黎高林 張君亮 秦夢陽

[摘要]目的 探討運動再學習聯(lián)合針刺療法在缺血性腦卒中患者中的應用。方法 選取2017年4月～2019年4月我院康復科收治的58例缺血性腦卒中患者作為研究對象，按照簡單隨機化法將其分為對照組（29例）和觀察組（29例）。對照組接受常規(guī)缺血腦卒中治療（普通針刺），觀察組在對照組基礎上聯(lián)合運動再學習療法。連續(xù)治療2個月后，比較兩組的血清學指標、神經(jīng)功能缺損情況、上肢及手運動功能。結(jié)果 治療后，兩組患者的血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平均低于治療前，且觀察組患者的Hcy及Lp水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表（MESSS）評分均低于治療前，且觀察組患者的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）上肢功能評分高于治療前，且觀察組患者的FMA上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的手、手部精細運動評分均高于治療前，且觀察組的手及手部精細運動評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對缺血性腦卒中患者采用運動再學習聯(lián)合針刺療法可改善其血清學水平、神經(jīng)功能，提高上肢功能及手部功能水平。

[關鍵詞]缺血性腦卒中;運動再學習療法;針刺療法;上肢運動功能

[中圖分類號] R246.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0089-04

Application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke

LI Gao-lin ? ZHANG Jun-liang ? QIN Meng-yang ? XIE Qiang ? WANG Xing-yao

Department of Rehabilitation， Pingkuang General Hospital of Pingxiang City， Jiangxi Province， Pingxiang ? 337000， China

[Abstract] Objective To explore the application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke. Methods A total of 58 patients with ischemic stroke who were admitted to the rehabilitation department of our hospital from April 2017 to April 2019 were selected as the study objects， they were divided into the control group （29 cases） and the observation group （29 cases） according to the simple randomized method. The control group received conventional ischemic stroke treatment （common acupuncture）， and the observation group received combined with motor relearning programme therapy on the basis of the control group. After two months of continuous treatment， serological indicators， neurological deficits， upper limb and hand motor function of the two groups were compared. Results After treatment， the serum levels of homocysteine （Hcy） and lipoprotein （Lp） in the two groups were lower than those before treatment， and the Hcy and Lp levels in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the modified Edinburgs-Scandinavian scale （MESSS） scores of both groups were lower than those before treatment， and the MESSS score of the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the Fugl-meyer motor function scale （FMA） upper limb function score of the two groups was higher than that of the control group， and the FMA upper limb function score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， both groups had higher hand and hand fine motor scores than those before treatment， and the hand and hand fine motor scores in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Motor relearning programme combined with acupuncture therapy for patients with ischemic stroke can improve their serological level， nerve function， upper limb function and hand function.

[Key words] Ischemic stroke; Motor relearning programme; Acupuncture; Upper limb motor function

缺血性腦卒中發(fā)生后，因局部血流供應障礙致一過性或永久性腦功能障礙，從而影響患者的肢體功能[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，大約60%的缺血性腦卒中患者會存在不同程度的上肢及手部功能障礙[3]。在目前臨床康復治療過程中，針刺療法是中醫(yī)康復醫(yī)學治療缺血性腦卒中的核心技術，但對患者上肢綜合運動功能的效果欠佳[4]。運動再學習療法是將運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練過程的治療方法，可引導患者對肢體的精細運動訓練以解決協(xié)調(diào)障礙[5]，現(xiàn)已應用于國外康復醫(yī)學科，但其在我國康復醫(yī)學科的應用還處于初步階段。為進一步探討運動再學習療法聯(lián)合針刺療法治療缺血性腦卒中的臨床效果，本研究將其應用于缺血性腦卒中患者的治療中，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2019年4月我院康復科收治的58例缺血性腦卒中患者為研究對象，按照簡單隨機化法將其分為對照組和觀察組，每組各29例。觀察組患者，男15例，女14例;年齡52～86歲，平均（64.25±6.53）歲;病程1～1.5月，平均（1.21±0.31）月;偏癱部位：左側(cè)13例，右側(cè)16例。對照組患者，男16例，女13例;年齡54～88歲，平均（62.75±7.21）歲;偏癱部位：左側(cè)14例，右側(cè)15例;病程1～1.5月，平均（1.33±0.19）月。兩組患者的性別、年齡、病程、偏癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①患者均經(jīng)CT診斷為缺血性腦卒中;②患者均為單側(cè)癱瘓;③患者均為首次發(fā)病;④患者生命體征平穩(wěn)且溝通正常;⑤患者存在肢體功能障礙。

