張平峰，談運(yùn)長(zhǎng)，張 潯，孫 勝

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，江西 九江 332000)

腹股溝疝是老年人常見(jiàn)的外科疾病，有文獻(xiàn)[1-2]統(tǒng)計(jì),>60歲人群腹股溝疝發(fā)病率為0.59%～1.18%，<60歲人群發(fā)病率為0.016～0.12%。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)因復(fù)發(fā)率低等原因受到手術(shù)醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可，九江學(xué)院附屬醫(yī)院普外科自2017年1月至2018年4月對(duì)49例腹股溝疝患者在腹腔鏡下行經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例腹股溝疝患者，男41例，女8例，年齡25～81歲，平均55.6歲。單側(cè)疝40例(單側(cè)斜疝26例，單側(cè)直疝11例，同側(cè)直疝合并斜疝3例)；雙側(cè)復(fù)合疝9例(雙側(cè)斜疝5例，雙側(cè)直疝1例、雙側(cè)斜疝并直疝3例)。病程2周～40年。合并睪丸鞘膜積液1例，合并高血壓10例，合并糖尿病4例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取頭低腳高位，向健側(cè)傾斜15～30°。在臍上、雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線下2 cm交點(diǎn)處各行10、5、5 mm切口，置入戳卡，充氣至腹壓為12～14 mmHg(1.60～1.87 kPa)，探查盆腔，確定疝的類型，并探查是否存在隱匿性疝。在疝缺損上方2 cm處，以電鉤在腹膜上間斷作一弧線標(biāo)記，內(nèi)側(cè)起于臍內(nèi)側(cè)壁，外至髂前上棘，左操作孔以分離鉗在臍內(nèi)側(cè)壁處提起腹膜并向后外側(cè)牽拉，電鉤或剪刀切開(kāi)腹膜，向前推開(kāi)腹膜前筋膜，使CO2氣體進(jìn)入并擴(kuò)大間隙，沿標(biāo)記線切開(kāi)腹膜。腹膜切開(kāi)時(shí)內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)壁，且要避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。提起臍內(nèi)側(cè)壁處腹膜，找到疏松的絲狀筋膜間隙，吸引器在間隙間向內(nèi)下鈍性分離腹膜，擴(kuò)大Retzius間隙(恥骨后膀胱間隙)，深入后可見(jiàn)白色的恥骨疏韌帶，內(nèi)側(cè)分離至恥骨聯(lián)合，內(nèi)下方至腹膜與恥骨下緣2 cm，或恥骨疏韌帶和閉孔水平，避免傷及死亡冠血管。提起內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜，向前推開(kāi)加電凝分離腹膜前組織，顯露Bogros間隙。疝囊的分離方法：采用先分離疝囊的上壁，再?gòu)酿弈业资挤蛛x疝囊的下壁；或采用先保護(hù)輸精管(女性為子宮圓韌帶)和精索血管的疝囊頸部游離，再分離疝囊；對(duì)疝囊分離困難者，可采用疝囊上壁縱形切開(kāi)至疝囊底，再行余疝囊分離。疝囊分離時(shí)要交替牽拉疝囊，保持張力，左手鉗夾疝囊向腹腔側(cè)牽拉，右手分離鉗電凝并向遠(yuǎn)端推離疝囊外組織，遠(yuǎn)端有明顯脂肪組織是剝離的標(biāo)記。把疝囊自內(nèi)環(huán)口處與其后方的輸精管和精索血管分離5～6 cm(女性為子宮圓韌帶)，充分游離至“精索腹壁化”[3]。把疝囊拖至腹腔內(nèi)，如有破損，需縫扎或結(jié)扎疝囊。分離疝囊時(shí)要避免損傷髂血管、輸精管(女性為子宮圓韌帶)、精索血管，并注意分開(kāi)腹膜旁小腸，避免小腸的損傷。以15 cm×10 cm疝修補(bǔ)片，修剪后卷曲，從鏡孔放入腹腔，左操作手鉗夾補(bǔ)片下方，右手把補(bǔ)片往上推開(kāi)，鋪開(kāi)并與腹橫筋膜緊貼，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2 cm，下緣內(nèi)側(cè)過(guò)恥骨疏韌帶，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌并過(guò)恥骨結(jié)節(jié)中線，外界為髂前上棘，確定補(bǔ)片沒(méi)有卷曲。女性患者同2013年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》[4]中的將補(bǔ)片剪開(kāi)一小口，繞過(guò)子宮圓韌帶后再縫合開(kāi)口。提拉腹膜判斷縫合時(shí)無(wú)明顯張力。腹內(nèi)氣壓調(diào)到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，以可吸收線或倒刺線連續(xù)縫合腹膜，拉線時(shí)平行腹膜切口往遠(yuǎn)端收緊，避免腹膜撕裂。確認(rèn)沒(méi)有出血和腹膜裂孔，放氣并依次拔除戳卡，10 mm戳孔以1個(gè)0可吸收線或7號(hào)絲線縫合腹膜和腱膜層，以3個(gè)0可吸收線或1號(hào)絲線縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

