張憑君 何承強(qiáng)

（江西省贛州市于都縣中醫(yī)院骨傷科 于都342300）

肩鎖關(guān)節(jié)作為肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，參與了部分肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。由于肩鎖關(guān)節(jié)是個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)急性損傷和直接暴力會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生改變引起關(guān)節(jié)疼痛，而在臨床實(shí)踐中過(guò)度使用和關(guān)節(jié)的內(nèi)在退變引發(fā)的肩鎖關(guān)節(jié)病變則更為常見(jiàn)[1]。早期肩鎖關(guān)節(jié)的炎性改變通過(guò)保守治療大多能取得比較好的治療效果，然而當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力增大引起骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，手術(shù)成了治療此類疾病的合適選擇。隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的研究不斷深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)理念的不斷更新，肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，取得了良好的臨床效果。本研究旨在就關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后存在的問(wèn)題作一歸納。

1 肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)

肩鎖關(guān)節(jié)主要的解剖結(jié)構(gòu)有肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及包圍關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。其中最主要的解剖結(jié)構(gòu)為肩鎖韌帶，肩鎖韌帶包圍于關(guān)節(jié)囊周圍，并由周圍肌肉如斜方肌及三角肌所加強(qiáng)，對(duì)于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)有著極其重要的作用。喙鎖韌帶根據(jù)其走行及形狀又可分為錐形韌帶和斜方韌帶，其中錐形韌帶起自肩關(guān)節(jié)喙突基底部的上方并向上方走行，斜方韌帶則向其外上方走行并止于斜方結(jié)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)十分復(fù)雜，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)可有前后方向及上下方向和一定角度的旋轉(zhuǎn)，所以在處理肩鎖關(guān)節(jié)病變時(shí)要充分考慮到肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，常常伴隨著關(guān)節(jié)囊的撕裂和韌帶的斷裂，由此產(chǎn)生了不同的手術(shù)理論和方法。目前比較常見(jiàn)的手術(shù)方式有鎖骨鉤鋼板、改良Weaver-Dunn 法、關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 固定及喙鎖韌帶重建手術(shù)等[2]。治療的根本目的是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及最大程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，一項(xiàng)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪研究表明無(wú)論采用何種手術(shù)方法患者術(shù)后都存在著發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎的可能性[3]。

2 病理及影像學(xué)改變

肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多緣于過(guò)度使用關(guān)節(jié)，目前并沒(méi)有明確的關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)研究。肩鎖關(guān)節(jié)也有完整的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨和韌帶組成，由于是非負(fù)重關(guān)節(jié)，其發(fā)病率要低于其他關(guān)節(jié)，故其病理主要參考骨性關(guān)節(jié)炎的病理研究[4]。肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要的病理變化為肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶變性鈣化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙變狹窄等。X 線在肩鎖關(guān)節(jié)病變?cè)缙诩巴砥诘臋z查中均有積極的意義。將球管向頭側(cè)傾斜10°～15°能夠更加清楚地顯示肩鎖關(guān)節(jié)的一些細(xì)節(jié)病變，在顯示關(guān)節(jié)間隙和骨性結(jié)構(gòu)的變化方面相比于其他檢查更加可靠[5]。MRI 檢查能夠精確地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)韌帶及周圍軟組織的病變，尤其是早期無(wú)癥狀的骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的增厚、滲出和軟骨下骨的高信號(hào)表現(xiàn)。通過(guò)多個(gè)層次的掃描能夠提供全面的關(guān)節(jié)損傷情況。有研究顯示斜冠狀位及斜矢狀位能夠顯示肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的病變特別是肩峰弓出口位的病變[6]。但是有些慢性損傷和關(guān)節(jié)的退變常常難以區(qū)別，這時(shí)就需要結(jié)合X 線及患者病史進(jìn)行診斷。陳丹等[7]對(duì)60 例肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行MRI 檢查，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)96.7%。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)超聲檢查在肩鎖關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷的診斷方面也有一定的應(yīng)用價(jià)值[8]。

3 肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端部分切除術(shù)

3.1 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：明確診斷的肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，疼痛來(lái)源于肩鎖關(guān)節(jié)，手指直接摁壓于肩鎖關(guān)節(jié)或者上臂完全內(nèi)收時(shí)能引起疼痛，疼痛影響日常生活，且經(jīng)保守治療6 個(gè)月無(wú)效者[9]。禁忌證：有肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，疼痛定位與核磁共振檢查不相符者，神經(jīng)病變或者關(guān)節(jié)囊外骨畸形引起的肩鎖關(guān)節(jié)病變患者。任江濤等[10]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在合并肩袖損傷和肩鎖關(guān)節(jié)炎的患者中，進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)在提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及降低術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于有禁忌證的患者此術(shù)式不應(yīng)該作為一種常規(guī)術(shù)式。

