廣東省東莞市人民醫(yī)院（523000）葉婉荷 方笑芬 雷雨 陳惠琳

內(nèi)瘺是血液透析患者最重要的血液通路，血液透析過程中如果發(fā)生脫出的事故，輕則導致患者失血過多，重則危及患者生命甚至導致患者死亡[1]，內(nèi)瘺針脫出是血液透析護理工作中危險性較大的護理風險之一，根據(jù)我科工作的實際情況，采用PDCA循環(huán)管理方式對內(nèi)瘺針脫出的原因進行了重點分析，并針對這些原因制訂了有效預(yù)防和護理措施，以防范和杜絕內(nèi)瘺針脫出事故的發(fā)生，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取2016年期間在我院行血液透析治療者100例進行研究，以此為對照組，其中男性患者59例，女性患者41例，年齡42～68歲，平均年齡（51.6±4.3）歲；取2017年1月～2017年10月期間收治的血液透析患者100例為觀察組，其中男性患者62例，女性患者38例，年齡40～69歲，平均年齡（52.3±4.9）歲；本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計學處理具有同質(zhì)性（P>0.05），可進行比較。兩組患者及其家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組以常規(guī)護理方式進行干預(yù)，即為患者提供一般透析護理流程，治療前護理人員需積極評估患者情況，對患者內(nèi)瘺情況進行認真觀察記錄，并了解患者基礎(chǔ)體征變化情況，向患者進行疾病知識及治療方式宣教與講解等，并堅持無菌操作；透析治療期間需嚴密觀察患者情況，及時與患者進行溝通交流，并維持良好的科室環(huán)境；同時向患者家屬講解家庭護理要點，叮囑患者合理飲食等，做好出院指導。

觀察組患者則在上述常規(guī)護理干預(yù)的的基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)管理方式進行干預(yù)，具體措施如下：（1）建立專門的PDCA循環(huán)管理小組?？剖倚璩闪ｉT的循環(huán)管理小組，小組成員需包含科室主任、護士長、責任護士等，并組織小組成員進行PDCA循環(huán)管理模式概念學習，并可通過集體講座、個人教育、文字資料宣教、多媒體宣教、口頭宣教等多種方式與渠道相結(jié)合的方式對小組成員進行知識講解與培訓，并可通過實際案例與理論講座相結(jié)合的方式進一步進行PDCA循環(huán)管理相關(guān)知識及血液透析內(nèi)瘺維護知識的講解與指導，以確保小組成員能夠熟練掌握PDCA的具體實施過程；保證所有小組成員均熟練掌握動靜脈瘺的相關(guān)護理知識及常見并發(fā)癥等；盡可能的提高小組成員的理論知識水平及操作技能，確保護理方案得到順利、高效實施。（2）PDCA循環(huán)管理的落實。①計劃階段（P）。小組成員需對100例患者的基本情況進行總結(jié)分析，重點分析研究出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象的48例次患者的情況，對其表現(xiàn)進行統(tǒng)計，并通過魚骨圖方式對透析患者內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生的原因進行分析；并將分析所得重點因素作改善的重點。通過全科室人員頭腦風暴分析，將導致透析患者內(nèi)瘺針脫出的主要原因歸納為三點：即內(nèi)瘺針固定方法不妥、患者躁動不安無約束、護士對內(nèi)瘺針滑脫的防范意識薄弱。同時以研究分析結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合科室及患者的具體情況為患者制定針對性的護理對策，并要求小組成員嚴格按照護理方案實施各項護理干預(yù)。②實施階段（D）。a.改善穿刺針固定方式。通過培訓提高護理人員的個人能力以減少脫針的發(fā)生。包括高?；颊叩淖R別、穿刺針的改良固定方法、護理干預(yù)措施及標準化程序，血液管路的固定及約束知識等。同時也應(yīng)不斷改進護理人員工作流程。利用多種方法，如組織全科護理人員學習、現(xiàn)場示范穿刺針改良固定方法并現(xiàn)場答疑，現(xiàn)場練習等，使護理人員掌握穿刺針的固定技術(shù)，人人培訓考核過關(guān)。b.重視對患者躁動不安的約束處理。對于內(nèi)瘺穿刺肢體需使用內(nèi)瘺肢體固定托進行固定；同時需加強對患者健康宣教的重視，講解放置好肢體的重要性及注意事項，提高患者自我防護能力；必要時給予約束帶約束。c.提高護士的防范意識。加強護士風險管理，提高護士對內(nèi)瘺針脫落的防范意識的培訓。對新護士進行入科培訓；要求責任護士每半小時巡視一次患者，認真查看患者情況。要求護理人員掌握風險評估重點，懸掛警示牌可提高護理人員警惕性。③檢查階段（C）。小組應(yīng)安排專門人員定期對護理情況進行觀察與考核，并進行評分督導，此外，科室還需每月進行隨機抽查，現(xiàn)場考察護理服務(wù)質(zhì)量及護理操作情況，對于護理不合格的護理人員需進行處罰扣分，并進行現(xiàn)場示范等培訓，提高護理人員的護理能力與水平；同時責任護士還需定時詢問患者及家屬的意見及建議，對于患者提出的問題及建議，小組成員需在例會上進行認真分析與討論，不斷地提高管理及反饋技能，并及時對護理制度進行調(diào)整，以不斷改善護理管理方式及管理質(zhì)量。此外，小組成員還需收集2017年1月～2017年10月31日期間內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象的發(fā)生情況、2017年第一季度和第二季度的內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象等，并與2016年期間的脫針現(xiàn)象進行對比。④處理階段（A）。小組成員需總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)結(jié)果進行總結(jié)分析，對降低內(nèi)瘺穿刺針脫針的有效措施進行總結(jié)，制定內(nèi)瘺穿刺針的固定改良方法，并進行現(xiàn)場內(nèi)瘺穿刺針的固定改良方法示范和演練；同時在全科推廣穿刺針改良固定方法，要求嚴格落實；此外，前三個月每個月進行內(nèi)瘺穿刺針的改良固定方法檢查并持續(xù)改進，同時科室對每個同事進行穿刺針改良固定的方法考核，嚴格按照標準評價護理人員掌握情況，合格為止；并將其作為今后預(yù)防、控制內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生的依據(jù)進行護理工作指導，并將各項護理措施納入常規(guī)護理措施范疇中。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)資料均采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均數(shù)標準差形式進行表示，并開展t檢驗，計數(shù)資料以百分比n（%）形式表示，并開展X2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組患者2016年全年共進行內(nèi)瘺穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺穿刺針脫針48例次，發(fā)生率為7.4%；觀察組2017年1月～2017年10月共進行穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象26例次，發(fā)生率為4.0%；其中第一季度共發(fā)生17例次內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象，發(fā)生率為2.6%；第二季度共發(fā)生9例次，發(fā)生率為1.4%；而第三季度至2017年10月31日期間則未發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象；與對照組比較，觀察組各階段內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05），見附表。

