肖 茜，張道龍

(1.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.美中心理文化學會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

根據(jù)國家衛(wèi)健委2018年12月14日的文件，全國衛(wèi)生系統(tǒng)的診斷標準將升級為《國際疾病分類(第11版)》(International Classification of Diseases,eleventh edition, ICD-11)[1]。ICD-11是WHO發(fā)布的疾病分類手冊，是世界范圍廣泛應用的診斷分類系統(tǒng)，涉及所有與健康有關的疾病，精神科相關的疾病散落在其中不同的章節(jié)，與精神科最相關的章節(jié)是第六章[2]。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)是2013年5月美國精神病學會(American Psychiatric Association, APA)推出的美國精神疾病分類與診斷標準的最新版本[3]，DSM-5和ICD-11的內容約90%是同質的，僅有少量差異[4]。ICD-11可以說是一個診斷指南，因為它的診斷都是描述性的；DSM-5更貼近診斷標準，因為其中的診斷均是分條目列出的，可操作性較強[4]。本文以神經(jīng)發(fā)育障礙中的智力發(fā)育障礙為例，幫助精神科醫(yī)療工作者體會兩套診斷系統(tǒng)的區(qū)別。盡管在理論上DSM-5和ICD-11均遵循神經(jīng)發(fā)育-臨床模型，ICD-11中的新定義遵循了一種對智商和適應性行為測量的限制性正態(tài)性方法，定量描述疾病嚴重程度。相反，DSM-5更接近WHO精神發(fā)育遲緩工作組為ICD-11提出的綜合方法建議，智力障礙的嚴重程度是基于適應功能來決定，而不是智商分數(shù)，是因為適應功能決定了所需支持的程度[4]。

1 神經(jīng)發(fā)育障礙與智力發(fā)育障礙的定義和診斷

1.1 神經(jīng)發(fā)育障礙

ICD-11第一章節(jié)編碼L1-6A0，總稱為神經(jīng)發(fā)育障礙，DSM-5中第一章也是相同的命名。ICD-11對神經(jīng)發(fā)育障礙這一章的總定義為：在發(fā)育期出現(xiàn)的，導致明顯的智力、運動及其他社會功能獲得和執(zhí)行困難的認知行為障礙。這一定義有兩個重點：第一，此類疾病必須在神經(jīng)發(fā)育期出現(xiàn)，不能晚于18歲，一般是3歲以內就發(fā)現(xiàn)有問題；第二，必須具有認知和行為的障礙，如果僅有器官發(fā)育缺損，不能稱為神經(jīng)認知障礙，而稱為其他發(fā)育障礙。因為先天神經(jīng)認知方面的發(fā)育問題會導致明顯的社會功能受損，表現(xiàn)在戀愛、社交、學習、工作等諸多方面[2]。DSM-5與ICD-11在此定義上沒有區(qū)別。

1.2 智力發(fā)育障礙

1.2.1 ICD-11對智力發(fā)育障礙的描述

ICD-11中的第一個疾病編碼為6A00，稱為智力發(fā)育障礙，是在發(fā)育階段發(fā)生的障礙，包括智力和適應功能兩方面的缺陷。其中智力水平明顯落后于同齡人平均智力至少兩個標準差。根據(jù)疾病的嚴重程度，診斷分別為輕度、中度、重度、極重度、暫時的、未特指的[2]。ICD-11中有關智力發(fā)育障礙的疾病分類與DSM-5中的疾病分類大致相同[4]。

1.2.2 DSM-5對智力發(fā)育障礙的描述

DSM-5對智力發(fā)育障礙有一個總體的診斷標準，通過診斷條目ABC進行描述。A條目是指必須在邏輯推理、解決問題、計劃、抽象思維等智力功能方面存在缺陷，此缺陷根據(jù)臨床測評、神經(jīng)心理測評來確認；B條目是指需要有適應功能的問題，導致未達到與年齡相匹配的發(fā)育程度和社會文化水平；C條目是不管智力還是適應功能起病時間都在神經(jīng)發(fā)育階段。滿足以上三條才能診斷為智力發(fā)育障礙。DSM-5采用表格的形式來描述不同嚴重程度的智力發(fā)育障礙，包括概念化、社交和實用領域這三個方面的缺陷[3]。

2 不同嚴重程度智力發(fā)育障礙的診斷

2.1 輕度智力發(fā)育障礙

2.1.1 ICD-11對輕度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.0，輕度智力發(fā)育障礙的定義為：智力發(fā)育存在問題，與平均智力水平之間存在兩到三個標準差，人群中所占比例為0.1%～2.3%，占比明顯不高。這類患者在表現(xiàn)復雜語言概念和學術技能的獲得、使用、理解等方面存在問題。作為成人，獨立的生活和工作可能需要一定的幫助[2]。