3.2 手術(shù)技術(shù) 手術(shù)取沙灘椅位或側(cè)臥位，常規(guī)建立肩關(guān)節(jié)后方主入路，進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)予以全面探查。然后建立肩峰下外側(cè)通路，并使用射頻消融裝置清理肩峰下表面，直至肩胛岡，并逐漸暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路，切口位置一般位于肩鎖關(guān)節(jié)前方偏下1～2 cm 處，使用刨刀清除游離的組織碎屑，并用磨鉆打磨肩峰的鎖骨面，以徹底顯露鎖骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。Kruse 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的肩峰下外側(cè)入路及前方入路存在著視覺(jué)上的盲區(qū)，尤其是在對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的后方和上方進(jìn)行觀察及切除時(shí)。從前方輔助入路進(jìn)行觀察能夠很好地解決這個(gè)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)視角的最優(yōu)化，尤其是對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的患者能夠更加清楚地看到要切除的范圍。由前方入路完成對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的切除，通過(guò)磨鉆的直徑大小來(lái)估計(jì)切除的范圍，或者使用硬膜外穿刺針來(lái)測(cè)量切除的量。Pandhi 等[12]通過(guò)一項(xiàng)尸體力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，相比于單獨(dú)切除鎖骨1 cm，進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除5 mm 能顯著降低肩鎖關(guān)節(jié)的負(fù)荷，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Stine 等[13]通過(guò)對(duì)尸體韌帶與關(guān)節(jié)距離的測(cè)量認(rèn)為，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行5～7 mm 的切除是安全的，不會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有明顯影響。通常切除的順序是沿著關(guān)節(jié)的前后方向，由下至上進(jìn)行切除，首先逐步切除鎖骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)，沿著前緣切除背側(cè)皮質(zhì)，直到看到關(guān)節(jié)囊。值得注意的是為了不引起肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，保留肩鎖關(guān)節(jié)的上方關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶是非常有必要的。Beitzel 等[14]研究表明在將新鮮標(biāo)本的肩鎖韌帶及上方關(guān)節(jié)囊切除時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)將存在水平及前后方向不穩(wěn)。阮國(guó)模等[15]臨床觀察顯示：在肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用鉤鋼板固定時(shí)，喙鎖韌帶的縫合與否，對(duì)于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)沒(méi)有明顯影響，最終治療效果及關(guān)節(jié)功能評(píng)分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異。黃學(xué)員等[16]認(rèn)為喙鎖韌帶的修復(fù)對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有著重要的作用，因此術(shù)中要注意重建或有效地修復(fù)喙鎖韌帶。只要在術(shù)中保持上方關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶的完整，就能夠有效地維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，目前尚未有任何關(guān)于因?yàn)榍谐車渌糠株P(guān)節(jié)囊和韌帶而引起肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的報(bào)道。在完成骨切除后，要注意將鎖骨遠(yuǎn)端切除區(qū)域打磨平整，最常見(jiàn)的殘留部分是鎖骨的上方唇部及后側(cè)緣，將細(xì)小的骨碎屑沖洗干凈以免再次生長(zhǎng)。再次前屈及內(nèi)收肩關(guān)節(jié)檢查撞擊是否完全消除，在檢查無(wú)誤后結(jié)束手術(shù)。

3.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后立即佩戴肩關(guān)節(jié)支具并冰敷，這對(duì)于減輕患者疼痛和緩解手術(shù)部位的腫脹具有積極的意義?；贾谛g(shù)后第1 天即可開(kāi)始鐘擺練習(xí)和握力練習(xí)，在術(shù)后第3 周開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，使用未做手術(shù)上肢輔助進(jìn)行被動(dòng)屈曲和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。一些刺激量大的鍛煉比如關(guān)節(jié)內(nèi)收及摸后背練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)。術(shù)后第4 周時(shí)進(jìn)行力量訓(xùn)練，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)一步加大，但仍應(yīng)該避免外側(cè)抬起及過(guò)頭運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后2 個(gè)月時(shí)根據(jù)恢復(fù)情況可適當(dāng)恢復(fù)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)[17]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后主要的并發(fā)癥有四個(gè)方面[18]。一是由于切除不足所引起的殘余疼痛，這一類患者術(shù)后體征和術(shù)前基本一致，主要原因?yàn)閷?duì)切除的范圍觀察不清楚。二是由于切除過(guò)多而造成了肩鎖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，術(shù)中將肩鎖韌帶及上方關(guān)節(jié)囊過(guò)多的損傷，或者將肩鎖韌帶的止點(diǎn)切除，造成肩鎖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，患者在康復(fù)鍛煉時(shí)引發(fā)疼痛。Cook 等[19]研究表明：當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端切除的長(zhǎng)度超過(guò)1 cm 時(shí)，會(huì)使肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，不僅術(shù)前疼痛無(wú)法緩解反而有加重的趨勢(shì)。三是異位骨化，患者在術(shù)后仍有疼痛，并且有明確的壓痛點(diǎn)，少數(shù)患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙處可及隆起，在復(fù)查時(shí)X線上可見(jiàn)增生的骨質(zhì)。四是術(shù)后持續(xù)的疼痛，主要原因有患者術(shù)后康復(fù)不當(dāng)，過(guò)早地進(jìn)行外側(cè)抬起及關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收，引起疼痛?；蛘呒珀P(guān)節(jié)內(nèi)其他病變未予處理，也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛[20]。

4 總結(jié)與展望

關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)炎顯示出了成功的治療效果，大部分患者術(shù)后能恢復(fù)體力活動(dòng)及大部分運(yùn)動(dòng)功能。而文中所提到的術(shù)后并發(fā)癥也能通過(guò)完善的術(shù)前檢查和手術(shù)技術(shù)的提高所彌補(bǔ)。關(guān)于術(shù)中切除鎖骨遠(yuǎn)端的量，對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)切除5 mm～1 cm 是足夠的，通過(guò)前方輔助入路和器械能夠?qū)崿F(xiàn)更加精確的切除。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎等異位骨化危險(xiǎn)因素高的患者，可以通過(guò)服用少劑量的吲哚美辛來(lái)預(yù)防[21]。在盡量保護(hù)肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的基礎(chǔ)上能夠?qū)Σ∽兘M織予以切除，相比于切開(kāi)進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除手術(shù)，鏡下微創(chuàng)治療能夠取得更高的手術(shù)滿意度，充分體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)[22]。隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷認(rèn)識(shí)的不斷提高，許多關(guān)節(jié)內(nèi)疾病和腱性疾病都能在關(guān)節(jié)鏡下得到治療。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用也將越來(lái)越廣泛，得到更多的發(fā)展。