門診MDT診療體系的建立

范艷梅 陳揚(yáng) 王麗娟

[摘要] 近年來，該院“門診多學(xué)科協(xié)作診療”模式在門診疑難病患者的診治過程中發(fā)揮了重要作用。臨床實(shí)踐表明，明確會(huì)診對(duì)象，建立會(huì)診模式、會(huì)診流程以及會(huì)診檔案，建立會(huì)診專家?guī)?，能明顯提高門診患者的滿意度和診斷準(zhǔn)確率，優(yōu)化就診流程，增強(qiáng)學(xué)科間的交流。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診多學(xué)科協(xié)作診療模式的建立與成功運(yùn)行為今后門診多學(xué)科疑難病、癌癥治療的發(fā)展提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)改倫理;門診;多學(xué)科疑難病診療;會(huì)診體系;醫(yī)患關(guān)系

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0093-03

Establishment of Outpatient MDT Diagnosis and Treatment System

FAN Yan-mei， CHEN Yang， WANG Li-juan

Department of Outpatient， Second Affiliated Hospital， Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shanxi Province， 710004 China

[Abstract] In recent years， the “multi-disciplinary collaborative diagnosis and treatment” model of the hospital has played an important role in the diagnosis and treatment of outpatients with difficult diseases. Clinical practice shows that clear consultation， establishing consultation mode， consultation process and consultation files， and establishing a library of consultation experts can significantly improve the satisfaction and diagnostic accuracy of outpatients， optimize the treatment process， and enhance interdisciplinary communication. The establishment and successful operation of the multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment mode of the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University provides a practical basis for the development of multidisciplinary difficult diseases and cancer treatment in outpatient clinics.

[Key words] Medical reform ethics; Outpatient; Multidisciplinary difficult disease diagnosis and treatment; Consultation system; Doctor-patient relationship

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院作為西北知名三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，日門診量最高達(dá)8 000余人，經(jīng)外院推薦或者慕名而來的外省患者越來越多，而往往這些患者病情復(fù)雜，或診斷明確但是療效差，在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，就醫(yī)過程常常需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)臨床科室，花費(fèi)大量的時(shí)間與金錢[1]，同時(shí)，也占用了大量醫(yī)療資源，這類病人長(zhǎng)期往返于各有關(guān)科室和醫(yī)院之間，費(fèi)盡周折，但得不到及時(shí)合理的診治[2]。多學(xué)科協(xié)作診療（multiple dis-ciplinary team，MDT）是由美國(guó)學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出的[3]，已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域積極倡導(dǎo)的重要醫(yī)學(xué)模式，此模式使各學(xué)科在診療技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識(shí)，提高疾病治療效果，同時(shí)，可以避免單一學(xué)科在疾病認(rèn)識(shí)過程中的片面性[4]，（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]73號(hào)）《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》對(duì)多學(xué)科協(xié)作診療做了具體要求。我國(guó)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》4.5.2要求：對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，建立協(xié)作機(jī)制[3]。為了切實(shí)解決此類患者的門診就診問題，該院完善工作方案，成立“門診多學(xué)科疑難病會(huì)診中心”，旨在優(yōu)化就診流程，提高診療效率，現(xiàn)將具體做法介紹如下。

1 ?體系的建立

1.1 ?轉(zhuǎn)變門診就診模式觀念

該院門診執(zhí)行的是傳統(tǒng)的就診流程，在就診的每一個(gè)環(huán)節(jié)需要不同時(shí)長(zhǎng)的等待。近年來，隨著生活水平的提高，人們對(duì)自身健康不斷重視，往往同一患者罹患多種疑難疾病?！耙粚?duì)一”的就診模式已經(jīng)不能滿足此類患者的需求，于是，“多對(duì)一”的門診就診模式應(yīng)運(yùn)而生。MDT通常是指由至少兩名相關(guān)學(xué)科的專家組建相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)，通過召開針對(duì)某疾病且時(shí)間、地點(diǎn)相對(duì)固定的會(huì)議，為患者提供綜合治療方案的診療模式[5]，慢性病和腫瘤疾病的高發(fā)病率讓多學(xué)科協(xié)作會(huì)診得到了初步的推廣及應(yīng)用[6]。