排除標準：①合并嚴重肝腎疾病者;②意識障礙者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④入組前接受過相關康復治療者;⑤大面積腦梗死者;⑥進展性腦卒中患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均于入院后同時行缺血性腦卒中后常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。對照組患者在常規(guī)對癥治療基礎上予以針刺療法，取百會、印堂、風池、外關、肩前、肩髃、肩貞、曲池等穴位進行灸針，對上述穴位消毒后單手持針并快速進針，小幅度、高頻率、提插捻轉(zhuǎn)后留針30 min，1次/d，共治療2個月。

觀察組患者在對照組基礎上結(jié)合運動再學習療法進行針對性強化訓練，共包括4個步驟。根據(jù)患者日?；顒拥幕竟δ苓M行功能動作的分析、練習喪失的功能成分、練習功能動作及將訓練轉(zhuǎn)移到日常生活。醫(yī)護人員向患者介紹上肢基本運動成分（肩、肘、前臂、腕及指掌關節(jié)的運動）和正常的上肢功能運動，包括上肢的功能（從不同方位抓握、釋放、移動物體及將手中的物體在不同方向轉(zhuǎn)動）和手功能（手的抓握、釋放、操作物體）。①分析缺血性腦卒中患者上肢常見問題;②上肢功能練習。首先利用相關康復器械引導患者屈曲肩關節(jié)的肌肉活動和運動控制，其次維持上肢各部分肌肉長度防止肌肉攣縮，最后誘發(fā)患者手功能運動控制訓練;③強化訓練。將所有訓練結(jié)合到患者的日常生活中，定期評價患者上肢功能水平，并根據(jù)具體情況對患者進行有規(guī)律的治療訓練，1次/d，治療6次后休息1次，共治療2個月。

1.3觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組患者的血清學指標、神經(jīng)功能缺損情況、上肢及手部運動功能評分。

①血清學指標包括血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平。治療前后，采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，使用ELISA法檢測，以2000 r/min的速度離心15 min后取上清液;②采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表（modified Edinburgh and Scandinavian scale，MESSS）評分評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損程度，總分為45分，分值越高，表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴重[6];③采用Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer motor function scale，F(xiàn)MA）[7]評分評價兩組患者的上肢功能，總分為66分，分值越高，表明患者的上肢運動功能越好;④采用運動功能量表（MAS）[8]評分評價兩組患者的手部功能，包括手部精細動作與手部運動功能，總分分別為6分，分值越高，表明患者的手部功能越好。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清學指標的比較

治療前，兩組患者的Hcy及Lp水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的Hcy及Lp水平均低于治療前，且觀察組患者的Hcy及Lp水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后MESSS評分的比較

治療前，兩組患者的MESSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MESSS評分均低于治療前，且觀察組患者的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后FMA上肢功能評分的比較

治療前，兩組患者的FMA上肢功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FMA上肢功能評分高于治療前，且觀察組患者的FMA上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后MAS手部運動功能評分的比較

治療前，兩組患者手運動、手部精細運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的手運動、手部精細運動評分高于治療前，且觀察組的手運動及手部精細運動評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