3 討論

血液透析是臨床上治療多種急危重癥疾病的有效方式，在改善患者病情，挽救患者生命安全方面可發(fā)揮積極作用。治療期間需為患者建立血管通路，以促使透析順利完成。而動靜脈內(nèi)瘺則為首選方式，且自體動靜脈內(nèi)瘺還具有創(chuàng)傷性小、安全性高等特點，故而逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。但血液透析液具有一定的不足之處，如透析時間較長，需反復(fù)穿刺內(nèi)瘺等，故而極易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至可影響治療效果[3]。因此，加強對內(nèi)瘺穿刺維護的重視，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。PDCA循環(huán)管理也叫戴明環(huán)，是一種適應(yīng)慣性運行質(zhì)量的全面管理方式[4]。該管理模式已逐漸在臨床上得到應(yīng)用，并取得了一定的效果，但其在血液透析內(nèi)瘺維護中的應(yīng)用則較少報道。

我科室于2017年1月開始采用PDCA循環(huán)管理方式對血液透析患者進行內(nèi)瘺維護。通過成立專門的管理小組，并進行小組培訓等方式可顯著提高護理人員的護理水平及技能；同時通過制定計劃，對以往內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生的原因進行分析，可為患者制定針對性的護理對策；同時通過制定計劃還可對內(nèi)瘺維護過程中可能出現(xiàn)的問題進行相關(guān)假設(shè)，并分析原因，從而可更好的提出解決方案，做好充足的事先準備。同時在為患者制定針對性的管理措施之后，嚴格要求護理人員按照相關(guān)內(nèi)容實施各項措施，將PDCA循環(huán)管理理念貫穿于護理服務(wù)中，嚴格按照制定的護理計劃為患者提供相應(yīng)的護理服務(wù)與指導。同時通過定期觀察、記錄、討論與分析護理管理中遇到的問題、并發(fā)癥防范情況及患者、家屬對護理問題的反饋情況等，可及時對護理方案進行調(diào)整與改進，對預(yù)防該類現(xiàn)象再次發(fā)生有重要幫助；且通過分析、總結(jié)與反饋等的各項操作的落實還可促使護理管理形成一個不斷循環(huán)、反復(fù)的過程，對促使PDCA循環(huán)模式持續(xù)運行有重要價值[5]。

本次研究結(jié)果顯示對照組患者2016年全年共進行內(nèi)瘺穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺穿刺針脫針48例次，發(fā)生率為7.4%；觀察組2017年1月～2017年10月共進行穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象26例次，發(fā)生率為4.0%；其中第一季度共發(fā)生17例次內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象，發(fā)生率為2.6%；第二季度共發(fā)生9例次，發(fā)生率為1.4%；而第三節(jié)度至2017年10月31日期間則未發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象；與對照組比較，觀察組各階段內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05），表明采用PDCA循環(huán)管理對行血液透析治療的患者進行內(nèi)瘺穿刺針管理可顯著減少內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生，值得在臨床上推廣。

但PDCA循環(huán)管理在我科的應(yīng)用時間尚短，現(xiàn)階段仍存在有一些遺留問題需要進行深入的研究與改進，如做好對護理人員心理方面培訓的重視，以改善患者因長期透析而引發(fā)的不良情緒；此外，與患者及其家屬的溝通問題也需進行進一步改善，部分患者年老、文化程度低、依從性差、性格固執(zhí)、且家屬對脫針風險不警惕不重視，對患者關(guān)心不足，導致穿刺針固定落實不到位，增加了脫針的風險。因此，做好對患者及其家屬宣教與溝通的重視，對降低內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生同樣有重要作用。