1.2 ?健全會(huì)診中心的管理組織

門診MDT體系的建立與國(guó)家醫(yī)改政策方向吻合，調(diào)研借鑒知名醫(yī)院的成熟做法，制定會(huì)診工作的目的、原則、考評(píng)細(xì)則、會(huì)診費(fèi)用、會(huì)診流程，明確參與人員的職責(zé)，建立以主管院長(zhǎng)、科主任牽頭的兩級(jí)管理監(jiān)督機(jī)制。

1.3 ?明確會(huì)診對(duì)象

明確申請(qǐng)會(huì)診的患者資格，對(duì)申請(qǐng)會(huì)診的患者進(jìn)行詳細(xì)病情資料的收集、分析、判斷、達(dá)到患者問題解決、會(huì)診成功。該院會(huì)診中心借鑒華西方案的小組協(xié)作、決策模式，用最短的時(shí)間讓患者獲得最佳的個(gè)體化治療方[7]，并結(jié)合門診就診患者的實(shí)際病情所需規(guī)定會(huì)診對(duì)象為：①門診患者就診2個(gè)?？疲ê?個(gè)醫(yī)院）或在一個(gè)專科就診3次以上經(jīng)過正規(guī)治療后尚未明確診斷或治療效果不佳;②門診患者所患疾病涉及多系統(tǒng)疾病，需要多個(gè)?？茀f(xié)同診療;③門診患者診斷明確治療方案復(fù)雜，需多科協(xié)同制定個(gè)體化診療方案;④門診患者診斷明確，但治療效果不佳者;⑤患者長(zhǎng)期不適，患有疑難病不知該去哪個(gè)專科就診。

1.4 ?建立會(huì)診流程

規(guī)范化的治療流程和方案不是簡(jiǎn)單的治療方案組合，必須是優(yōu)選的治療方案綜合并且做到合理的序貫治療[8]。西安交大二附院的MDT診療流程如下。見圖1。

1.5 ?建立門診多學(xué)科疑難病會(huì)診專家?guī)?/p>

多學(xué)科疑難病會(huì)診中心會(huì)診質(zhì)量的高低，取決于患者的配合情況及參加會(huì)診的專家醫(yī)學(xué)水平。該院由門診部牽頭組織負(fù)責(zé)，各臨床專業(yè)科室主任抽取該科室具有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富和熱心服務(wù)此類患者的臨床教授、副教授、專科醫(yī)師、醫(yī)技科室（超聲、影響）的副教授以上人員、知名的退休老教授組成門診多學(xué)科疑難病會(huì)診中心的會(huì)診專家?guī)?。?dāng)患者對(duì)參加會(huì)診的科室排斥時(shí)，會(huì)診接待人員要用醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威性決定被邀請(qǐng)的科室。

1.6 ?設(shè)立會(huì)診地點(diǎn)，建立會(huì)診模式

該院會(huì)診地點(diǎn)為單獨(dú)設(shè)立的門診多學(xué)科疑難病會(huì)診中心;制作會(huì)診病歷模版，方便記錄使用;根據(jù)會(huì)診對(duì)象的病情復(fù)雜情況、危急程度、病情需要、患者需求、患者路程的遠(yuǎn)近、被邀請(qǐng)專家情況等具體情況不同，采取擇期會(huì)診和緊急會(huì)診兩種模式。擇期會(huì)診一般在每周2次固定時(shí)間進(jìn)行，緊急會(huì)診一般在當(dāng)天或第二天的上午進(jìn)行。