缺血性腦卒中是臨床常見的心血管類疾病，常因腦部神經(jīng)功能障礙而引起相關癥狀和體征[9]。針刺療法是中醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法，具有加速清除腦部自由基和修復受損腦細胞的功能[10]。但是，缺血性腦卒中的康復是一個長期的過程，且腦的可塑性以及功能重組是康復的神經(jīng)基礎，故結(jié)合運動訓練至關重要。

運動再學習療法是由國外醫(yī)學者提出的將運動恢復訓練視為再學習或訓練的運動療法，是將運動科學、生物力學、神經(jīng)科學、認識心理學等各學科作為理論基礎，并把作業(yè)和功能動作看成是其向?qū)В瑥娬{(diào)患者主動參與，不再停留于產(chǎn)生正確的運動，而是更注重其使用功能，按照科學的運動學習方法對患者進行再教育、再訓練、讓患者盡早恢復運動功能的治療方法[11-13]。

Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，主要由蛋氨酸轉(zhuǎn)變而來，當體內(nèi)Hcy水平增高時將產(chǎn)生大量超氧化物及過氧化物，損傷血管內(nèi)皮細胞，造成血管平滑肌持續(xù)性收縮及血管內(nèi)氧含量急劇下降，增加患心腦血管疾病的危險[14]。當缺血性腦卒中發(fā)生后，體內(nèi)Hcy水平增高使血管內(nèi)氧含量下降而導致病情進一步加重。Lp在脂質(zhì)儲存、運輸和代謝過程中具有重要的作用，其水平升高使血管內(nèi)血塊溶解受阻，從而反映體內(nèi)血脂代謝發(fā)生異常[15]。本研究中，觀察組治療后的血清Hcy及Lp水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示對缺血性腦卒中患者采用針刺聯(lián)合運動再學習療法可改善患者的血清學指標水平[16]。究其原因，可能是通過反復的運動刺激訓練，激活機體相關效應機制，避免神經(jīng)細胞的進一步凋亡，以及避免損傷被運動訓練組織，從而減少內(nèi)皮細胞的損傷，實現(xiàn)了神經(jīng)元的修復，阻止神經(jīng)元萎縮，降低脂蛋白水平。

MESSS評分是臨床上用于評價神經(jīng)功能缺損程度的量表，本研究中兩組患者治療后的MESSS評分低于治療前，且觀察組的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示針刺聯(lián)合運動再學習療法可有效改善患者的神經(jīng)功能[17]。究其原因，腦組織因缺血缺氧損傷后，部分自我修復功能的神經(jīng)元仍然存在。運動再學習療法可促進神經(jīng)元軸突的發(fā)芽、重塑和修復，從而有效地激活腦部皮質(zhì)的各種功能，從而重塑神經(jīng)功能。

腦的可塑性主要表現(xiàn)為自主恢復和以后恢復兩個方面，自主恢復是受損的血管隨局部病灶周圍水腫的消退而引起側(cè)支循環(huán)再開放，而以后恢復是當大腦具備一定的適應能力后，通過改變結(jié)構(gòu)和功能來適應人體發(fā)生的改變[18]。因此，恢復缺血性腦卒中患者的上肢綜合運動功能對日常生活能力的提高至關重要。Fugl-Meyer量表可評價患者的肢體功能，其對上肢運動功能評分的權(quán)重較高，MAS可準確評價患者的手運動和手部精細動作功能。本研究中，兩組患者治療后的Fugl-Meyer上肢功能和MAS評分中，手的精細動作和手運動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示針刺聯(lián)合運動再學習療法可有效改善患者的上肢運動功能和手功能[20]。究其原因，針刺療法可通過穴位反復刺激神經(jīng)，以調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)經(jīng)氣運行，調(diào)和氣血，從而疏通脈絡。而運動再學習療法是以神經(jīng)生理學、行為科學及運動科學等為理論基礎，以功能為導向，在強調(diào)患者主動參與的情況下，按照現(xiàn)代運動學習及運動學習的信息加工理論方法進行再教育和再訓練。一項動物實驗表明[21]，運動再學習訓練可提高缺血-再灌注后神經(jīng)功能，使運動感受器的傳入和大腦皮質(zhì)傳出活動增加，從而實現(xiàn)神經(jīng)功能重塑，以改善上肢運動功能。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者采用運動再學習聯(lián)合針刺療法可改善其血清學指標水平和神經(jīng)功能，改善患者的上肢及手部功能。

[參考文獻]

[1]季力，崔曉.強制性運動療法在腦卒中康復中的應用進展[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2017，1（8）：152-154.