49例患者均成功行TAPP術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。疝囊處理方法：采用先分離疝囊的上壁，再?gòu)酿弈业资挤蛛x疝囊后壁方法31例；采用先保護(hù)輸精管和精索血管的疝囊頸部游離，再分離疝囊方法16例；疝囊分離困難2例，采用疝囊上壁縱形切開(kāi)至疝囊底，再行余疝囊分離；所有患者無(wú)殘留或橫斷疝囊。3例直疝患者疝囊口大于3 cm，行偽疝囊拖出縫合固定，術(shù)后出現(xiàn)睪丸上移1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱疝6例，均行TAPP術(shù)。

手術(shù)時(shí)間25～128 min，平均(52±28)min；術(shù)中出血量5～10 mL；術(shù)后8 h恢復(fù)飲食；住院時(shí)間2～14 d，平均6.1 d。術(shù)后皮下氣腫3例，腹壁廣泛淤斑1例，血清腫2例(1例陰囊血腫，1例腹股溝區(qū)血清腫)，其中陰囊血腫行穿刺抽液后治愈，腹股溝區(qū)血腫3個(gè)月后自行吸收；感染0例，術(shù)后短期內(nèi)疼痛2例，1個(gè)月后疼痛均緩解。

3 討論

3.1 手術(shù)的要點(diǎn)

3.1.1 戳卡的置入

在操作孔的選擇上，有部分人把操作孔放置在臍與恥骨聯(lián)合之間，也有人嘗試操作孔均位于健側(cè)腹部，這種方式手術(shù)者雙臂無(wú)需過(guò)度外張，扶鏡手的站位空間也更充足，但在分離Retzius間隙時(shí)較困難，同時(shí)在縫合腹膜和打結(jié)時(shí)會(huì)因?yàn)榻唤翘《灰撞僮鳎⑶抑荒苄袉蝹?cè)疝的手術(shù)，所以更多的把操作孔放雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線下2 cm交點(diǎn)處。主操作孔也可置10 mm一次性套管穿刺器，雖然皮膚切口稍大，但在放補(bǔ)片、紗布與針線時(shí)可在鏡頭的直視下放入腹腔，一次性套管穿刺器不會(huì)發(fā)生電傳導(dǎo)，避免意外損傷，且遠(yuǎn)端帶有螺紋，可在腹壁較好地固定，無(wú)需轉(zhuǎn)換器械。