1.7 ?建立會(huì)診檔案

病歷檔案是正確診療疾病和治療的重要依據(jù)[9]，“門診多學(xué)科疑難病會(huì)診檔案”作為一種特殊的醫(yī)院醫(yī)療資源，它是珍貴的。它的建立對(duì)于提高門診診斷率，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展有著重要的作用，并且為今后的臨床、教學(xué)、科研奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該院會(huì)診檔案由會(huì)診病案號(hào)、姓名、性別、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診資料組成，暫時(shí)由會(huì)診接待護(hù)士負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控和保存，會(huì)診接待醫(yī)師根據(jù)會(huì)診建議的治療方案、療程的長(zhǎng)短決定回訪時(shí)間，并將回訪結(jié)果記入檔案。

1.8 ?提高會(huì)診質(zhì)量

會(huì)診是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，要求接診醫(yī)生有很強(qiáng)的責(zé)任心，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診中心人員嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，遵循病理、心理管理原則，在會(huì)診專家到達(dá)之前應(yīng)該做好會(huì)診前的一切準(zhǔn)備工作。對(duì)于緊急會(huì)診，受邀請(qǐng)專家應(yīng)當(dāng)盡可能準(zhǔn)確地把握會(huì)診情況，避免受邀專家產(chǎn)生麻痹思想而擾亂了正常的醫(yī)療秩序。會(huì)診時(shí)，接診醫(yī)師必須在場(chǎng)進(jìn)行配合，這不但是對(duì)受邀專家的尊重，而且可以隨時(shí)介紹患者病情，聽取會(huì)診的意見。會(huì)診資料準(zhǔn)備不全面，亞專業(yè)的偏差等都會(huì)導(dǎo)致會(huì)診質(zhì)量較差。被邀請(qǐng)參加會(huì)診的專家如果在診斷過程中遇到無(wú)法解決的疑難雜癥，應(yīng)該立即向知名專家進(jìn)行匯報(bào)，請(qǐng)求知名專家進(jìn)行協(xié)助，以最短的時(shí)間制定治療方案。只有建立健全會(huì)診制度，堅(jiān)持追蹤隨訪，防止誤診誤治才能保證會(huì)診的準(zhǔn)確性，護(hù)師全程參與負(fù)責(zé)多科室的協(xié)調(diào)，在推行過程中，一般經(jīng)歷計(jì)劃階段，制定準(zhǔn)備階段，實(shí)施階段，評(píng)價(jià)階段，按照PDCA模式循環(huán)，不斷完善，逐步形成按流程順序進(jìn)行的科學(xué)、全面、有效，符合門診工作實(shí)際，極大地滿足患者需要的會(huì)診管理系統(tǒng)。

2 ?體系建立的重要性及必要性

2.1 ?降低就診費(fèi)用，提高患者的滿意度

該會(huì)診中心是建立在多個(gè)臨床?？频募夹g(shù)力量與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)上，針對(duì)短期內(nèi)不能明確診斷、治療效果不佳或病情復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科的綜合性疾病患者的就診和會(huì)診需求時(shí)，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診有助于及時(shí)、快速、科學(xué)地為患者制定救治方案[10]。

2.2 ?提高診斷準(zhǔn)確率，減少門診誤診率

為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)院、科室管理者及臨床帶教者均著重“三基”知識(shí)和專科知識(shí)的培訓(xùn)，使臨床一線具有較高的理論知識(shí)和專科實(shí)踐知識(shí)，但是，這也容易造成醫(yī)生僅從?？频奶攸c(diǎn)診療疾病，導(dǎo)致誤診誤治，甚至造成失去治療某些疾病的最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)療糾紛增多。通過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提高醫(yī)療質(zhì)量，有助于減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。

2.3 ?增加學(xué)科交流，提高臨床經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)科研的開展

在醫(yī)學(xué)專科化時(shí)代，經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師難以及時(shí)了解其他?？萍膊≈委煹男掠^點(diǎn)及新技術(shù)，此類患者需各?？坡?lián)合會(huì)診才能取得滿意的診治方案。該院門診接診醫(yī)生推薦患者進(jìn)行會(huì)診治療由成立后的每年1次上升到去年的每年21次，同時(shí)為設(shè)計(jì)聯(lián)合科研課題項(xiàng)目，對(duì)疑難病進(jìn)行規(guī)范化治療提供依據(jù)。

