各保險(xiǎn)公司：

為切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，進(jìn)一步提升上海保險(xiǎn)行業(yè)消費(fèi)者投訴處理工作水平，我局對(duì)《上海保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)消費(fèi)投訴處理工作考評(píng)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了修訂，并更名為《上海保險(xiǎn)公司消費(fèi)投訴處理工作考評(píng)實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

特此通知。

上海保監(jiān)局

2018年7月3日

上海保險(xiǎn)公司消費(fèi)投訴處理工作考評(píng)實(shí)施細(xì)則

一、目的與依據(jù)

為加強(qiáng)上海保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)投訴處理工作，提高消費(fèi)投訴處理工作效率，促進(jìn)保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》(保監(jiān)會(huì)令2013年第8號(hào))、《關(guān)于開(kāi)展保險(xiǎn)公司投訴處理考評(píng)工作的通知》(保監(jiān)消保〔2013〕162號(hào))和《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于開(kāi)展2017年度保險(xiǎn)公司投訴處理考評(píng)工作的通知》(保監(jiān)消?！?017〕279號(hào))等相關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合上海保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

二、考評(píng)對(duì)象

上海保監(jiān)局轄區(qū)內(nèi)開(kāi)業(yè)滿(mǎn)一個(gè)會(huì)計(jì)年度的保險(xiǎn)公司。包括各保險(xiǎn)省級(jí)分公司和省級(jí)營(yíng)業(yè)部；設(shè)立在上海，在上海未設(shè)立省級(jí)分公司但在上海直接經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的法人保險(xiǎn)公司；在上海的保險(xiǎn)公司電銷(xiāo)中心等功能型機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱(chēng)“保險(xiǎn)公司”)。

電銷(xiāo)中心、省級(jí)營(yíng)業(yè)部的投訴案件納入相應(yīng)保險(xiǎn)公司的省級(jí)分公司或在上海未設(shè)立省級(jí)分公司的法人保險(xiǎn)公司進(jìn)行考評(píng)。

航保中心、資產(chǎn)管理公司、再保險(xiǎn)公司、政策性保險(xiǎn)公司、自保公司不納入本辦法考評(píng)范圍。

三、考評(píng)頻次

上海保險(xiǎn)公司消費(fèi)投訴處理工作考評(píng)每半年開(kāi)展一次。

其中半年度考評(píng)統(tǒng)計(jì)期間為1月1日至6月30日,年度考評(píng)統(tǒng)計(jì)期間為1月1日至12月31日。

四、考評(píng)內(nèi)容

從定性指標(biāo)和定量指標(biāo)兩方面,對(duì)各保險(xiǎn)公司的消費(fèi)投訴處理工作進(jìn)行考評(píng)。考評(píng)采取分?jǐn)?shù)制，滿(mǎn)分為100分，其中，定性指標(biāo)30分，定量指標(biāo)70分。

(一)定性指標(biāo)(30分)

主要從投訴處理的制度建設(shè)、機(jī)制建立和制度執(zhí)行三個(gè)方面考核保險(xiǎn)公司的投訴處理工作，共設(shè)3個(gè)指標(biāo)。

1.制度建設(shè)(15分)

考評(píng)內(nèi)容包括各保險(xiǎn)公司是否建立投訴處理工作制度、登記制度、檔案管理制度、重大及群體性保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理應(yīng)急預(yù)案、投訴考評(píng)制度、投訴處理責(zé)任追究制度、總經(jīng)理接待日制度、總經(jīng)理消費(fèi)投訴案件審閱制度以及監(jiān)管要求建立的其它制度。

2.機(jī)制建立(15分)

考評(píng)內(nèi)容包括各保險(xiǎn)公司是否建立投訴處理工作責(zé)任制，是否設(shè)立保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作的管理部門(mén)和崗位，是否建立內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、投訴處理痕跡管理機(jī)制、投訴核查機(jī)制和投訴處理信息化系統(tǒng)，是否公布本單位投訴受理渠道、投訴程序,是否建立投訴處理內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)制以及監(jiān)管要求建立的其它工作機(jī)制。

3.制度執(zhí)行(扣分項(xiàng)，最高扣30分)

