李國宏

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是指無植入物手術(shù)后30 d內(nèi)或有植入物的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)感染，包括手術(shù)切口、深部器官和腔隙的感染。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列措施均可降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。因此，美國CDC于1999年發(fā)布了具有較大影響力的 SSI預(yù)防指南［1］， 并在 2017 年進(jìn)行了更新［2］。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了預(yù)防手術(shù)部位感染的全球指南，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂后，于2018年發(fā)布了第2版。該指南綜合考慮了干預(yù)措施的利弊、證據(jù)質(zhì)量、費用和資源占用、價值觀和偏好等，立足管理，從手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后3個時段探討外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點。為方便護(hù)理人員更好地了解SSI預(yù)防要點，縱觀以上指南，現(xiàn)將要點解讀如下。

1 背景

1.1 全球SSI發(fā)生情況 全球每年施行的大手術(shù)約有2.34億例。SSI是中低收入國家最多見、最高發(fā)的衛(wèi)生保健相關(guān)感染 （health care associated infection，HAI），總體發(fā)生率達(dá)11.8%（1.2%～23.6%）。盡管SSI發(fā)生率在高收入國家低于中低收入國家，但其仍位居歐美國家 HAI的第 2 位，發(fā)生率為 1.2%～5.2%［3-5］。2006—2009年美國CDC的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，SSI發(fā)生率為1.9%［6］；2013年，SSI已位居社區(qū)醫(yī)院 HAI第 1 位［7］。 一旦發(fā)生SSI，患者的住院時間將平均延長7.5 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，死亡率提高2～11倍，再住院率提高5倍，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費用增加。數(shù)據(jù)顯示，美國平均每例SSI的醫(yī)療費用為25 546美元［8］，涉及關(guān)節(jié)置換術(shù)感染或耐藥菌感染的SSI醫(yī)療費用高達(dá)9萬美元［9］；歐洲2004年測算的SSI治療費用為14.7億～191億歐元［10］。為有效預(yù)防和控制SSI，相關(guān)專業(yè)學(xué)會和組織相繼發(fā)布指南，指導(dǎo)臨床采取循證預(yù)防措施，以大大降低SSI發(fā)生率。據(jù)估算，若美國每年SSI發(fā)生率下降20%，每年可節(jié)約14億美元。

1.2 我國SSI發(fā)生情況 在我國，SSI發(fā)生率僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，占所有HAI的10%。然而，各類不同手術(shù)切口SSI的發(fā)生率有所不同，即使同一種手術(shù)，涉及不同部位的皮膚切開時，其SSI發(fā)生率也有不同。有研究顯示，腰部手術(shù)SSI發(fā)生率為6.8%，腹股溝手術(shù)SSI發(fā)生率為25%；涉及或切除空腔臟器時，術(shù)后SSI發(fā)生率將增加3～5倍甚至更高，其中以切口淺層感染最多見。2019版中國醫(yī)院協(xié)會提出的十大患者安全目標(biāo)中也明確提出，要開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)控，預(yù)防和減少HAI。由于SSI的發(fā)生是由多種因素介導(dǎo)的，因此，整合手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的全過程，識別SSI危險因素、采取有效的預(yù)防策略、降低SSI發(fā)生率勢在必行。

2 手術(shù)前SSI預(yù)防策略

2.1 血糖控制 血糖水平增高是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病因素之外。因此，WHO全球SSI預(yù)防指南推薦接受外科手術(shù)的成年患者無論是否患有糖尿病均應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，但該結(jié)論的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級較低，因此為 “條件推薦”。對于預(yù)防SSI的圍手術(shù)期血糖水平，相關(guān)研究極少或結(jié)論不一，推薦麻醉清醒后18～24 h內(nèi)血糖應(yīng)控制在＜10 mmol/L，同時強調(diào)不應(yīng)過分控制血糖，否則有發(fā)生低血糖的危險，且可增加不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生率。對于非糖尿病患者，推薦的血糖控制目標(biāo)為：術(shù)中及術(shù)后應(yīng)保持血糖穩(wěn)定，目標(biāo)血糖＜11 mmol/L即可減少術(shù)后感染的可能。