2.1.2 DSM-5對輕度智力發(fā)育障礙的描述

2.1.2.1 概念化領域

輕度智力發(fā)育障礙的學齡前期的兒童，沒有明顯的概念化或者抽象思維的困難，因為學齡前期兒童抽象思維能力尚低，輕度智力障礙的個體差異不明顯。對于學齡期兒童，表現(xiàn)為存在學習方面的困難，閱讀、書寫、計算等需要一定的支持。成人患者則表現(xiàn)為抽象思維、執(zhí)行能力、計劃能力、制定策略的能力、安排時間的先后順序、事件輕重緩急的能力、甚至短期記憶等方面均受損。從上述表述可以看出：輕度智力發(fā)育障礙個體在概念化、抽象思維的能力方面存在異常。學齡前期、學齡期和成人個體之間的表現(xiàn)具有差異[3]。

2.1.2.2 社交領域

與同齡人相比，輕度智力發(fā)育障礙個體在社交互動方面不成熟，難以掌握社交線索。情緒和行為調節(jié)也與同齡人存在差距。第一次撫養(yǎng)孩子的父母，可能難以判斷孩子是否正常。表格中提及，某些異常表現(xiàn)需被同齡人注意到，而并非僅僅是父母的觀察[3]。

2.1.2.3 實用領域

輕度智力發(fā)育障礙的個體需要一定的支持。個人照顧、自理衛(wèi)生方面沒有困難，但是在進行復雜的日?；顒訒r，與同齡人相比就需要一定程度的幫助。在成人期，對于簡單的工作尚能勝任，但面對運用抽象思維能力的復雜工作就會存在困難[3]。

2.2 中度智力發(fā)育障礙

2.2.1 ICD-11對中度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.1，中度智力發(fā)育障礙是指有顯著低于平均智力的功能和適應行為，在平均值的三到四個標準差以下，人群中所占比例為0.003%～0.1%?；谶@種程度的智力水平，適應功能方面有很多困難，可能會保留一些基本的自我照顧技能，但對于照顧家庭等活動，大多數(shù)患者則難以完成。作為成人，為了獲得獨立的生存和工作能力，需要相當程度的持續(xù)的支持[2]。

2.2.2 DSM-5對中度智力發(fā)育障礙的描述

2.2.2.1 概念化領域

在整個發(fā)育期間，中度智力發(fā)育障礙個體的概念化能力顯著落后于同伴。對于學齡前期兒童，語言和學習技能的發(fā)展和掌握較緩慢。對于學齡期兒童，閱讀、書寫和計算能力的發(fā)展非常緩慢。對于成人，學習技能通常相當于小學水平。此類患者日常生活需要持續(xù)的支持和幫助[3,5]。

2.2.2.2 社交領域

中度智力發(fā)育障礙個體在社交和溝通行為方面的特點有別于同伴，表現(xiàn)為社交判斷、做決定能力受限。社交的主要工具是口語，但與同伴相比，其口語過于簡單；雖然可能有朋友，但可能不能精確地感受或解釋社交線索[3]。

2.2.2.3 實用領域

成年患者的生活自理能力，如吃飯、穿衣、排泄等，需要被反復教授很長時間，才能獨立掌握，并且可能需要被提醒。此類患者僅能勝任只需非常有限的概念化和溝通技能的工作類型，且需要來自同事等相當多的支持。除非工作不需要處理復雜的任務，否則求職容易遭遇困難[3,5]。

2.3 重度智力發(fā)育障礙

2.3.1 ICD-11對重度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.2，重度智力發(fā)育障礙個體的智能和適應行為水平顯著低于平均水平，通常低于平均值的四個或更多標準差以下，在人群中所占比例小于0.003%。此類患者語言能力非常有限，可能伴有感覺和運動功能的損害，通常需要每天持續(xù)的支持和充足的照顧。如果經(jīng)過高強度的系統(tǒng)訓練，也可能獲得基本的自我照顧技能[2]。

2.3.2 DSM-5對重度智力發(fā)育障礙的描述

2.3.2.1 概念化領域

重度智力發(fā)育障礙的個體幾乎不能夠理解書面語言或涉及到數(shù)字、數(shù)量、時間和金錢的概念。此類患者一生都需要大量的支持和幫助[3]。

2.3.2.2 社交領域

重度智力發(fā)育障礙的個體語言或者語法使用非常受限，因而存在交流困難等一系列問題。言語可能是單字或短語，可能通過輔助性手段來補充。此類患者能理解簡單的言語和手勢的交流，言語交流聚焦于此時此地和日常事件，多用于滿足社交需要而非用于闡述[3,5]。

2.3.2.3 實用領域

個體在所有的日?；顒又卸夹枰С?，包括吃飯、穿衣、洗澡和排泄?？偸切枰С趾蛶椭瑹o法獨立自理生活。無法負責任地做出關于自己和他人健康的決定。在成人期，參與家務、娛樂和工作需要持續(xù)不斷的支持和幫助[3,5]。

