倪 惠，盧根娣，瞿春華

（上海市浦東醫(yī)院，上海 201300）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形、對改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量非常有效。但由于創(chuàng)傷與手術(shù)的應(yīng)激造成患者焦慮、疼痛、免疫功能下降、內(nèi)皮細(xì)胞和其他器官功能障礙、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而影響治療效果。研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為19.26%，高于一般骨科患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后易發(fā)生出血、深靜脈血栓形成與肺栓塞、假體脫位、術(shù)后感染以及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、肝腎功能衰竭、低蛋白血癥等相關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥［1］。同時(shí)，由于老年人合并基礎(chǔ)疾病多，身體機(jī)能日益退化，造成患者圍手術(shù)期的管理復(fù)雜，成本昂貴，風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后不理想［2-4］。因此，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理具有重要的臨床意義。近年來，臨床上將快速康復(fù)外科模式應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中，取得了良好的效果［5-6］。本研究就快速康復(fù)外科理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 快速康復(fù)外科的概念

快速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化方案，減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者圍手術(shù)期質(zhì)量的管理模式［7］?？焖倏祻?fù)外科的流程主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)部分。術(shù)前主要包括心理干預(yù)、健康教育、縮短禁食時(shí)間、營養(yǎng)支持、術(shù)前口服碳水化合物。術(shù)中包括優(yōu)化麻醉方案、輸液管理、體溫管理、導(dǎo)管的優(yōu)化應(yīng)用。術(shù)后包括多模式鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、預(yù)防血栓、早期活動、睡眠管理、預(yù)防譫妄等［8］。

2 快速外科康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中，快速外科康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用取得了良好的臨床效果。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，將快速外科康復(fù)理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可以縮短患者住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療成本［9-11］。2 項(xiàng) Meta 分析（18 篇隨機(jī)對照研究）表明，快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者生理功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者滿意度［12-13］。另有研究表明，將快速康復(fù)理念應(yīng)用于高齡患者、術(shù)前罹患心肺疾病或Ⅱ型糖尿病患者、吸煙患者中，同樣是安全可行的，并能收到良好的臨床效果［14-15］。

3 快速外科康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前管理

3.1.1 風(fēng)險(xiǎn)評估 快速康復(fù)理念主張?jiān)缙谑中g(shù)，但老年患者臟器功能下降，合并基礎(chǔ)疾病多，嚴(yán)重影響預(yù)后。王軍［16］研究顯示，患者貧血、營養(yǎng)不良、合并心血管疾病、糖尿病、肺部疾病將增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的康復(fù)。證據(jù)表明，術(shù)前貧血影響住院時(shí)間，術(shù)前血紅蛋白（Hb）水平低下增加了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率、感染風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)［17-19］。糖尿病患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后其更易發(fā)生感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、假體松動等風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，術(shù)前通過多維度評估，識別手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)性化的治療與護(hù)理，優(yōu)化患者的機(jī)能，應(yīng)對手術(shù)的應(yīng)激非常重要，是術(shù)后早期康復(fù)的保障。盡管目前有很多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估方法，但缺乏特異性、簡單的老年髖骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。臨床護(hù)理人員如何綜合高效地識別風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建髖骨骨折敏感指標(biāo)，有計(jì)劃地進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理是值得思考的問題。

3.1.2 健康教育 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解患者疼痛，改善肢體功能，提高患者滿意度，但仍有一些患者術(shù)后恢復(fù)不良。其結(jié)果不僅與患者年齡、并存疾病、機(jī)體功能退化、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)有關(guān)，與患者焦慮程度也有一定的關(guān)系?；颊咝g(shù)前焦慮水平影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)及其預(yù)后［21］。患者因功能障礙而感到焦慮和恐懼，擔(dān)心術(shù)后出血、假體脫落等原因而懼怕術(shù)后早期活動，從而影響患者康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員通過個(gè)體化的術(shù)前教育，介紹快速康復(fù)外科圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施及意義，功能鍛煉指導(dǎo)，鼓勵患者主動參與自我管理，可以減輕患者焦慮，改善患者健康行為，改變傳統(tǒng)觀念，促進(jìn)患者早日康復(fù)［22］。研究顯示，患者術(shù)前自我效能影響患者術(shù)后康復(fù)的效果，而有效的健康教育是提升患者自我效能的有效措施［23］。護(hù)理人員與患者共同設(shè)定每日康復(fù)目標(biāo)，做好患者的期望管理，通過術(shù)前示范、介紹成功病例、增強(qiáng)家庭系統(tǒng)能力，鼓勵照護(hù)者參與到各項(xiàng)康復(fù)方案的制訂和實(shí)施過程中，提高患者康復(fù)的自我效能。