2.2 腸道準(zhǔn)備 額外的腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生。指南指出，不應(yīng)以降低SSI為目的為行擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者單獨使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）。該項證據(jù)質(zhì)量等級中等，為“強烈推薦”。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備，特別是作為結(jié)直腸手術(shù)前常規(guī)的腸道準(zhǔn)備已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用多年，但術(shù)前腸道準(zhǔn)備可引起脫水、低血壓、腸管水腫、術(shù)后腸麻痹等不良反應(yīng)，且傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的過程中患者舒適度較低，放置胃管或灌腸有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。因此，近年來傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的作用受到了質(zhì)疑，甚至在加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后逐漸被舍棄。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 2018版WHO發(fā)布的SSI指南強烈推薦，接受任何外科手術(shù)的患者不應(yīng)去除毛發(fā)，如果有絕對必要，應(yīng)該只使用剪刀去除毛發(fā)，不管在家中或病房還是手術(shù)室內(nèi)，任何時候都應(yīng)強烈勸阻刮剃毛發(fā)［11］。過去40余年的研究分析顯示，手術(shù)前進(jìn)行備皮和不進(jìn)行備皮者，手術(shù)部位感染發(fā)生率無顯著差異；如果必須進(jìn)行備皮，體毛剪除者的手術(shù)部位感染率低于剃除者；對剃除體毛和脫毛霜脫毛后SSI發(fā)生率比較的證據(jù)尚不充分。備皮應(yīng)采用保持皮膚完整的方法，建議術(shù)前2 h內(nèi)在手術(shù)間外進(jìn)行，因手術(shù)間內(nèi)毛發(fā)飛散易導(dǎo)致手術(shù)部位及無菌區(qū)域的污染。美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會（Association of Operating Room Nurses，AORN） 指出，“需要時，手術(shù)部位及周圍區(qū)域應(yīng)使用消毒皂液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備”，通常主張術(shù)前2～3 d開始消毒沐浴，以降低皮膚的菌落數(shù)量。重復(fù)使用含有氯己定（洗必泰，CHG）的沐浴液可達(dá)到最佳抗菌效果。在患者接受外科手術(shù)前，強烈推薦使用含酒精的消毒液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，特別是使用含酒精的氯苯雙胍己烷進(jìn)行消毒。其原則是去除皮膚上的污染和種植的細(xì)菌，在最短時間內(nèi)盡可能地減少常駐菌，盡量減少皮膚損傷，預(yù)防微生物的再繁殖。

2.4 抗生素使用 2018年WHO發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的全球指南》強烈推薦，必要時應(yīng)在手術(shù)切皮前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。預(yù)防性使用抗生素應(yīng)在切皮前120 min內(nèi)，同時需考慮抗生素的半衰期，但反對以預(yù)防SSI為目的或因存在傷口引流而延長圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用。在剖宮產(chǎn)手術(shù)部位切開前進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，可使剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生風(fēng)險降低46%，切口感染發(fā)生風(fēng)險降低41%［12］。接受心胸外科或骨科手術(shù)的鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者，術(shù)前應(yīng)使用2%莫匹羅星軟膏聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液。這是由于鼻部攜帶金黃色葡萄球菌會增加其所致HAI的風(fēng)險，入院時去除鼻部和鼻外其他部位定植的金黃色葡萄球菌可以減少這種風(fēng)險的發(fā)生。

2.5 外科手部準(zhǔn)備 《WHO預(yù)防SSI全球指南》同時強烈推薦：戴無菌手套之前，需要用合適的抗菌皂或合適的含酒精的速干消毒劑進(jìn)行外科手部準(zhǔn)備。外科手部準(zhǔn)備要求包括：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)在無菌區(qū)；水龍頭的數(shù)量與手術(shù)間的數(shù)量一致，且為非接觸式水龍頭；洗手池每日清潔消毒；最好使用液體皂或抗菌洗手液；使用滅菌毛刷和毛巾；盛裝洗手液、手消毒劑的裝置應(yīng)防止二次污染；消毒液要有“三證”和衛(wèi)生部批件。

3 手術(shù)中及手術(shù)后SSI預(yù)防策略

3.1 氧氣治療 指南指出，圍手術(shù)期患者應(yīng)常規(guī)使用氧療。研究顯示，氧療可以顯著降低結(jié)腸直腸手術(shù)患者SSI的發(fā)生率。指南建議，行氣管插管及全身麻醉的成年手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中給予吸氧，給氧濃度（FiO2）80%；且如果可行，術(shù)后也應(yīng)立即給氧2～6 h。

3.2 手術(shù)薄膜的使用 良好的皮膚消毒，加之使用帶有良好粘性的手術(shù)薄膜，可為手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌表面，能有效預(yù)防SSI的發(fā)生。手術(shù)薄膜良好的粘性對預(yù)防傷口感染至關(guān)重要，粘性較差的手術(shù)薄膜會增加SSI的發(fā)生。研究顯示，手術(shù)開始后1～6 h，手術(shù)薄膜翹邊處皮膚的帶菌量可達(dá)102～106/cm2。

