探討總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保管理

河南省焦作市第二人民醫(yī)院（454001）岐文秋

國務(wù)院辦公廳于2017年6月20日發(fā)布了《進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，為我國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革作出了指導(dǎo)性意見，《意見》中明確指出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革方向應(yīng)該遵循以下原則：“總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)?！闭?、醫(yī)院、醫(yī)療參保人員三方面共贏是新醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵。接下來筆者就總額控制下如何進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理作詳細(xì)的闡述。

1 積極響應(yīng)，提高認(rèn)識(shí)

醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》以及人社局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，積極開展關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制意見進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)方式的改革。為了確保改革能夠順利實(shí)施，醫(yī)院應(yīng)該召開全院會(huì)議，積極動(dòng)員分管不同業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)，并要求醫(yī)院全體職員要認(rèn)真解讀兩個(gè)意見內(nèi)容和精神，積極的響應(yīng)，提高認(rèn)識(shí)，快速地適應(yīng)新政策對(duì)工作的影響，逐漸地由“按人頭付費(fèi)”方式向“總額預(yù)付”方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院各科室要主動(dòng)的參與到總額控制的預(yù)算核定工作中。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要制定全新的合理完善的管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，為未來實(shí)施總額控制的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 合理預(yù)算，制定指標(biāo)

醫(yī)院要制定總額控制標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院前三至五年參保人員住院費(fèi)用，按照科室的不同，設(shè)置合理的比例，對(duì)各科室逐一地進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，計(jì)算出各科室在本年度的按照人頭付費(fèi)指標(biāo)的最低值，同時(shí)制定各科室的醫(yī)保次均定額標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定，以此來確定各科室的費(fèi)用控制指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)該給各科室的指標(biāo)一個(gè)試運(yùn)行的時(shí)間，在試運(yùn)行期間如果發(fā)現(xiàn)了不合理之處，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)制定的制度進(jìn)行完善。在試運(yùn)行完成之后，正式下發(fā)相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳绫Ｖ行囊?guī)定的總額控制指標(biāo)測(cè)算方式和基本值，通過對(duì)比試運(yùn)行兩年內(nèi)的數(shù)據(jù)，以兩年以內(nèi)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，進(jìn)一步的為各科室挨個(gè)的進(jìn)行科學(xué)測(cè)算和比對(duì)，以此來正式的確定各科室費(fèi)用總額控制的指標(biāo)和最低值、基本值，同時(shí)正式下發(fā)各科室費(fèi)用控制總額標(biāo)準(zhǔn)和基本值的通知，讓各科室在此標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的操作。

3 完善制度，加強(qiáng)費(fèi)控

3.1 完善費(fèi)控監(jiān)管制度 醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)的調(diào)研和分析，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理制度以及針對(duì)各科室應(yīng)該制定醫(yī)保監(jiān)管制度，并不斷地加強(qiáng)費(fèi)用控制的管理制度和監(jiān)督制度。醫(yī)院應(yīng)該制定重要的監(jiān)管指標(biāo)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、嚴(yán)格使用藥品、嚴(yán)格使用醫(yī)療耗材輔助醫(yī)療設(shè)備、規(guī)范診療項(xiàng)目，切不可以出現(xiàn)為了醫(yī)院的利益為參保者使用不合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品。醫(yī)院應(yīng)該建立醫(yī)保辦，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一審核審批，對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)情形進(jìn)行處罰，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和診療規(guī)范進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)督，以此達(dá)到費(fèi)用控制的目標(biāo)。

3.2 加強(qiáng)績(jī)效考評(píng)制度 醫(yī)院需要根據(jù)各科室的實(shí)際情況，制定科學(xué)合理的關(guān)于以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為前提的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效考評(píng)制度，各科室除了常規(guī)的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)外，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)進(jìn)行重點(diǎn)考核。對(duì)各科室的收費(fèi)情況和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范情況、醫(yī)保醫(yī)療質(zhì)量以及費(fèi)用控制基本值和指標(biāo)的考核。可以按照月度和季度逐一進(jìn)行細(xì)化考核，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)的減分，或者是對(duì)沒有進(jìn)入到標(biāo)準(zhǔn)值的科室進(jìn)行處罰。通過細(xì)化績(jī)效考核，來加強(qiáng)各科室的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范行為，最終達(dá)到費(fèi)用控制目的。

3.3 制定扣罰超標(biāo)預(yù)留金制度 醫(yī)院將費(fèi)用控制指標(biāo)作為獨(dú)立的考核指標(biāo)，制定超標(biāo)金額預(yù)留醫(yī)院處罰規(guī)定，各科室費(fèi)用超標(biāo)的部分按照一定比例作為作為預(yù)留金預(yù)留在醫(yī)院中。月超標(biāo)部分預(yù)留醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)各科室進(jìn)行季度考核和年度考核，如果季度考核合格，則醫(yī)院會(huì)將預(yù)留金全部返還給科室，如果季度考核不合格則進(jìn)入到年度考核中再次進(jìn)行考核，如果通過年度考核，則醫(yī)院將預(yù)留金返還至科室，如果年度考核不合格則預(yù)留將不再返還給科室。