考評(píng)內(nèi)容包括保險(xiǎn)公司是否嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理各項(xiàng)制度規(guī)定，對(duì)制度落實(shí)不到位的情況予以扣分，具體評(píng)分項(xiàng)目包括但不限于：保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作情況報(bào)告及日常報(bào)告報(bào)表報(bào)送情況、保險(xiǎn)消費(fèi)投訴相關(guān)制度以及工作責(zé)任人(含聯(lián)系人)報(bào)備情況、開(kāi)展投訴追責(zé)情況、投訴問(wèn)題整改情況、投訴指標(biāo)與績(jī)效考核掛鉤情況、重大及群體性事件應(yīng)急處理情況、配合接訪情況、總經(jīng)理接待日制度和總經(jīng)理消費(fèi)投訴案件審閱制度執(zhí)行情況、保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理情況、保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為可回溯管理制度執(zhí)行情況、投訴數(shù)據(jù)分析研究情況以及其它監(jiān)管要求的執(zhí)行情況。

(二)定量指標(biāo)(70分)

主要從基礎(chǔ)管理、風(fēng)險(xiǎn)管控兩方面來(lái)考評(píng)保險(xiǎn)公司投訴處理工作，分別對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人身保險(xiǎn)公司各設(shè)10個(gè)指標(biāo)。其中基礎(chǔ)管理指標(biāo)包括投訴相對(duì)量(財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)各3個(gè))、億元保費(fèi)投訴量變化率、投訴件處理及時(shí)率、轉(zhuǎn)辦前撤訴率和調(diào)解成功率；風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)包括處置不當(dāng)投訴案件量、違法違規(guī)案件、重大群體性事件和負(fù)面輿情。

1.投訴相對(duì)量(30分)

根據(jù)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)消費(fèi)投訴分布特點(diǎn)差異，分別設(shè)置投訴相對(duì)量指標(biāo)反映各類(lèi)型保險(xiǎn)公司投訴在其經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)上的分布情況：

(1)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投訴量考評(píng)以車(chē)險(xiǎn)投訴為主，兼顧非車(chē)險(xiǎn)投訴因業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)差異分布不均的特點(diǎn)，分設(shè)車(chē)險(xiǎn)億元保費(fèi)投訴量(20分)、非車(chē)險(xiǎn)億元保費(fèi)投訴量(5分)及非車(chē)險(xiǎn)萬(wàn)張保單投訴量(5分)三項(xiàng)定量指標(biāo)：

車(chē)險(xiǎn)億元保費(fèi)投訴量=車(chē)險(xiǎn)投訴件數(shù)/車(chē)險(xiǎn)保費(fèi)收入(單位：件/億元)

非車(chē)險(xiǎn)億元保費(fèi)投訴量=非車(chē)險(xiǎn)投訴件數(shù)/非車(chē)險(xiǎn)保費(fèi)收入(單位：件/億元 )

非車(chē)險(xiǎn)萬(wàn)張保單投訴量=非車(chē)險(xiǎn)投訴件數(shù)/非車(chē)險(xiǎn)保單件數(shù)(單位：件/萬(wàn)張)

(2)人身保險(xiǎn)公司投訴量考評(píng)兼顧各保險(xiǎn)公司渠道構(gòu)成、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)規(guī)模等差異性特點(diǎn)，分設(shè)億元保費(fèi)投訴量(10分)、萬(wàn)張保單投訴量(10分)、萬(wàn)人次投訴量(10分)三項(xiàng)定量指標(biāo)：

億元保費(fèi)投訴量=投訴件數(shù)/保費(fèi)收入(單位：件/億元)

萬(wàn)張保單投訴量=投訴件數(shù)/(上期期末有效保單件數(shù)+本期累計(jì)新增承保保單件數(shù))(單位：件/萬(wàn)張)

萬(wàn)人次投訴量=投訴件數(shù)/(上期期末有效承保人次+本期累計(jì)新增承保人次)(單位：件/萬(wàn)人次)

2.億元保費(fèi)投訴量變化率(10分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司億元保費(fèi)投訴量的變化情況：

