(北京市中日友好醫(yī)院國(guó)際部，北京 100029)

原發(fā)性肺黏液腺癌為腺癌的一種特殊類(lèi)型，臨床罕見(jiàn)，大多數(shù)病例早期診斷困難，極易被誤診為大葉性肺炎、肺結(jié)核等?，F(xiàn)總結(jié)本科收治的1例被誤診為肺炎的黏液腺癌患者，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，72歲，以“咳嗽、咳痰9個(gè)月，呼吸困難2個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，間斷出現(xiàn)發(fā)熱，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院反復(fù)行抗感染治療，癥狀曾略有改善，仍反復(fù)發(fā)作。血常規(guī)、PCT、BNP、G試驗(yàn)、Gm試驗(yàn)、TB-SPOT、抗結(jié)核抗體、痰培養(yǎng)等各項(xiàng)檢查均正常，自身免疫抗體譜(-)。胸CT示左肺下葉均勻?qū)嵶儩B出。PET-CT：左肺下葉不均勻密度影并FDG代謝不均勻增高(SUV6.6)，提示炎性病變。因PET-CT不提示惡性病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮腫瘤可能性小，仍診斷為大葉性肺炎，繼續(xù)抗感染、化痰等對(duì)癥治療，患者癥狀逐漸加重。2個(gè)月前患者出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，每日咳大量白色水樣黏液泡沫痰，量約100～200 ml，為進(jìn)一步診治收入本院，于超聲引導(dǎo)下穿刺，病理提示黏液腺癌，基因檢查：KRAS突變陽(yáng)性，未檢測(cè)到EGFR、ALK、ROS1、BRAF突變，PD-1、PD-L1表達(dá)陰性。患者病變基因分型無(wú)相應(yīng)靶向藥物，一般狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)及化療，給予對(duì)癥治療，患者癥狀逐漸加重，最后因呼吸衰竭死亡。

2 討論

肺黏液腺癌是一種非常少見(jiàn)的肺腺癌亞型，起源于細(xì)支氣管肺泡上皮，在2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)中作為獨(dú)立的肺腺癌亞型提出[1]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占腺癌的0.14%[2]，大多為周?chē)头伟行远嘁?jiàn)，與吸煙無(wú)明顯相關(guān)性。該病主要依據(jù)病理檢查確診，其特征為黏液分泌較多并堆積在細(xì)胞中，胞內(nèi)可見(jiàn)大量黏液，細(xì)胞核被擠壓到一側(cè)呈新月形。癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液可形成大小不等的黏液湖，黏液湖周?chē)Ｓ薪Y(jié)締組織反應(yīng)[2]。

該病早期的臨床表現(xiàn)無(wú)典型特異性，可無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱等，病程中晚期咳大量水樣黏液泡沫痰或膠凍樣痰是其顯著的臨床特點(diǎn)，臨床上將24 h產(chǎn)生的水樣黏液痰超過(guò)100 ml稱(chēng)為支氣管黏液溢，國(guó)外報(bào)道曾有患者最多咳出9 L/d水樣黏液痰[3]。大量黏液的產(chǎn)生會(huì)加重患者呼吸衰竭甚至引起窒息，治療支氣管黏液溢應(yīng)首先治療腫瘤，但對(duì)于化療及靶向藥物效果不佳或不能耐受的患者只能選擇對(duì)癥治療，常規(guī)的化痰藥物無(wú)法減少黏液生成，一些個(gè)案報(bào)道曾采用吸入激素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、奧曲肽、抗膽堿能藥物、霧化吸入速尿、手術(shù)治療等方式改善癥狀，療效不一，治療非常棘手，有效治療經(jīng)驗(yàn)較少[4]。本例患者后期也出現(xiàn)支氣管黏液溢，采用化痰藥物、物理協(xié)助排痰等方式均無(wú)法改善癥狀，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。而感染性疾病一般在抗感染、化痰等對(duì)癥治療下癥狀可明顯改善。

本例患者胸部CT表現(xiàn)為大片實(shí)變滲出影，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，與肺炎難以鑒別，造成了前期的誤診。肺黏液腺癌胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型和肺炎型，其中結(jié)節(jié)腫塊型易與良性疾病鑒別，而肺炎型可見(jiàn)不規(guī)則形、斑片狀、大片狀等類(lèi)似肺炎樣改變，與大葉性肺炎、干酪性肺炎等相似，常被誤診[5]。總結(jié)肺炎型相對(duì)特異的影像學(xué)特點(diǎn)：(1)病灶形態(tài)不規(guī)則，因黏液生成可使肺葉膨隆，可見(jiàn)葉間裂向外膨出；(2)病灶實(shí)性成分與粘液成分所占比例不同密度不同，且交錯(cuò)分布，影像學(xué)可見(jiàn)病灶密度低且不均勻；(3)可見(jiàn)枯枝征、血管漂浮征[5]。而肺炎引起的肺組織實(shí)變?cè)贑T上通常密度相對(duì)較高，無(wú)伴發(fā)肺膿腫時(shí)密度較均勻，無(wú)葉間胸膜膨隆，無(wú)枯枝征等病理性充氣征。

此外，本例患者早期誤診的另一個(gè)重要因素是PET-CT未見(jiàn)18F-FDG高攝取，PET-CT上腫瘤組織的惡性程度與SUV值成正比。因此，像黏液腺癌這類(lèi)惡性度較低、生長(zhǎng)緩慢、病變存在大量黏液成分的腫瘤可以表現(xiàn)為低攝取或無(wú)攝取，表現(xiàn)出一定的假陰性[6]。臨床上不能根據(jù)PET-CT攝取不高而除外腫瘤診斷。

原發(fā)性黏液腺癌病程較長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)較晚，單憑影像學(xué)改變難以作出診斷?？偨Y(jié)該病的特點(diǎn)仍可發(fā)現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)，可幫助人們對(duì)該病進(jìn)行早期識(shí)別，盡快進(jìn)行病理檢查，爭(zhēng)取治療時(shí)間。