2.4 極重度智力發(fā)育障礙

2.4.1 ICD-11對極重度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.3，極重度智力發(fā)育障礙的智能和適應行為水平也是在平均值的四個或更多標準差以下，在人群中所占比例小于0.003%。重度和極重度智力發(fā)育障礙是根據(jù)適應行為差異來進行區(qū)分，因為現(xiàn)有的智力標準化測試無法精準地對這兩種嚴重程度的智力障礙進行區(qū)分。極重度智力發(fā)育障礙的個體可能同時出現(xiàn)運動及感覺缺失，每日都需要被支持，完全需要被別人照顧[2]。

2.4.2 DSM-5對極重度智力發(fā)育障礙的描述

2.4.2.1 概念化領域

極重度智力發(fā)育障礙的個體概念化能力通常僅涉及具體的環(huán)境，而不是象征性的過程。此類患者能夠使用一些目標導向的物體進行自我照顧、工作和娛樂。經(jīng)常通過圖畫來溝通，比如畫一幅“碗筷”圖來代表吃飯的意思。由于大腦發(fā)育嚴重異常，個體不僅存在智力等高級功能方面的問題，還經(jīng)常伴隨軀體運動和感覺受損[3,5]。

2.4.2.2 社交領域

社交功能方面，基本不能運用語言來進行溝通交流，只能通過手勢和軀體動作來溝通，并且個體的理解非常局限。個體表達自己的欲望或者情感，主要是通過非語言、非象征性的交流[3,5]。

2.4.2.3 實用領域

極重度智力障礙的個體日常的身體照顧、健康和安全的所有方面都依賴于他人。日常生活無法完成，更難以進行工作[3,5]。

2.5 暫時的智力發(fā)育障礙

ICD-11疾病編碼為6A00.4，暫時性的智力發(fā)育障礙是針對4歲以下的幼兒，明顯感覺幼兒智力發(fā)育可能存在問題，但暫時無法給幼兒做測評，無法判斷其是否確實存在問題，或因為存在運動和感覺的嚴重受損，診斷為暫時性的智力發(fā)育障礙。隨著幼兒成長，診斷也可能出現(xiàn)變化。此診斷并非說明幼兒一定有多么嚴重的問題，可延遲再完成智力測評[2]。

2.6 未特指的智力發(fā)育障礙

ICD-11疾病編碼為6A00.Z，未特指的智力發(fā)育障礙是指評估個體確實有智力落后的問題，年齡也足夠完成智力測試，但由于信息不足，在準備做智力測試的過程中，暫時診斷為未特指的智力發(fā)育障礙[2]。

3 總 結

對比分析顯示，兩套診斷系統(tǒng)在智力發(fā)育障礙的分類基本相同。但ICD-11描述性的文字比較抽象，DSM-5的診斷條目更加詳細，兩者結合起來研讀有助于更好的理解[4]。需要引起臨床關注的是：診斷智力障礙不能單純依據(jù)智測數(shù)值，需結合臨床評估和患者的適應功能水平來綜合診斷。

4 問 答

Q1：ICD-11中暫時性的智力發(fā)育障礙對比DSM-5中的全面發(fā)育遲緩，有何區(qū)別？

A1：暫時性的智力發(fā)育障礙和全面發(fā)育遲緩都是屬于幼兒無法做測評的情況，這是一致的。細微的區(qū)別是，ICD-11中對年齡的規(guī)定是4歲，DSM-5中是5歲。更主要的區(qū)別在于，全面發(fā)育遲緩是已認定患兒是全面發(fā)育落后，比如認知、社交、實用等功能受損，該診斷適用于那些無法接受系統(tǒng)性智力功能評估的患兒，包括因為年齡小而無法參與的情形。暫時性智力發(fā)育障礙的內涵不完全一樣，雖然暫時不能完成測評，但有更改診斷的可能性。如果運動和感覺障礙好轉，發(fā)育仍可能恢復正常[2-3,5]。

Q2：邊緣智能水平的人，若適應社會方面存在困難，應如何診斷？

A2：除了神經(jīng)心理測評的智商值，還需要考慮個體的適應能力。假如適應能力非常好，工作、結婚、生子都無困難，即使韋氏智商測試結果稍低，比如85，也不符合智力障礙的診斷標準。如果適應功能明顯存在問題，智商低于平均值兩個標準差，比如小于70分，可以診斷為智力發(fā)育障礙。假如智商值低于85分，但適應功能明顯較差，既不能學習，也不能工作，也無法完成家務，這種情況仍診斷為輕度智力發(fā)育障礙，原因是個體的社會功能和適應能力受損非常嚴重。如果智商值高于85分，言談、舉止都很正常，但個體適應功能困難，不能工作、不談戀愛，可能是人格的問題，而非智力問題[5-6]。需要注意的是，智力測試不是完全客觀的，帶有測評人員的主觀色彩的。測評出來的結果，需要結合臨床判斷，不可只通過測評得出的智商值就診斷為智力發(fā)育障礙。這也是DSM-5和ICD-11這兩套診斷標準取得的共識。