張 露，漆曉晨，張少璇，曾 斌

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

宮頸機(jī)能不全的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為中期妊娠無(wú)痛性宮口擴(kuò)張或?qū)m頸縮短，胎囊凸出，排除感染、胎盤早剝、未足月胎膜早破等其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。目前，臨床中對(duì)于宮頸機(jī)能不全孕婦多使用羊水減壓術(shù)+緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療，本文通過(guò)對(duì)40例羊水減壓術(shù)+緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全孕婦的圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年我院40例經(jīng)陰道彩超確定宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，宮口開大于2 cm，伴或不伴有羊膜囊突出的妊娠周數(shù)在18周3 d至28周的就診孕婦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕18+3周～28周；（2）患者均經(jīng)陰道超聲檢查已確診為宮頸機(jī)能不全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎膜已破；（2）有明顯宮內(nèi)感染跡象；（3）胎兒有遺傳性疾病或嚴(yán)重的先天畸形；（4）主動(dòng)放棄妊娠，要求引產(chǎn)。

1.2 治療方法

（1）羊水減壓術(shù)：手術(shù)方法：患者術(shù)前排空膀胱，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用已消毒的B超探頭檢測(cè)腹壁及子宮前壁厚度，胎位及胎盤位置，選定羊水最大暗區(qū)，避開胎盤位置，將16G的PTC針插入穿刺槽，進(jìn)入羊膜腔羊水池內(nèi)，即抽出針芯，若有羊水溢出，則固定穿刺針，連接負(fù)壓吸引裝置[2]。（2）宮頸環(huán)扎術(shù)：手術(shù)方法：在麻醉后取膀胱截石位，安爾碘消毒液 充分消毒外陰、陰道，用宮頸鉗夾持宮頸暴露手術(shù)視野，予雙10-0絲線荷包縫合宮頸4針，最后于12點(diǎn)處打結(jié)，留尾線2 cm[3]。

2 護(hù) 理

2.1 羊水減壓術(shù)的護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1.1 心理護(hù)理

隨著二胎政策的開放，懷孕的人數(shù)日益劇增，由于妊娠會(huì)給孕婦身體帶來(lái)很多變化，孕婦的心情會(huì)顯得異常的緊張；加之患者對(duì)羊水減量治療的不了解，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，以及對(duì)胎兒及家庭存在負(fù)疚感，從而承受了非常大的心理壓力[2]；因此，術(shù)前應(yīng)盡量減壓孕婦的心理負(fù)擔(dān)，為孕婦講述羊水減量術(shù)的必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)，并向孕婦講述成功病例，消除其焦慮心理。

2.1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各類檢查，術(shù)前正常飲食，正常休息，了解孕婦宮縮情況，監(jiān)測(cè)孕婦基本生命體征，監(jiān)測(cè)胎心音情況。

2.1.2 術(shù)中護(hù)理

根據(jù)手術(shù)要求擺好體位，一般為屈膝仰臥位，但避免長(zhǎng)時(shí)間保持仰臥位，調(diào)節(jié)后室內(nèi)溫濕度，將室內(nèi)溫度控制在22～24℃，相對(duì)濕度為50%～60%；術(shù)中嚴(yán)密觀察孕婦生命體征，面色，神志以及胎心音的變化，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制羊水的流速和量，羊水減壓術(shù)抽取羊水一般不超過(guò)1500 ml。

2.1.3 術(shù)后護(hù)理

孕婦剛做完羊膜腔穿刺術(shù)，首先要按壓腹部穿刺點(diǎn)約30分鐘作用；當(dāng)晚勿淋浴，腹部敷料保持干燥，24小時(shí)后方可拆除；觀察宮縮情況，如有腹痛，肛門墜脹感及陰道流血流液，隨時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；若穿刺部位有滲血滲液等情況，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.2 宮頸環(huán)扎術(shù)的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)多與患者及其家屬進(jìn)行交流溝通[6]，盡量減少患者及期家屬的擔(dān)憂。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者做好相關(guān)術(shù)前檢查，如血常規(guī)，凝血常規(guī)，血型鑒定，備皮，配血等，囑患者術(shù)前晚上8點(diǎn)后禁食，10點(diǎn)后禁飲，交代患者術(shù)晨做好自身的清潔，貴重物品交家屬保管。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后回室后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及胎心音情況，去枕平臥6小時(shí)，禁食禁飲6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，密切觀察患者的腹部傷口情況，定時(shí)查看患者腹部敷料有無(wú)滲血滲液，觀察患者陰道流血情況，一般情況下，宮頸環(huán)扎術(shù)后3-7天患者會(huì)有少量陰道血性分泌物。

（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后第一天患者即可恢復(fù)正常飲食，飲食方面提倡清淡易消化的飲食，并囑患者多飲水，避免大便不暢引起宮縮，造成流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。

（3）預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生：長(zhǎng)期臥床者早期應(yīng)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體，加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，病情允許下多飲水（建議每日2000ml以上），定期監(jiān)測(cè)D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)使用氣墊床。

（4）預(yù)防感染：保持室內(nèi)環(huán)境清潔，定期更換床單位，保持會(huì)陰部清潔，予會(huì)陰抹洗bid，每日更換衣褲，停留尿管者要保持尿管引流通暢，定期更換尿管及尿袋，，并常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3 d預(yù)防感染[5]。

