王華晨 胡建功

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016; 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

治療慢性乙肝(CHB)的方案中包括了單一應(yīng)用核苷類似物(NA)或Peg-IFNα，但單藥治療慢性乙型肝炎的療效有限。有不少學(xué)者提出了Peg-IFNα/NA的聯(lián)合治療方案。目前廣義的聯(lián)合包括初始聯(lián)合(denovo)、在NAs基礎(chǔ)上“加用”(add- on)或“序貫”(sequential)、“換用”(switch-to)Peg-IFNα等。在HBeAg不同的患者中應(yīng)用聯(lián)合方案治療時(shí)，藥物的治療時(shí)間以及藥物間重疊應(yīng)用的時(shí)間尚未統(tǒng)一，因此需要更多的研究來探索這一難題。

慢性乙型肝炎病毒感染嚴(yán)重威脅著人類的健康并且已經(jīng)成為一個(gè)全球問題。全球可達(dá)2.5億人為慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者[1]，其中每年約88.7萬人因HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)失去生命[2]。我國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高流行區(qū)，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約3 000萬人[3]。因慢性乙型肝炎死亡的人數(shù)可達(dá)30萬人[4]。根據(jù)其血清學(xué)和病毒活動(dòng)性，慢性HBV感染患者被分為4大類：(1)HBeAg陽性慢性感染(以前稱為“免疫耐受患者”)；(2)HBeAg陽性慢性肝炎和(3)HBeAg陰性慢性肝炎(以前統(tǒng)稱為“免疫活動(dòng)性患者”)；(4)HBeAg陰性的慢性感染(以前稱為“非活性攜帶者”)。雖然這些臨床分類不包括病毒和宿主之間復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的相互作用但它們可被用來指導(dǎo)臨床治療決策以求患者達(dá)到治愈[5]。美國肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)(EASL)在2017年提出了4種關(guān)于治愈的定義：(1)“完全滅菌治療”：血清中未檢出HBsAg及HBV DNA(包括肝內(nèi)cccDNA和整合型HBV DNA)的消除；(2)“完全治愈”：血清中HBsAg不可檢測，消除cccDNA，有消除病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)；(3)“功能治愈”：血清的HBsAg以及HBV DNA可長期不可測，伴或不伴有HBSAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，肝損傷完全消退并且降低了肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)；(4)“部分治愈”：有可檢測的HBsAg，但在完成一個(gè)療程后血清中HBV DNA持續(xù)檢測不到[6-7]。本文將針對HBeAg不同狀態(tài)的慢乙肝患者采用聯(lián)合治療的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 慢乙肝應(yīng)用聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)

目前用于聯(lián)合治療的有：聚乙二醇干擾素(Peg-IFNα)和核苷(酸)類似物(NAs)兩類藥物。

核苷類似物可應(yīng)用于所有慢性乙肝患者，多應(yīng)用于HBeAg陽性的患者甚至可應(yīng)用于對干擾素存在禁忌癥的患者。當(dāng)前核苷類似物主要有恩替卡韋及阿德福韋酯兩種。NAs的作用機(jī)制主要是通過競爭抑制多聚酶、HBV DNA反轉(zhuǎn)錄酶等抑制HBV DNA的復(fù)制。長期應(yīng)用核苷類似物治療可部分恢復(fù)HBV特異性T細(xì)胞的功能、延緩肝臟纖維化及疾病進(jìn)程，甚至可降低肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，亦可使HBeAg陽性的患者得到持久的病毒學(xué)應(yīng)答。但核苷酸類似物不易獲得乙型肝炎e抗原(HBeAg)或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且停藥后復(fù)發(fā)率較高。核苷類似物亦不能顯著影響HBV持久性的原發(fā)性基質(zhì)——共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)。

IFN通過上調(diào)人類白細(xì)胞抗原(HLA)的表達(dá)來調(diào)節(jié)免疫以及通過JAK-STAT通路、MxA蛋白等直接抗病毒[10-11]。甚至有相關(guān)研究表明IFN-α可降解肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA[12]，從而Peg-IFNα可取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率[13]。回顧性研究表明以干擾素為基礎(chǔ)的治療在降低高危慢性乙型肝炎患者HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌方面優(yōu)于核苷酸類似物[14]，可是具有抗病毒作用的Peg-IFNα也會(huì)影響免疫細(xì)胞的活化狀態(tài)，因此限制了該藥單獨(dú)應(yīng)用的有效性[15]。