[2]付周婷，唐巍.缺血性腦卒中的臨床康復[J].康復學報，2017，27（6）：59-62.

[3]賈亮，劉俊英，王貴玲.改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志，2018，20（1）：51-53.

[4]戴蓉.強制性運動療法在腦卒中偏癱康復治療中的效果研究[J].中外醫(yī)療，2018，37（10）：37-38，41.

[5]景福權(quán)，周鈺，牛相來，等.針刺結(jié)合康復運動療法對缺血性腦卒中恢復期患者肢體運動功能障礙的影響[J].中華全科醫(yī)學，2018，16（8）：1364-1367.

[6]張健，聶志玲，張騰.缺血性中風急性期氣虛證與神經(jīng)功能缺損程度及預后關系研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019， 34（10）：4856-4860.

[7]張健，王小雪，耿博，等.強制性運動療法在腦卒中偏癱康復治療中的應用效果研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2018， 18（15）：2902-2905.

[8]曾亞華，龍黎萍，歐陽瀅，等.中西醫(yī)結(jié)合康復護理對腦出血患者肢體功能障礙的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018， 28（21）：178-180.

[9]李鵬程，顧力華，陳奇剛，等.腦卒中后踝關節(jié)功能障礙的中西醫(yī)康復治療現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019， 17（14）：2128-2131.

[10]任毅，高俊麗.現(xiàn)代康復治療技術在腦卒中患者步行功能障礙中的應用進展[J].醫(yī)學綜述，2019，25（15）：3059-3064.

[11]孫法強.強制性運動療法應用于腦卒中偏癱康復治療的效果分析[J].臨床研究，2019，27（9）：124-125.

[12]官夢梅，李義.腦卒中后認知功能障礙的研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2018，39（24）：2947-2950.

[13]黨輝，陳偉榮，吳清俊，等.核心肌群訓練聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中偏癱患者的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（14）：121-124，131.

[14]張麗華，吳奇勇，林玉蘭.早期康復護理對腦卒中偏癱患者下肢運動功能恢復的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（9）：77-79.

[15]方萍萍，鄒田子，鄭茶鳳.改良強制性運動療法結(jié)合遠程康復護理對腦卒中偏癱患者的影響[J].護理學雜志，2019， 34（14）：78-80.

[16]張大富，曲建蕊，王云，等.改良強制性誘導運動療法對腦卒中偏癱患者康復的療效[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2017，26（3）：234-237.

[17]王淑玲，劉佳，鄧景貴，等.強制性運動療法對老年腦卒中大鼠神經(jīng)功能和堿性成纖維生長因子表達的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（14）：3403-3406.

[18]潘鋅洺.早期應用運動療法聯(lián)合康復療法對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復情況影響研究[J].當代醫(yī)學，2017，23（23）：77-79.

[19]付萍萍，金培英，蔣瑩，等.康復介入對急性缺血性腦卒中重癥患者功能恢復及常見并發(fā)癥發(fā)生的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（17）：52-55.

[20]袁魯進.改良強制性運動療法對腦卒中患者上肢運動功能的影響分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（67）：50-51.

[21]齊叢會，劉山山，邢瀟，等.針刺運動療法臨床應用發(fā)展研究[J].河北中醫(yī)藥學報，2017，32（5）：53-57.

（收稿日期：2019-12-06 ?本文編輯：焦曌元）