3.3 術(shù)中保溫 人體重要臟器的中心溫度調(diào)節(jié)范圍很小，而外周組織溫度調(diào)節(jié)范圍較大。外周組織的溫度比中心部位的溫度低2～4℃。機(jī)體會通過減少皮膚血流量、增加產(chǎn)熱（如肌肉產(chǎn)熱，增加基礎(chǔ)代謝率）等方式補償熱量喪失。暴露在手術(shù)室寒冷環(huán)境和麻醉誘導(dǎo)的溫度調(diào)節(jié)障礙是造成患者低體溫的最常見原因。研究證實，低體溫可損害機(jī)體正常的生理功能和免疫機(jī)制，使切口感染率升高；在預(yù)防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益。指南推薦：①圍手術(shù)期維持正常體溫的下限為35.5℃，深部體溫應(yīng)≥36℃；②在手術(shù)室和手術(shù)中可使用保溫設(shè)備來維持患者正常體溫以降低SSI的發(fā)生；③手術(shù)室環(huán)境溫度應(yīng)維持在22～24℃，并根據(jù)手術(shù)不同時段及時調(diào)節(jié)溫度；④注意覆蓋，盡可能減少患者皮膚暴露；⑤用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜加溫至37℃。

3.4 營養(yǎng)支持 WHO全球SSI預(yù)防指南指出，對接受大型手術(shù)的低體重患者，為預(yù)防SSI可考慮通過口服或腸內(nèi)給予富含多種營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑，但該項證據(jù)的質(zhì)量等級較低，推薦等級為“考慮推薦”。由于相關(guān)研究包含隨機(jī)對照研究和觀察性研究，該項推薦等級較低，強調(diào)需要考慮患者具體需求并結(jié)合個體化評估來判斷是否推薦，尤其需要考慮制劑獲得的便利性及花費；且制劑的應(yīng)用對象為成人，而非兒童。另外，由于研究證據(jù)較少，指南未給出多種營養(yǎng)素制劑預(yù)防SSI使用時機(jī)的建議，不推薦單純?yōu)轭A(yù)防SSI而管飼或口服營養(yǎng)制劑；且因污染制劑存在潛在危害，可使家中喂養(yǎng)的風(fēng)險增加。

3.5 患者體重及相關(guān)指標(biāo)控制 肥胖是否為手術(shù)部位感染的獨立危險因素，仍存在很大的爭議。目前已有研究和共識指出，肥胖會增加切口感染、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率［13-15］，從而增加SSI的發(fā)生風(fēng)險。有研究對手術(shù)患者的BMI進(jìn)行了分段研究，結(jié)果顯示BMI的升高對手術(shù)部位感染率增加有影響［16］。這可能是由于肥胖患者皮下脂肪較厚，易形成死腔；同時肥胖患者手術(shù)切口往往更深，脂肪組織血管較少，供血可能相對不足［17-18］等導(dǎo)致。另外，同類型風(fēng)險因素也包括術(shù)前白蛋白＜35.0 g/L 和膽紅素＞17.1 umol/L 等［19］。

3.6 手術(shù)技術(shù)管理 在手術(shù)過程中，優(yōu)化外科手術(shù)技術(shù)也是SSI預(yù)防策略的重中之重。首先，要優(yōu)化外科手術(shù)技術(shù)，輕柔處理組織，防止撕扯；在術(shù)中合理使用結(jié)扎、縫合、電凝、血管閉合系統(tǒng)等措施有效止血；避免破壞組織和留下異物，消除手術(shù)部位死腔。其次，要科學(xué)合理地選用電外科設(shè)備，熟練掌握電外科輔助設(shè)備的安裝和測試，正確使用設(shè)備的模式與功率，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，排除非正常使用狀況。最后，要正確選用手術(shù)縫線和引流產(chǎn)品，術(shù)后24～48 h之內(nèi)使用無菌紗布覆蓋切口，盡早取出引流管，換藥及接觸傷口操作前后要注意手衛(wèi)生。

4 小結(jié)

SSI是一類可預(yù)防的醫(yī)療保健相關(guān)感染，迫切需要更多有據(jù)可依的預(yù)防措施。自1999年基于專家意見發(fā)布了《美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南》以后，各國對SSI預(yù)防指南和相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益關(guān)注。我國在有限的循證證據(jù)下也相繼出臺了專家共識或指南［20-22］。有指導(dǎo)價值的指南必須基于真實可靠的高質(zhì)量原始研究，建立國家層面的SSI監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測感染率，收集必要數(shù)據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供有意義的反饋。積極進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的SSI預(yù)防RCT研究，可以為制訂高質(zhì)量指南或?qū)＜夜沧R提供參考，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量提升，最終達(dá)到降低SSI發(fā)生率的目的。