3.1.3 術(shù)前禁食 長時(shí)間禁食患者可能會產(chǎn)生饑餓、脫水、煩躁不安、低血糖等問題［24］，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疲乏、體力不足、延緩患者術(shù)后早期功能鍛煉，增加了靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然快速康復(fù)外科指南建議縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，尤其是透明液體的禁飲時(shí)間［25］。由于手術(shù)接臺的不確定性，目前國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前縮短禁食禁飲現(xiàn)狀并不樂觀，多數(shù)醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)禁食禁飲方案。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，與醫(yī)師、麻醉師多溝通，加強(qiáng)多學(xué)科合作，制訂術(shù)前禁食工作流程及個(gè)性化禁食方案，縮短患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，提高患者的舒適度，減少口渴、惡心嘔吐的發(fā)生。

3.1.4 皮膚準(zhǔn)備 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將給患者身心造成嚴(yán)重的危害。因此，圍手術(shù)期應(yīng)做好護(hù)理措施，消除危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。術(shù)前皮膚細(xì)菌計(jì)數(shù)含量高是傷口感染的重要門戶，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備可以有效減少術(shù)后傷口感染。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備包括皮膚抗菌液的使用、術(shù)前淋浴及刮除毛發(fā)。研究顯示，術(shù)前使用肥皂清潔皮膚與洗必泰效果相同，都能降低傷口感染的發(fā)生［26］。有對照研究發(fā)現(xiàn)，刮除比修剪體毛可增加手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)［27］。因此，可根據(jù)患者的具體情況采用合適的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方法。

3.1.5 預(yù)防靜脈血栓 靜脈血栓發(fā)病隱匿，是非預(yù)期死亡的主要原因，極大地影響了骨科手術(shù)醫(yī)療安全［28］。髖關(guān)節(jié)置換患者是靜脈血栓發(fā)生的高危人群，Yeo等［29］對亞洲行外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、致命肺栓塞發(fā)生率分別為24.00%、2.10%、0.18%。一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，危險(xiǎn)性大，致死率高，做好預(yù)防及護(hù)理工作極其重要。快速康復(fù)外科理念提倡術(shù)前即啟動血栓三級預(yù)防措施，對患者進(jìn)行預(yù)防血栓教育，改變不良健康行為方式，指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行股四頭肌和踝泵運(yùn)動，使用彈力襪、足底靜脈泵和間歇性充氣加壓裝置，結(jié)合抗凝治療，可有效降低患者術(shù)后血栓發(fā)生率。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》建議，無藥物預(yù)防禁忌證的患者入院后便開始常規(guī)劑量低分子肝素至術(shù)前12 h停止，術(shù)后12 h恢復(fù)使用，術(shù)后患者延長使用抗凝劑至35 d，使用藥物治療期間需權(quán)衡出血與靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)［30］。

