，結(jié)果顯示肺動(dòng)脈管腔通暢，無血栓形成。隨即，醫(yī)護(hù)人員共同用平車護(hù)送患者轉(zhuǎn)至急診觀察室，并保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。

2.3 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物療效 阿托品是治療血管迷走神經(jīng)反射的首選藥物［2］。該例患者經(jīng)確診為拔管引起的血管迷走神經(jīng)反射后，立即遵醫(yī)囑予阿托品注射液1 mg肌內(nèi)注射，觀察病情緩解情況。該患者用藥半小時(shí)后癥狀即得到明顯緩解?？紤]到該患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射可能與置管處劇烈疼痛刺激、過度緊張焦慮、血容量不足等因素有關(guān)，故遵醫(yī)囑及時(shí)給予5%葡萄糖氯化鈉500 mL配合維生素C、維生素B6、氯化鉀靜脈滴注，以維持有效循環(huán)血量［3］；并予強(qiáng)痛定100 mg肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)痛，半小時(shí)后復(fù)評疼痛評分降至2分，患者緊張焦慮情緒也明顯緩解。

2.4 有效溝通交流、做好相關(guān)宣教 護(hù)士在有條不紊地做好急救工作的同時(shí)，還應(yīng)耐心安撫患者及家屬，避免其因情緒緊張而使癥狀加重。指導(dǎo)患者有效調(diào)整呼吸、放松情緒。轉(zhuǎn)運(yùn)檢查途中，安排專人護(hù)送，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。出院時(shí)向患者及家屬做好相關(guān)宣教：囑其拔管48 h后方可去除敷料，教會(huì)患者正確評估疼痛，如肢體腫脹、疼痛加重應(yīng)及時(shí)就診；適當(dāng)抬高患肢，禁止局部按摩及熱敷；遵醫(yī)囑定期行低分子肝素鈣皮下注射，按時(shí)復(fù)查出凝血指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的目的及重要性，取得患者配合。

3 體會(huì)

3.1 PICC拔管引起迷走神經(jīng)反射的原因分析 PICC拔管引起迷走神經(jīng)反射在相關(guān)文獻(xiàn)中較少報(bào)道。回顧該例患者情況，可能與以下因素有關(guān)［4］。①血容量不足。該患者為晚期直腸癌患者，化療后胃腸道反應(yīng)大、進(jìn)食少，血容量相對不足。血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，從而導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起神經(jīng)反射。②劇烈疼痛刺激。因深靜脈血栓和機(jī)械性靜脈炎，患者穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位，引起血管迷走神經(jīng)興奮，使其反射性增強(qiáng)［5］。③過度緊張焦慮?；颊咭騽×姨弁次茨艿玫郊皶r(shí)有效處理已積聚了負(fù)性情緒，且在得知血管內(nèi)血栓形成后出現(xiàn)過度的緊張、焦慮，從而引起前列腺素、緩解肽等釋放，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，造成迷走神經(jīng)反射。

3.2 預(yù)防PICC拔管致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)措施 ①PICC置管時(shí)應(yīng)盡量避免行肘下穿刺。已有多項(xiàng)研究表明行肘上穿刺置管可明顯減少深靜脈血栓及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。②加強(qiáng)PICC置管后宣教。向患者及家屬發(fā)放PICC置管后上肢運(yùn)動(dòng)手冊，手冊內(nèi)附有上肢運(yùn)動(dòng)的具體步驟及動(dòng)作要領(lǐng)講解，護(hù)士予以示范，以確保患者置管后掌握正確有效的運(yùn)動(dòng)方法，進(jìn)而減少靜脈血栓的發(fā)生。③對于體質(zhì)虛弱、進(jìn)食量少的患者，應(yīng)預(yù)防血容量不足。拔管前做好評估，可給予適量高糖食物或飲料，必要時(shí)建立靜脈通道。④對于主訴疼痛明顯的患者，一定要及時(shí)進(jìn)行疼痛評分，中重度疼痛者可遵醫(yī)囑先予藥物止痛，待疼痛緩解后再行拔管。⑤對于過度緊張焦慮的患者，護(hù)士拔管過程中應(yīng)加強(qiáng)交流溝通，指導(dǎo)其深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力［6］。⑥護(hù)士拔管時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，拔管中及拔管后需嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、面色及神志有無改變，并詢問其有無胸悶、頭暈等不適。拔管后需原地觀察20 min，無不適反應(yīng)再離開。⑦搶救設(shè)備準(zhǔn)備。該例患者搶救后，經(jīng)申請，我院PICC門診增添了1臺心電圖機(jī)，以便患者出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)及時(shí)取用。