3.1.2 腹膜的剝離和縫合

1)腹膜的剝離。保留腹膜前組織的重要性：在腹膜前分離時(shí)，過(guò)于把腹膜前組織與腹膜分開(kāi)，在縫合的時(shí)候，腹膜易發(fā)生撕裂，特別是有張力的情況下。2)腹膜的縫合。腹內(nèi)氣壓調(diào)到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性滲血，雙操作手提拉腹膜至上切緣，初步判斷縫合后不會(huì)因?yàn)閺埩^(guò)大出現(xiàn)腹膜的撕裂，如果張力過(guò)大，可向外側(cè)弧形切開(kāi)腹膜減小張力，以可吸收線或倒刺線連續(xù)縫合腹膜，拉線時(shí)平行腹膜切口往遠(yuǎn)端收緊，避免腹膜撕裂?？p合后確認(rèn)腹膜無(wú)撕裂及裂孔，避免疝補(bǔ)片直接與小腸接觸。

3.1.3 疝囊的分離

疝囊的分離是手術(shù)操作的一個(gè)難點(diǎn)，通常先打開(kāi)Reiteiz間隙和Bogros間隙，剝離疝囊時(shí)要根據(jù)疝囊粘連程度進(jìn)行方法的調(diào)整，對(duì)于較大的疝囊，可先將疝囊頸部游離，顯露輸精管和精索血管，以避免損傷，再行疝囊體的分離；對(duì)于疝囊分離困難的，可以在疝囊上方縱形切開(kāi)疝囊到疝囊底，再?gòu)酿弈业讋冸x疝囊；對(duì)于確實(shí)無(wú)法完整剝離的，可橫斷疝囊，近端結(jié)扎，術(shù)畢可腹膜前放置引流管以減少血清腫的發(fā)生。本組患者有5例先行疝囊頸部游離，3例行疝囊上方縱行切開(kāi)，所有患者均完整剝離疝囊，無(wú)橫斷疝囊。筆者認(rèn)為在以下情況疝囊可能較難分離：1)病程時(shí)間長(zhǎng)，降入陰囊的斜疝，疝內(nèi)容物反復(fù)突出的；2)一些特殊類型疝，如滑動(dòng)性疝、股疝等；3)復(fù)發(fā)疝中，上次手術(shù)時(shí)放置了帶有網(wǎng)塞的補(bǔ)片，網(wǎng)塞進(jìn)入腹膜前間隙，造成致密粘連。有研究[5]對(duì)腹股溝直疝行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)時(shí)，縫線關(guān)閉腹橫筋膜的缺損，并把疝囊底薄弱的腹橫筋膜提出縫合，可以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生。對(duì)于直疝疝囊孔大于3 cm以上，可把“偽疝囊”(腹橫筋膜)提起，與疝囊頸周圍的腹橫筋膜和肌纖維縫合關(guān)閉腹橫筋膜的缺損，其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)睪丸上移到外環(huán)口處?？赡艿脑蚴菭坷皞勿弈摇睍r(shí)，把精索筋膜與“偽疝囊”縫合，致同側(cè)睪丸上移。在提拉“偽疝囊”時(shí)，助手可輕提拉睪丸，以避免術(shù)后睪丸上移。

3.2 疝補(bǔ)片的選擇和放置

材料的大小和材料的種類是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素[6-7]。TAPP手術(shù)中補(bǔ)片要鋪在傾斜的腹壁上，要求補(bǔ)片具有一定的支撐，而多絲結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片過(guò)于柔軟，單絲的補(bǔ)片具有一定的硬度和支撐，補(bǔ)片易于鋪開(kāi)并不易發(fā)生卷曲，并且細(xì)菌在單絲補(bǔ)片上更不易附著，減少感染的機(jī)會(huì)；補(bǔ)片的大小可以根據(jù)患者恥骨聯(lián)合至髂前上棘在體表投影的距離進(jìn)行修剪，通常為14 cm×9 cm。補(bǔ)片太小或過(guò)大卷曲都容易發(fā)生補(bǔ)片的移位。放置補(bǔ)片從下往上輔開(kāi)，夾住補(bǔ)片下緣，主操作手把卷曲的補(bǔ)片往上翻，使補(bǔ)片與腹橫筋膜緊貼，完整覆蓋肌恥骨孔，無(wú)需疝釘及醫(yī)用膠固定。