億元保費(fèi)投訴量變化率=(本期億元保費(fèi)投訴量-上期億元保費(fèi)投訴量)/上期億元保費(fèi)投訴量

3.投訴件處理及時(shí)率(10分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)監(jiān)管機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)辦保險(xiǎn)公司處理的投訴件中保險(xiǎn)公司按照規(guī)定時(shí)限處理反饋件數(shù)的占比。

投訴件處理及時(shí)率=按時(shí)處理并反饋的投訴件數(shù)/轉(zhuǎn)辦保險(xiǎn)公司處理的投訴件數(shù)

4.轉(zhuǎn)辦前撤訴率(15分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)監(jiān)管正式轉(zhuǎn)辦前投訴人主動(dòng)撤回的投訴件與保險(xiǎn)公司投訴件總量的比例。

轉(zhuǎn)辦前撤訴率=轉(zhuǎn)辦前投訴人撤回投訴件數(shù)/投訴件總量

5.調(diào)解成功率(5分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，上海保監(jiān)局引導(dǎo)投訴人由上海市保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解組織開(kāi)展調(diào)解，并將相關(guān)材料轉(zhuǎn)至上海市保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解組織，被考評(píng)保險(xiǎn)公司調(diào)解成功的數(shù)量與上海保監(jiān)局轉(zhuǎn)至上海市保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解組織的被考評(píng)機(jī)構(gòu)需調(diào)解的數(shù)量的比。

保險(xiǎn)公司調(diào)解成功率=保險(xiǎn)公司調(diào)解成功的數(shù)量/保險(xiǎn)公司需調(diào)解的數(shù)量

行業(yè)平均調(diào)解成功率=行業(yè)調(diào)解成功的總量/行業(yè)需調(diào)解的總量

6.處置不當(dāng)投訴案件量(扣分項(xiàng)，最高扣10分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)消費(fèi)者向保險(xiǎn)公司投訴后因處置不當(dāng)導(dǎo)致消費(fèi)者以上訪形式向上海保監(jiān)局反映保險(xiǎn)消費(fèi)投訴事項(xiàng)的數(shù)量。采用倒扣分形式，按照保險(xiǎn)公司處置不當(dāng)投訴的發(fā)生次數(shù)及嚴(yán)重程度扣分，最多扣10分。

7.違法違規(guī)案件(扣分項(xiàng)，最高扣20分)

該指標(biāo)反映統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司違反有關(guān)保險(xiǎn)監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和規(guī)范性文件，損害保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益的投訴案件。采用倒扣分形式，按保險(xiǎn)公司被采取監(jiān)管措施的類(lèi)型、次數(shù)和嚴(yán)重程度扣分，最多扣20分。

8.重大群體性事件(扣分項(xiàng)，最高扣30分)

主要考評(píng)保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)不規(guī)范、投訴處理不及時(shí)及措施不到位等原因而引發(fā)的重大群體性事件，包括上海保監(jiān)局轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的50人(含)以上的群體性事件和到上海保監(jiān)局的5人(含)以上的群體來(lái)訪事件，以及雖未達(dá)到上述上訪人數(shù)，但造成惡劣影響的事件。采用倒扣分形式，按保險(xiǎn)公司引發(fā)重大群體性事件的次數(shù)和嚴(yán)重程度扣分，最多扣30分。

9.負(fù)面輿情(扣分項(xiàng)，最高扣30分)

主要考評(píng)保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)消費(fèi)活動(dòng)被主流媒體(包括傳統(tǒng)媒體及其自媒體)進(jìn)行負(fù)面報(bào)道且對(duì)保險(xiǎn)業(yè)造成惡劣影響的情況。采用倒扣分形式，按保險(xiǎn)公司發(fā)生媒體負(fù)面報(bào)道事件的次數(shù)和嚴(yán)重程度扣分，最多扣30分。

上述指標(biāo)的具體計(jì)算口徑、數(shù)據(jù)來(lái)源、評(píng)分辦法詳見(jiàn)附件1和附件2。

五、實(shí)施過(guò)程

(一)信息采集

1.保險(xiǎn)公司報(bào)送信息

各保險(xiǎn)公司應(yīng)于每年7月20日和次年1月25日(含)之前將半年和年度保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作情況報(bào)告以正式公文報(bào)至上海保監(jiān)局，報(bào)告應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：