2.4 ?優(yōu)化就診流程，樹立醫(yī)院的品牌形象

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院門診流程的變革與優(yōu)化一直是醫(yī)院管理者積極探索的問題， 醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的主要因素。醫(yī)院在配置先進(jìn)的設(shè)備、構(gòu)建溫馨就診環(huán)境的同時(shí)，建立門診多學(xué)科疑難病會(huì)診中心，縮短了患者多次掛號(hào)、排隊(duì)、候診的時(shí)間，解決了患者尤其是外地患者，長(zhǎng)達(dá)一周的門診多診室就診的不便，簡(jiǎn)化了門診就診流程，提高了門診診療質(zhì)量，有效地樹立了醫(yī)院“以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向”的服務(wù)理念。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提高了患者對(duì)醫(yī)生的信任度，增強(qiáng)了醫(yī)院的吸引力，滿足了患者多樣化醫(yī)療需求的整體形象，這樣既能擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響力，又能樹立醫(yī)院的品牌形象。

3 ?結(jié)語(yǔ)

門診醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是患者最先感受到的醫(yī)院服務(wù)，在越來越注重品牌效應(yīng)的今天，門診醫(yī)療服務(wù)的能力和水平直接影響醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。門診MDT診療體系的建立完善了醫(yī)院門診現(xiàn)有的服務(wù)模式，充分發(fā)揮?？茖＜业淖饔?，解決看病難特別是找知名專家難的現(xiàn)象。它的建立優(yōu)化了就診流程，提高了患者的診斷準(zhǔn)確率、滿意度，減少了醫(yī)療糾紛，同時(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，有效利用醫(yī)療資源，及各相關(guān)學(xué)科間的交流，科研工作得到提高。

誠(chéng)然，門診多學(xué)科疑難病會(huì)診中心尚處于起步階段，存在出診醫(yī)師及患者的知曉率不高，參與會(huì)診的專家積極性不夠高等問題。為解決此類問題，院方在激勵(lì)政策方面給予傾斜，為搭建多學(xué)科疑難病會(huì)診信息系統(tǒng)平臺(tái)提供支持保障。隨著不斷實(shí)踐，必然還會(huì)發(fā)現(xiàn)門診多學(xué)科疑難病診療體系的不足，這就需要進(jìn)一步的研究和優(yōu)化，為患者疑難病診治提供高質(zhì)量、高效率、高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?郭薇，沈玉潔，梁平.多學(xué)科疑難病會(huì)診中心護(hù)理管理實(shí)踐分析[J].世界中醫(yī)藥，2015（10）：734-735.

[2] ?朱華，俞卓偉，鄭松柏，等.公立醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療整合門診服務(wù)模式探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20（7）：14-16.

[3] ?曾勇，王躍建，章成國(guó)，等.應(yīng)用PDCA促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療開展[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（3）：4-6.

[4] ?狄建忠，李昆，任慶貴，等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20（1）：79-80.

[5] ?張會(huì)會(huì)，韓玲，劉琴，等.多學(xué)科協(xié)作診療模式在深化醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（10）：29-30.

[6] ?馬原，李洋，王亮，等.某三甲醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作會(huì)診模式運(yùn)行分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（9）：46-48.

[7] ?孟群.醫(yī)療健康+互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[8] ?狄建忠，張弘瑋，曹建文，等.我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科合作的思考[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20（7）：1-2.

[9] ?何琴.病歷檔案的重要性及科學(xué)規(guī)范化管理[J].科教導(dǎo)刊，2013（6上旬刊）：236-238.

[10] ?馬凌云，張鵬.綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作管理模式研究[J].科技資訊，2015，13（25）：98-99.

[11] ?貢冰峰，蘇韞，陳吉祥，等.多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度的實(shí)踐與探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014（23）：154-156.

（收稿日期：2019-09-15）