朱明珍，賈 婧，王 敏*

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是需要反復(fù)住院及反復(fù)發(fā)病需要長期照護(hù)的疾病，且國內(nèi)外慢性腎臟病患病率都比較高，由此造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而慢性腎臟病的自我管理的有效性尚不理想。大量的研究顯示，經(jīng)過精心設(shè)計(jì)，相互的，頻繁的，多方面的護(hù)理干預(yù)可以提高慢性腎病患者的疾病知識及自我管理能力，從而改善疾病的結(jié)局。在亟須整體性、連續(xù)性護(hù)理以滿足病人需求的慢性病領(lǐng)域，個案管理是一個重要的解決策略[1]。臨床研究顯示，個案管理模式作為一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)相對于傳統(tǒng)的照護(hù)模式，有效的降低了患者的住院時間及再住院率及急診入院率，是重視目標(biāo)和結(jié)果為導(dǎo)向，以達(dá)到成本效益與品質(zhì)兼顧的照護(hù)系統(tǒng)。

1 國外慢性腎臟病個案管理模式應(yīng)用現(xiàn)狀

英國的初級保健機(jī)構(gòu)，以高級執(zhí)業(yè)護(hù)士作為個案管理師對50歲及以上患者進(jìn)行個案管理，可有效的降低其住院率和計(jì)劃外醫(yī)療費(fèi)用，并在英國得以廣泛實(shí)施。

一項(xiàng)來自美國在CKD-4期的個案管理模式的研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)的照護(hù)模式，個案管理組每人每月可節(jié)省199美元，相當(dāng)于6%的醫(yī)療花費(fèi)。在觀察到顯著改善結(jié)果和節(jié)約成本的情況下，衛(wèi)生計(jì)劃管理者可以通過實(shí)施個案管理，更好地為那些處于CKD高風(fēng)險的人群提供服務(wù)，從而降低從第4階段到第5階段的CKD進(jìn)展風(fēng)險的受益人群的總醫(yī)療費(fèi)用。另一研究顯示，透析前的CKD患者通過早期的和集中的個案管理，可以明顯的延緩其進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)程。

2 我國慢性腎病個案管理模式應(yīng)用現(xiàn)狀

來自香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院，以護(hù)士為主導(dǎo)的個案管理對透析患者家庭運(yùn)動的隨機(jī)對照研究中，兩組患者在透析前6周都接受了每周一次的中心運(yùn)動訓(xùn)練，個案管理小組在前6周每周再接受額外的護(hù)士關(guān)于運(yùn)動方面的管理，在接下來的6周每周接受兩次[2]。在項(xiàng)目開始，及開始的第6和12周分別結(jié)果測量，包括步態(tài)速度，10次重復(fù)的坐-立表現(xiàn)，和生活質(zhì)量的收集，結(jié)果顯示以護(hù)士為主導(dǎo)的個案管理對透析患者家庭運(yùn)動的指導(dǎo)，可改善血液透析病人的身體機(jī)能及生活品質(zhì)。國內(nèi)對CKD患者的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了不斷探索，但大多局限于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，且沒有和患者的自我管理及生活方式很好地緊密結(jié)合。近年來個案管理在CKD患者中稍有嘗試，來自臨床的一系列對照試驗(yàn)研究顯示， 在CKD患者個案管理中，由經(jīng)過選拔及培訓(xùn)過的有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為個案管理師，對CKD患者實(shí)施由個案管理師以“一對一服務(wù)模式”為患者和家屬提供貫穿整個治療過程的專業(yè)化、個體化的個案管理護(hù)理，分別在出院時、出院后6個月時進(jìn)行治療依從性、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)的測量及出院6個月內(nèi)患者再入院率的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明個案管理模式在提高患者治療依從性，改善疾病控制狀況，減少再入院率，均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。肖美玲，余蘭等在CKD住院腹膜透析患者的個案管理中，由具有本科及以上學(xué)歷，3年以上專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師以上職稱的4人組成個案管理小組，采用自制的“個案管理評估表”對試驗(yàn)組患者進(jìn)行初步評估，個案管理小組成員共同討論并制定個案管理計(jì)劃，依照計(jì)劃給予實(shí)施并記錄在個案管理檔案，分別對試驗(yàn)組和對照組從患者滿意度及各項(xiàng)腎功各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明個案管理模式在提高腹膜透析患者滿意度改善患者預(yù)后方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。由此可見，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更加專業(yè)化，個體化的個案管理模式必然是將來護(hù)理的發(fā)展趨勢。

3 個案管理模式要從早期慢性腎病患者做起

CKD患者早期很少或是沒有主觀癥狀，因此他們認(rèn)為自我管理是沒有必要的，也不會輕易改變他們原有的生活方式。一項(xiàng)對慢性腎臟病1-4期患者自我管理的調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的患者教育提供了符合自我管理要求的知識和技能，但是自我管理方案的有效性尚不能確定。而CKD的個案管理工作多局限于CKD3-5期的患者及腹膜透析和血液透析的終末期腎病患者，然而研究顯示，CKD進(jìn)展的延緩和逆轉(zhuǎn)需要早期全面，個性化的治療方案，早期轉(zhuǎn)診到腎病專家對于減緩CKD的進(jìn)展和避免ESRD的并發(fā)癥也是至關(guān)重要的。調(diào)查結(jié)果顯示罹患CKD的相關(guān)因素多數(shù)為與不良生活方式有關(guān)的代謝性疾病，且我國CKD患者群體以早期患者為主，若能由腎臟專業(yè)人員指導(dǎo)和幫助，經(jīng)過系統(tǒng)的管理模式對CKD 1-2期患者的管理，會極大節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且有利于將CKD與高血壓、耱尿病等其他慢性疾病進(jìn)行整合管理[3]。因此CKD患者的個案管理模式應(yīng)從CKD的高危人群及早期CKD患者入手。

4 小 結(jié)

若將個案管理照護(hù)模式應(yīng)用于CKD早期患者，將會減少并發(fā)癥的發(fā)生，極大的節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且有利于將CKD與高血壓、糖尿病等其他慢性疾病進(jìn)行整合管理。因此慢性腎病個案管理師的認(rèn)證及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的個案管理流程是急需探索和解決的問題，也是今后本領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。