(1)保險(xiǎn)公司投訴處理工作制度建設(shè)情況，須列明與定性指標(biāo)中制度建設(shè)要求相符的制度，包括名稱(chēng)、文號(hào)、制度規(guī)定內(nèi)容簡(jiǎn)述及制度變動(dòng)情況。

(2)保險(xiǎn)公司投訴工作責(zé)任人、部門(mén)負(fù)責(zé)人和日常工作聯(lián)系人的姓名、職務(wù)及聯(lián)系方式，投訴處理工作的管理部門(mén)及相關(guān)工作崗位設(shè)置情況。

(3)保險(xiǎn)公司內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)、信息共享、協(xié)同處理投訴的工作機(jī)制運(yùn)行情況。

(4)保險(xiǎn)公司投訴核查機(jī)制運(yùn)行情況。

(5)保險(xiǎn)公司投訴處理信息化系統(tǒng)建設(shè)及使用情況。

(6)保險(xiǎn)公司對(duì)外公示的投訴受理渠道和投訴處理程序。

(7)保險(xiǎn)公司投訴數(shù)據(jù)分析情況，具體包括：

投訴案件(含分公司自收自辦件、總公司轉(zhuǎn)辦件、保監(jiān)轉(zhuǎn)辦件、其他部門(mén)轉(zhuǎn)辦件等)總量及變動(dòng)趨勢(shì)等，其中保監(jiān)轉(zhuǎn)辦件情況需另單獨(dú)分析。半年內(nèi)投訴總量大于25件(或全年大于50件)的保險(xiǎn)公司應(yīng)按渠道、險(xiǎn)種、產(chǎn)品等進(jìn)行重點(diǎn)分析。

投訴案件反映的突出問(wèn)題及產(chǎn)生的原因。如保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、服務(wù)和理賠過(guò)程中存在哪些薄弱環(huán)節(jié)，容易引起消費(fèi)投訴爭(zhēng)議；在投訴處理過(guò)程中存在哪些薄弱環(huán)節(jié)，容易引發(fā)投訴升級(jí)、纏訪纏訴情況。

(8)保險(xiǎn)公司對(duì)投訴反映的突出問(wèn)題所采取的整改措施及效果。

(9)保險(xiǎn)公司總經(jīng)理消費(fèi)投訴接待日制度執(zhí)行情況。(附件3、4)

(10)保險(xiǎn)公司總經(jīng)理消費(fèi)投訴案件審閱制度執(zhí)行情況。(附件5)

(11)保險(xiǎn)公司將投訴處理情況納入各級(jí)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)考核體系，并與相關(guān)人員薪酬分配、職務(wù)晉升掛鉤情況。

(12)保險(xiǎn)公司投訴問(wèn)題責(zé)任追究工作開(kāi)展情況，包括對(duì)推諉、敷衍、拖延的部門(mén)和人員追責(zé)情況和對(duì)多次引發(fā)投訴相關(guān)部門(mén)、個(gè)人及機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的追責(zé)情況。

(13)發(fā)生的50人(含)以上重大群體性事件，影響重大的消費(fèi)投訴事件以及雖未達(dá)到上述人數(shù)，但造成惡劣影響的事件。

(14)其它監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求開(kāi)展工作的落實(shí)情況。

2.上海保監(jiān)局提取信息

(1)從投訴管理系統(tǒng)提取的信息：各保險(xiǎn)公司投訴件數(shù)量及轉(zhuǎn)辦前撤訴件數(shù)量、投訴處理超期件數(shù)。

(2)從保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)提取的信息：保險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司簽單數(shù)量、人身保險(xiǎn)公司期末有效承保人次、人身保險(xiǎn)公司本期新增承保人次、人身保險(xiǎn)公司期末有效保單件數(shù)、人身保險(xiǎn)公司本期新增承保保單件數(shù)。

(3)從日常工作記錄中提取的信息：處置不當(dāng)投訴情況、違法違規(guī)情況、重大群體事件情況及其它保險(xiǎn)公司投訴處理工作中出現(xiàn)的應(yīng)扣分情況。