3.4 加強(qiáng)相關(guān)改革制度的學(xué)習(xí) 各科室人員應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院頒布的相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，醫(yī)院應(yīng)該為全體醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)的醫(yī)保知識(shí)講座，讓醫(yī)護(hù)人員深刻的理解總額控制下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制制度和管理制度[1]。設(shè)立醫(yī)保學(xué)習(xí)日，醫(yī)院的管理層應(yīng)該堅(jiān)持對(duì)各科室對(duì)改革制度的實(shí)施情況進(jìn)行常規(guī)性檢查，落實(shí)各科室的學(xué)習(xí)情況，將改革之后的醫(yī)保制度學(xué)習(xí)情況納入到個(gè)人的績(jī)效考核當(dāng)中。醫(yī)院可以通過院內(nèi)公眾號(hào)、院報(bào)、網(wǎng)站等進(jìn)行總額控制下醫(yī)保付費(fèi)制度改革的宣貫，針對(duì)各科室的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行通報(bào)。

4 細(xì)化管理，加強(qiáng)費(fèi)控

4.1 落實(shí)第一責(zé)任人 分管理領(lǐng)導(dǎo)和各科室負(fù)責(zé)人作為制度的第一執(zhí)行人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)制度的落實(shí)情況和以及對(duì)科室成員的監(jiān)督工作，充分發(fā)第一負(fù)責(zé)人的監(jiān)督和管理作用，做好醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的監(jiān)督和醫(yī)保費(fèi)用控制工作。確?？剖页蓡T能夠嚴(yán)格按照醫(yī)院頒布的各項(xiàng)制度中規(guī)范的內(nèi)容為參保者提供醫(yī)療服務(wù)、診療服務(wù)、藥品、手術(shù)耗材、手術(shù)輔助材料等合理的使用，減輕參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到費(fèi)控的目的。對(duì)于季度或者年度考核出現(xiàn)不合格的情形時(shí)，第一責(zé)任人應(yīng)該作出檢討，并出具改進(jìn)報(bào)告。

4.2 加強(qiáng)總額控制指標(biāo)的監(jiān)管 醫(yī)院可以利用本院的信息管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)出現(xiàn)的病情危重、看病費(fèi)用較高、住院日較多、使用的藥品費(fèi)用較高的醫(yī)保患者進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)控，醫(yī)院利用平臺(tái)可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)各科室對(duì)費(fèi)用控制的重視。通過采集各科室月度、季度的指標(biāo)數(shù)量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)進(jìn)入到預(yù)警范圍內(nèi)的科室進(jìn)行通報(bào)。通過統(tǒng)計(jì)全年的指標(biāo)數(shù)量，為各科室作出年度考評(píng)，對(duì)超出預(yù)警范圍的科室進(jìn)行處罰。

4.3 重視醫(yī)保藥品管理 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)內(nèi)容在于對(duì)藥品的控制，醫(yī)院應(yīng)該制定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者用藥管理規(guī)范，監(jiān)督各科室的藥品費(fèi)用比例以及患者出院攜帶的藥品，嚴(yán)格管理限制使用的藥品，杜絕無指征用藥以及為患者開具超劑量藥品，嚴(yán)禁出現(xiàn)違反臨床規(guī)定的用藥。加強(qiáng)用藥監(jiān)管，督促各科室正確用藥，保證各科室合理用藥。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥或者是藥費(fèi)超標(biāo)，要在月度和季度考評(píng)中有所體現(xiàn)，并處相應(yīng)的罰款。通過以上的方式，來加強(qiáng)科室的合理用藥和規(guī)范用藥，達(dá)到費(fèi)用控制的目的。

4.4 對(duì)于醫(yī)保審數(shù)項(xiàng)目的管理 對(duì)于醫(yī)保特殊項(xiàng)目要進(jìn)行專項(xiàng)管理，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立醫(yī)保特殊項(xiàng)目專管員崗位，派遣一名專門人員負(fù)責(zé)對(duì)各種大型醫(yī)療儀器的檢查、特別診療項(xiàng)目檢查、價(jià)錢較高的耗材、進(jìn)口的貴重藥品的檢查，醫(yī)院必須制定以上醫(yī)療特殊項(xiàng)目使用的審批制度，必須經(jīng)過審批的診療才可以使用以上儀器或者是藥品。醫(yī)師應(yīng)該使用合理的檢查儀器，為患者制定合理的診療計(jì)劃，合理地使用蛋白類藥品以及血液類藥品，合理選擇體內(nèi)放置材料嚴(yán)禁出現(xiàn)過度診療情況，嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用的發(fā)生概率。

5 總結(jié)

總額控制下的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革，可以極大地減輕患者和醫(yī)療費(fèi)用壓力。醫(yī)院應(yīng)該制定完善的費(fèi)用控制制度，從各科室到醫(yī)師實(shí)行全面的監(jiān)督，從診療到用藥，從住院到出院，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，只有這樣才能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。