（5）藥物護(hù)理：①利托君注射液的護(hù)理：按醫(yī)囑用利托君注射液100 mg+5%GS500ml/NS500ml靜脈滴注，初始劑量為5 gtt/min，根據(jù)孕婦宮縮情況以5gtt/10min的速度調(diào)節(jié)，最大不超過(guò)至35 gtt/min；點(diǎn)滴利托君期間每班監(jiān)測(cè)孕婦生命體征的變化，如健康孕婦心率≥120次/分鐘，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑減滴數(shù)，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑改用其他宮縮抑制藥物，孕婦心率≥140次/分，應(yīng)停藥，如出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)；觀察孕婦有無(wú)胸悶，胸痛，氣促，心悸等不適，及時(shí)通知醫(yī)生處理，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及停藥；遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心率，指導(dǎo)孕婦宮縮的自我監(jiān)測(cè)，如孕婦訴宮縮頻密時(shí)須觸摸或用母兒Holter機(jī)監(jiān)測(cè)宮縮情況；長(zhǎng)期用藥者，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，血鉀，肝功能，心臟功能等情況；如孕婦宮縮已控制，遵醫(yī)囑改用利托君片口服治療，在靜脈滴注結(jié)束前30～60 min開始口服治療，開始每2小時(shí)1片（10 mg），之后根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間。

②阿托西班注射液的護(hù)理：靜脈注射初始計(jì)量，予阿托西班0.9 ml靜脈注射，注射時(shí)間大于1分鐘，前3小時(shí)靜脈注射24ml/小時(shí)，后續(xù)靜脈注射8 ml/小時(shí)（或根據(jù)宮縮及醫(yī)囑調(diào)節(jié)流速）；遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心率，指導(dǎo)孕婦宮縮的自我監(jiān)測(cè)，如孕婦訴宮縮頻密時(shí)須觸摸或用母兒Holter機(jī)監(jiān)測(cè)宮縮情況；重視孕婦的主訴，如出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐，心悸等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；陰道分泌物較多或血性分泌物者，需通知醫(yī)生，必要時(shí)配合行陰道檢查宮口開張情況；早產(chǎn)已不可避免時(shí)，做好終止妊娠的準(zhǔn)備，根據(jù)孕婦，胎兒情況，遵醫(yī)囑決定停藥時(shí)間。

③硫酸鎂的護(hù)理：用法：25%硫酸鎂16 ml+5%GS/NS100ml，在30～60 min內(nèi)靜脈滴注完，后5%GS/NS500ml+25%硫酸鎂30ml靜脈滴注，以1～2 g/h的劑量維持，每日總量不超過(guò)30 g；用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，密切注意呼吸，膝反射及尿量，如呼吸小于16次/分，尿量小于17 ml/h，膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給予鈣拮抗劑；硫酸鎂中毒：10%葡萄糖酸鈣10 ml，在靜脈推注時(shí)宜在3 min以上推完，必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)1次，直至呼吸，排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8次；遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心率，指導(dǎo)孕婦宮縮的自我監(jiān)測(cè)，如孕婦訴宮縮頻密時(shí)須觸摸或用母兒Holter機(jī)監(jiān)測(cè)宮縮情況；重視孕婦主訴，如出現(xiàn)頭痛，眼花，上腹部不適，呼吸困難，復(fù)視，全身無(wú)力等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，必要時(shí)給予停藥及更改其他宮縮抑制劑；早產(chǎn)已不可避免時(shí)，做好終止妊娠的準(zhǔn)備，根據(jù)孕婦，胎兒情況，遵醫(yī)囑決定停藥時(shí)間。

④口服硝苯地平的護(hù)理：用法：10 mg，每6～8小時(shí)1次，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦的心率及血壓的改變；且慎與硫酸鎂同用，避免孕婦血壓急劇下降。

⑤口服吲哚美辛的護(hù)理：僅在孕32周前短期選用（1周內(nèi)）；起始劑量50 mg每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為25 mg，每6小時(shí)1次；用藥過(guò)程密切監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。

⑥胎兒監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，妊娠滿28周者每天自數(shù)胎動(dòng)tid，每次1小時(shí)，多行左側(cè)臥位，低流量吸氧tid，改善胎兒宮內(nèi)血氧情況。

⑦出院指導(dǎo)：患者術(shù)后住院2～4周后無(wú)異常可以出院，出院時(shí)護(hù)士做好出院指導(dǎo)非常關(guān)鍵，告知病人生活有規(guī)律，保持良好心態(tài)；為孕婦講解早產(chǎn)的對(duì)胎兒影響，使孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健并積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動(dòng)；囑孕婦妊娠后期禁止性交，避免負(fù)重及腹部受碰撞，告訴其定期產(chǎn)檢的重要性，加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)，如有特殊情況及時(shí)就診[4]。

3 結(jié) 果

本組40例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地治療和護(hù)理后，本組36例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療和護(hù)理后，其中難免流產(chǎn)5例（12.5%），早產(chǎn)15例（37.5%），足月產(chǎn)20例(50%)，早產(chǎn)及足月產(chǎn)均存活，且預(yù)后良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

由結(jié)果可見，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)妊娠期合并宮頸機(jī)能不全的患者行羊水減壓術(shù)+緊急宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，可以延長(zhǎng)孕婦妊娠周數(shù)以及使新生兒的存活率明顯的提高。