3.2 術(shù)中管理 術(shù)中低體溫是外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，指的是手術(shù)期間的核心溫度＜36.0℃［31］。2017 年Yi等［32］隨機(jī)抽取中國28所醫(yī)院3132例患者進(jìn)行術(shù)中低體溫橫斷面調(diào)查，研究顯示，術(shù)中低溫的發(fā)生率高達(dá)44.3%，體溫過低與許多不良結(jié)局相關(guān)。Sajid等［33］在2009年1項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低溫可致術(shù)后傷口疼痛、傷口感染、麻醉后寒戰(zhàn)、誘發(fā)術(shù)后心血管意外事件、導(dǎo)致凝血功能受損和免疫功能受損，從而降低舒適感及患者滿意度，延長住院時(shí)間和增加成本。預(yù)防術(shù)中低體溫是快速康復(fù)計(jì)劃的重要一部分。Bernard［34］提出，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段制訂預(yù)防低體溫的干預(yù)措施，包括術(shù)前評估患者低溫的風(fēng)險(xiǎn)，告知低體溫的危害；術(shù)中在全麻誘導(dǎo)前監(jiān)測體溫，利用恒溫墊增加患者的溫度，使用覆蓋物，減少散熱面積，預(yù)熱靜脈輸液，血制品及沖洗液；術(shù)后回麻醉復(fù)蘇室仍需檢測體溫，室溫大于23℃。研究顯示，復(fù)合保溫措施有助于減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。楊燕萍等［35］將74例擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，采用復(fù)合保溫措施，包括預(yù)熱輸注液體及皮膚消毒劑，調(diào)節(jié)室溫 22°C，濕度 40%～60%，預(yù)熱循環(huán)水毯至 38°C，減少患者的暴露，術(shù)野常規(guī)貼3 L防水敷貼，有效減少低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，有效地控制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，且安全易行。

3.3 術(shù)后管理

3.3.1 疼痛管理 Lunn等［36］調(diào)查關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有20%～30%出現(xiàn)中度甚至重度疼痛。疼痛導(dǎo)致患者焦慮、機(jī)體功能紊亂，影響患者早期開展功能鍛煉及患者的預(yù)后。目前，多模式鎮(zhèn)痛是快速外科康復(fù)模式下有效疼痛管理策略，可減少阿片類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，有利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤止痛和冷療法等［37］。近年來，局部浸潤止痛法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用取得了良好的臨床效果，多項(xiàng)試驗(yàn)研究及Meta分析顯示，局部浸潤止痛法可緩解患者術(shù)后休息及活動時(shí)的疼痛，減少患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)［38］。但多項(xiàng)研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換者術(shù)后疼痛控制并不樂觀，如何有效緩解患髖疼痛，促進(jìn)患髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，不僅需要精良的鎮(zhèn)痛藥物及其技術(shù)，更需要有組織、多學(xué)科的疼痛管理［39］。護(hù)士在多學(xué)科疼痛管理中發(fā)揮著重要的作用，包括對患者疼痛教育，鼓勵患者參與疼痛管理，評估患者靜息和活動時(shí)的疼痛，制訂個(gè)性化的疼痛管理方案等，讓患者在無痛的狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉。

3.3.2 早期下床活動 早期下床活動是快速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要組成部分，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)。減少深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、尿潴留、肌力下降和心血管功能受損等與臥床休息相關(guān)的并發(fā)癥。最近的Meta分析顯示［40］，當(dāng)患者在手術(shù)24 h內(nèi)活動時(shí)，可改善下肢運(yùn)動范圍和肌肉力量，提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，顯著縮短住院天數(shù)。Childers等［41］指出，術(shù)后當(dāng)天患者下床活動是有效和安全的，對于大多數(shù)患者若無禁忌證，活動應(yīng)在手術(shù)24 h內(nèi)開始。郭淑娟等［42］提出，早期下床功能鍛煉方案：①麻醉清醒后即開始踝泵運(yùn)動和股四頭肌訓(xùn)練，增加患肢肌肉力量，在機(jī)體恢復(fù)方面也為患者早期下床做好準(zhǔn)備；②術(shù)后第1天繼續(xù)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動、股四頭肌、臀肌及腘繩肌的肌力訓(xùn)練；③術(shù)后2～5 d進(jìn)行離床鍛煉、站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，逐步過渡到步行訓(xùn)練；④術(shù)后5 d增加日常生活的訓(xùn)練。由于患者術(shù)后疼痛、疲乏、直立不耐受、管路限制、早期活動認(rèn)知不足、自我效能低下；護(hù)理人員對早期活動認(rèn)知不足、對下床活動風(fēng)險(xiǎn)評估不足，對早期下床活動方案執(zhí)行力不足，導(dǎo)致患者早期下床活動現(xiàn)狀與快速康復(fù)理念仍存在一定差距。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解早期下床活動的康復(fù)理念、全面評估、制訂早期活動量化目標(biāo)、系統(tǒng)化功能鍛煉、體位適應(yīng)性訓(xùn)練，預(yù)防低血壓、跌倒、關(guān)節(jié)脫位、出血等不良事件發(fā)生，保障患者早期下床活動的安全。

