徐嵐

[摘要] 目的 研究醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計信息準確性，分析原因并制定適宜的干預措施。方法 樣本數(shù)據(jù)自該院病案室中隨機抽取，獲取時間段選擇2017年1月—2019年1月，從中選擇178例，隨機分為兩組（對照組、觀察組），每組89例，對照組仍按照常規(guī)管理模式實施管理，觀察組在分析醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計信息準確性相關信息后，制定適宜的改進措施，對病案管理進行規(guī)范，對比指標：病案管理質(zhì)量、科室滿意率。結果 不良事件對比，觀察組發(fā)生率更低，滿意度對比，觀察組評分更高（P<0.05）。結論 對病案管理的質(zhì)量和統(tǒng)計信息準確性的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)其中的問題，進而制定適宜的管理措施，對病案管理的規(guī)范性進行提升，可綜合提升醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性，提升統(tǒng)計信息準確性。

[關鍵詞] 不良事件報告系統(tǒng);病案室護理管理;應用效果

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0056-03

Correlation Analysis between Hospital Medical Record Quality and Statistical Information Accuracy

XU Lan

Department of Medical Records， People's Hospital of Lishui District， Nanjing， Jiangsu Province， 211200 China

[Abstract] Objective To study the accuracy of hospital medical records and statistical information， analyze the causes and formulate appropriate interventions. Methods Sample data were randomly selected from the hospital's case room. The time period was selected from January 2017 to January 2019. 178 cases were selected and randomly divided into 2 groups（control group， observation group）， each group hod 89 cases; control group still implemented according to the conventional management mode. After analyzing the information about the quality of hospital medical records and the accuracy of statistical information， the observation group formulated appropriate improvement measures to standardize the management of medical records， and compares the indicators： the quality of medical records management and the satisfaction rate of departments. Results In the comparison of adverse events， the incidence of the observation group was lower， the satisfaction was compared， and the score of the observation group was higher（P<0.05）. Conclusion Analyze the quality of medical records management and the influencing factors of statistical information accuracy， find out the problems， and then formulate appropriate management measures to improve the standardization of medical record management， comprehensively improve the quality of hospital medical record management， and ensure medical records. The normative nature of management improves the accuracy of statistical information.

[Key words] Adverse event reporting system; Case care management; Application effect

隨著醫(yī)院競爭壓力的不斷增加，對于信息的要求不斷增加，病案作為臨床患者的基本資料，是進行原始數(shù)據(jù)收集、整理、加工和錄入的工作，對患者的相應檢查和診斷進行管理，并對就診的全過程進行詳細記錄，因此病案管理中信息準確完整非常重要，醫(yī)院需要對病案進行更加規(guī)范化的管理，建立檔案系統(tǒng)。但是實際工作過程中醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計信息準確性存在一些問題，質(zhì)量方面存在一些問題，造成信息的準確性出現(xiàn)一些問題，因此需要對病案質(zhì)量進行提升，保證信息準確性，選取2017年1月—2019年1月病案室的178例病案進行分析，結果報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

樣本數(shù)據(jù)自該院病案室中隨機抽取，從中選擇178例，隨機分為兩組（對照組、觀察組），每組89例，對照組男女比例為45：44，年齡位于21～84歲范圍內(nèi)，中位年齡（53.89±2.23）歲;觀察組男女比例為46：43，年齡22～85歲，平均年齡為（53.92±2.26）歲。對于實驗的實施，醫(yī)院倫理委員會已經(jīng)進行了審批。分析兩組患者一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

對照組仍使用傳統(tǒng)的科室管理模式，獲取病案資料的過程中需檢查診斷的記錄，病案在到達病案室后管理人員對其進行有序的整理和保管工作，按照排列次序整理、裝訂成冊，進行編頁、編號、索引、修補，并在計算機系統(tǒng)中進行錄入，按照住院號依次進行存檔，進行規(guī)范化的保管工作[2-3]。

觀察組在上述工作中基礎上對影響病案的因素進行分析：①病案統(tǒng)計資料存在一些問題，雖然醫(yī)院使用了電子病案，但是醫(yī)院有些科室仍采用手寫的方式，在病案書寫的過程中對患者的身份證記錄不詳細，整個病案的書寫規(guī)范性不足，用語不規(guī)范，首頁對于疾病的記錄也不詳細，對于治療結果方面，痊愈、無效等未進行詳細的分析，診斷時間無實際作用，影響數(shù)據(jù)獲取的真實性，對于一些手術患者，中間的治療過程省略過多，對于發(fā)病原因填寫較為籠統(tǒng)，有些則使用病理診斷結果將臨床診斷進行替代，造成提取數(shù)據(jù)的規(guī)范性不足。