(4)從上海保監(jiān)局輿情監(jiān)測(cè)中提取的信息：涉及保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的媒體負(fù)面報(bào)道情況。

(5)從保險(xiǎn)行業(yè)調(diào)解組織提取的信息：保險(xiǎn)公司調(diào)解成功率和行業(yè)平均調(diào)解成功率。

(二)考評(píng)流程

1.信息統(tǒng)計(jì)。匯總、整理日常投訴處理工作中收集的數(shù)據(jù)及各類(lèi)信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.計(jì)算定性指標(biāo)得分。根據(jù)各保監(jiān)局及各保險(xiǎn)公司報(bào)告情況、日常工作記錄中提取的信息，結(jié)合相應(yīng)的評(píng)分辦法，計(jì)算定性指標(biāo)得分。

3.計(jì)算定量指標(biāo)得分。根據(jù)統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)資料，結(jié)合相應(yīng)的評(píng)分辦法，計(jì)算定量指標(biāo)得分。

4.復(fù)核。組織專(zhuān)人對(duì)定性和定量指標(biāo)得分進(jìn)行復(fù)核，確保得分的準(zhǔn)確性。

5.評(píng)分。根據(jù)評(píng)分辦法對(duì)保險(xiǎn)公司投訴處理工作情況統(tǒng)計(jì)考評(píng)得分及排名。

(三)結(jié)果應(yīng)用

1.上海保監(jiān)局依照各保險(xiǎn)公司得分確定考評(píng)排名，并將考評(píng)結(jié)果在行業(yè)內(nèi)公布。

2.考評(píng)結(jié)果納入上海保監(jiān)局保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)分類(lèi)監(jiān)管。

3.部分投訴考評(píng)指標(biāo)納入保險(xiǎn)公司服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，相關(guān)數(shù)據(jù)和信息應(yīng)用于保險(xiǎn)公司服務(wù)評(píng)價(jià)考核。

4.對(duì)投訴考評(píng)結(jié)果較差的保險(xiǎn)公司，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以采取相應(yīng)的監(jiān)管措施。

5.投訴考評(píng)結(jié)果將作為其它保險(xiǎn)監(jiān)管工作的重要參考。

六、相關(guān)要求

(一)高度重視。各保險(xiǎn)公司應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)做好保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作對(duì)于保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益、改善提升保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要意義，全面樹(shù)立以消費(fèi)者為中心的發(fā)展理念，以對(duì)消費(fèi)者負(fù)責(zé)為準(zhǔn)則，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。

(二)強(qiáng)化執(zhí)行。各保險(xiǎn)公司應(yīng)切實(shí)落實(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)各項(xiàng)制度要求，健全完善相關(guān)投訴制度，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定，落實(shí)責(zé)任追究和績(jī)效考核。

(三)妥善處理。各保險(xiǎn)公司應(yīng)落實(shí)投訴處理工作責(zé)任制，化解投訴存量，依法及時(shí)妥善解決消費(fèi)者合理訴求?？刂仆对V增量，強(qiáng)化銷(xiāo)售質(zhì)量管理，提高客戶(hù)服務(wù)水平,從源頭上減少投訴的發(fā)生。

(四)按時(shí)報(bào)送。各保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送保險(xiǎn)消費(fèi)投訴相關(guān)報(bào)告、報(bào)表以及投訴考評(píng)信息和數(shù)據(jù)，保證信息數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

本實(shí)施細(xì)則自2018年10月1日起實(shí)施，有效期三年。原《關(guān)于印發(fā)〈上海保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)消費(fèi)投訴處理工作考評(píng)實(shí)施細(xì)則〉的通知》(滬保監(jiān)便函〔2014〕685號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)上海市保險(xiǎn)消費(fèi)投訴管理工作的通知》(滬保監(jiān)發(fā)〔2014〕84號(hào))、《關(guān)于保險(xiǎn)公司加強(qiáng)消費(fèi)投訴信息報(bào)送工作的補(bǔ)充通知》(滬保監(jiān)函〔2017〕232號(hào))同時(shí)廢止。