3.3.3 早期拔管 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需放置引流，減少血腫形成及術(shù)后感染?？焖偻饪瓶祻?fù)理念建議術(shù)后不常規(guī)放置引流管，如必須使用建議24 h拔除引流管［43］。Meta分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后非引流組在感染、靜脈血栓、總失血量、血紅蛋白下降程度及住院時(shí)間與引流組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并可減少術(shù)后輸血的發(fā)生率［44］。研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口引流時(shí)間延長 1 d，傷口風(fēng)險(xiǎn)增加 42%［45］。因此，放置引流后如何減少出血量，爭取早日拔管是預(yù)防感染的關(guān)鍵。杜儉英［46］研究表明，術(shù)后常壓引流，降低了失血量及輸血概率，更簡便實(shí)用。黃紅芳等［47］研究表明，觀察組術(shù)后間斷切口引流，引流量少于對照組，血紅蛋白明顯優(yōu)于對照組，減少了輸血事件，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，為預(yù)防術(shù)后尿潴留，通常都要留置導(dǎo)尿管，留置時(shí)間通常在48～72 h，甚至更長。美國疾病控制預(yù)防中心的1項(xiàng)研究顯示，留置時(shí)間越長，越容易引起患者感染。留置導(dǎo)尿1 d，泌尿系感染為1.0%，留置 2 d，感染率為 5.0%［48］，給患者早期活動帶來不便，降低了患者的舒適度。盧芳燕等［49］制訂早期拔管的標(biāo)準(zhǔn)流程，術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿，術(shù)后訓(xùn)練膀胱功能，評估患者拔管指征，有效縮短了留置導(dǎo)尿的時(shí)間。

3.3.4 早期進(jìn)食 研究顯示，患者術(shù)后早期進(jìn)食被證實(shí)是安全有效的，能夠更好地滿足機(jī)體需要，增加患者舒適感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少手術(shù)感染并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，加速患者康復(fù)［50］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于非胃腸道手術(shù)，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快?？焖偻饪瓶祻?fù)理念建議患者術(shù)后無惡心嘔吐的情況下，由少量溫開水逐步過渡到高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

3.3.5 出院管理 快速康復(fù)外科理念模式下髖關(guān)節(jié)置換患者住院時(shí)間縮短，但由于很多患者及其家庭在出院時(shí)并未做好充分準(zhǔn)備，出院后易出現(xiàn)感染和脫位等一系列并發(fā)癥。王孝燕等［51］調(diào)查了168例髖關(guān)節(jié)置換患者，出院準(zhǔn)備度不足占26.80%，并發(fā)癥預(yù)防、日常生活功能、家庭鍛煉項(xiàng)目得分較低。快速康復(fù)理念建議術(shù)前即應(yīng)開始出院管理，住院過程中不斷地強(qiáng)化，以幫助患者更好地過渡［41］?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)做好出院指導(dǎo)，包括預(yù)防脫位、預(yù)防靜脈血栓、康復(fù)指導(dǎo)、家居安全指導(dǎo)，對降低患者再入院率極其重要。出院后可利用信息技術(shù)對患者進(jìn)行院外康復(fù)指導(dǎo)，提高患者康復(fù)效果，促進(jìn)患者快速康復(fù)［52］。隨著社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)聯(lián)合，組建醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)為患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的功能鍛煉，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

4 小結(jié)

快速康復(fù)是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)方案，使機(jī)體對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)最小化，減少住院時(shí)間，確?；颊甙踩鲈骸５焖偻饪瓶祻?fù)護(hù)理在臨床中的應(yīng)用仍存在一些問題，在理念方面，醫(yī)、護(hù)、患對快速康復(fù)的知識了解及模式認(rèn)知并不理想；在執(zhí)行層面，缺乏快速外科康復(fù)的具體實(shí)施流程及反饋機(jī)制。護(hù)士在快速康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)著重要的職責(zé)，通過為患者提供有效的護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化患者的身心狀況，提高患者手術(shù)應(yīng)激時(shí)的適應(yīng)能力，能夠有效地促進(jìn)患者的康復(fù)。