②醫(yī)院在臨床各個科室設置了工作站，但是對于工作站的規(guī)章制度未進行嚴格把控，一些患者在出院時手續(xù)不全，對于病歷信息的填寫不完整，有些未及時進行打印，前期的準備工作不到位，護理人員在患者退院時才將信息進行整理，可能造成一些信息出現(xiàn)遺漏的情況，到最終審核的時候才能檢測出問題，并進行改正，浪費較多的時間[1]。

③在進行病案記錄的過程中，一些醫(yī)生會將患者出院時進行診斷的標準和第一、第二診斷進行對比，如發(fā)現(xiàn)不一致的情況，則對病案進行修改，一些患者的病癥在初期未被診斷出，還有一些則是將主次診斷混淆，在進行信息錄入的實施，將手術時間與住院時間混淆，造成診斷天數(shù)真實性降低，信息的準確性不足。編碼人員依靠的基礎數(shù)據(jù)是病歷首頁的診斷名稱，未對病歷中的詳細內(nèi)容進行仔細的閱讀，造成編碼的準確性不足，無法進行合理的區(qū)分，造成質(zhì)量受到影響[2]。

對于上述問題，醫(yī)院提出了適宜的改進措施，具體措施包括：①對病案進行更加規(guī)范化的管理，盡量在醫(yī)院中普及電子檔案，實現(xiàn)信息化的管理，提升醫(yī)院病案統(tǒng)計、錄入以及整理的效率，并且為了確保信息的完整性，對于病理的保管，還是需要將電子病歷和紙質(zhì)病歷都留存的方式，便于后期翻閱的過程中獲取更加真實的數(shù)據(jù)，降低病案管理中漏填錯填的內(nèi)容，確保信息的準確性[3]。

②對工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)進行提升，可以通過對工作人員進行知識普及的方式，幫助其掌握更加全面的計算機知識，同時對編碼人員進行醫(yī)學知識的普及，在進行病案錄入的過程中醫(yī)生與編碼人員可進行一定溝通，保證相互之間的溝通質(zhì)量。同時需要建立適宜的獎懲機制，提升對工作的負責態(tài)度[4]。

③對病案管理流程進行質(zhì)量控制，嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度對病案進行管理，嚴格做好病歷的診斷工作，在患者出院時對于病歷進行綜合填寫，信息進行整理，及時對內(nèi)容進行審核，確定信息準確，病歷完整有效，使整個管理更加高效[5]。

1.3 ?觀察指標

①對不良事件進行判斷，通過對病案檢查中資料不完整、病案缺頁、資料丟失發(fā)生率進行判斷。②對滿意度進行判斷，科室每月進行科室考核，作為科室對于管理效率、管理技能、管理質(zhì)量的評分標準，在實施前后進行分數(shù)對比，單項均為10分。

1.4 ?統(tǒng)計方法

該次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?不良事件

兩組不良事件對比，觀察組發(fā)生率更低（P<0.05），見表1。

2.2 ?滿意度對比

兩組滿意度對比，觀察組評分更高（P<0.05），見表2。

3 ?討論

病案質(zhì)量的控制是對醫(yī)院工作進行規(guī)范的基礎，通過對病案管理質(zhì)量的控制，改善醫(yī)院目前病案管理較為混亂的現(xiàn)狀，提升醫(yī)院的整體管理質(zhì)。而對于統(tǒng)計信息準確性進則是建立在病案規(guī)范化的基礎上。自上表中數(shù)據(jù)分析，對于不良事件觀察組發(fā)生率更低，而滿意度對比，觀察組評分更高（P<0.05）。分析原因：通過規(guī)范化的病案管理措施，對于一些病案管理中不規(guī)范的行為進行綜合分析，并制定適宜的管理措施，可提升病案管理的質(zhì)量，各項措施實施可強化質(zhì)量控制意識，工作中重視對病歷首頁的填寫，將質(zhì)量控制在病案管理的各個方面體現(xiàn)出來，把握事前控制原則，將監(jiān)督機制進行貫徹，管理的過程中與獎金、職稱等聯(lián)系，并進行年終的評比工作，制定適宜的病案監(jiān)督機制，提升病案管理質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性[6];在進行病案規(guī)范性的同時，需要提升統(tǒng)計人員的綜合素質(zhì)，對信息統(tǒng)計業(yè)務、計算機操作能力等進行提升，掌握數(shù)據(jù)庫的使用方法，面對信息化的發(fā)展，積極引進一些先進的管理設備，將信息進行收集和整理，掌握一些數(shù)字化處理方法，及時對醫(yī)院的信息進反饋，不斷提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計的質(zhì)量[7-8]。

綜上所述，對病案管理的質(zhì)量和統(tǒng)計信息的準確性的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)其中的問題，進而制定適宜的管理措施，對病案管理的規(guī)范性進行提升，可綜合提升醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性，提升統(tǒng)計信息準確性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-09-13）