因此可將兩者優(yōu)勢側(cè)重相結(jié)合以提高臨床治愈率及患者滿意度。

2 CHB患者聯(lián)合治療方案的選擇

乙肝病毒e抗原(HBeAg)的存在與缺失導(dǎo)致HBeAg陽性和HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染的血清學(xué)特征是動(dòng)態(tài)的自然過程，其自然病史、免疫發(fā)病機(jī)制、發(fā)生肝硬化/肝癌的傾向性和最佳處理不同[16-17]。

2.1 HBeAg陽性慢乙肝患者的聯(lián)合治療

在HBeAg陽性的慢乙肝患者中單一用藥的治療效果是有限的，聯(lián)合Peg-IFNα治療可能會(huì)提高血清學(xué)應(yīng)答率。病毒載量減低后繼而應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑是潛在有效的治療方法。這種方法可以減少復(fù)發(fā)，增加治療反應(yīng)，因此可能有助于停用NAs。Jindal A[18]的研究中將初治的HBeAg陽性慢乙肝患者在ALT水平處于48～200 IU/mL時(shí)開始應(yīng)用替諾福韋(300 mg/d)，12周后按1∶1分為兩組，一組在12～36周期間加用Peg-IFNα-2b(n=53),36周后停用Peg-IFNα-2b繼續(xù)應(yīng)用替諾福韋鞏固至72周，另一組一直應(yīng)用替諾福韋治療(n=53)直至72周停止。72周時(shí)患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率在加用Peg-IFNα-2b組中為35.8%，在對照組中為17%(P=0.028;OR:2.73, 95%CI:1.09～6.79)。加用Peg-IFNα-2b組及對照組在72周時(shí)HBV DNA下降率(77.4% vs 71.7%;P=0.51),ALT復(fù)常率(62.3% vs 52.8%;P=0.32)以及持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答率(20.8% vs 11.3%;P=0.18)均顯示出明顯的差異，其中加用Peg-IFNα-2b組中有4人HBsAg轉(zhuǎn)陰；對照組中有1人HBsAg轉(zhuǎn)陰。該研究表明24周的Peg-IFNα-2b及替諾福韋序貫治療是安全的，并且相對于替諾福韋，單一治療的HBeAg陽性患者序貫治療有著較高的HBeAg和HBsAg轉(zhuǎn)陰率。如以上研究方案，較多的聯(lián)合治療多為固有方案，有些學(xué)者倡導(dǎo)應(yīng)用干擾素時(shí)采用個(gè)性化的治療方案。如中國學(xué)者李明慧等[19]對HBeAg陽性慢乙肝患者進(jìn)行了個(gè)體化治療方案的探索。該研究招募了81名經(jīng)核苷類似物治療后獲得部分病毒學(xué)應(yīng)答的HBeAg陽性的患者(均無聚乙二醇干擾素Peg-IFNα-2a的治療禁忌)。在換用Peg-IFNα-2a治療前先行12周NA和Peg-IFNα-2a聯(lián)合治療。12周后所有患者停用NA而單獨(dú)應(yīng)用Peg-IFNα-2a治療。在行Peg-IFNα-2a單獨(dú)治療期采用個(gè)性化療程，根據(jù)每位患者的HBsAg和/或HBeAg的變化情況決定是否繼續(xù)Peg-IFNα-2a治療。該研究結(jié)果顯示7例患者獲得HBsAg消失，其中的3例出現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換；14例達(dá)到HBsAg<10 IU/Inl，其可預(yù)示持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。即經(jīng)NA治療后的患者改用Peg-IFNa-2a治療可有比干擾素初治患者更容易獲得較高的HBsAg消失率，這可能與核苷類似物降低病毒載量有關(guān)。在該研究中不同的患者所需干擾素治療的時(shí)間存在明顯的差異，這可能是個(gè)性化治療方案與固有方案相比療效提高的原因之一，但該研究未詳細(xì)闡述。有些研究顯示無論應(yīng)用何種具體的聯(lián)合治療方案均比單一治療方案有效，但有研究結(jié)果并不支持以上觀點(diǎn)。如Hsu CW等[20]為評價(jià)阿德福韋酯/恩替卡韋與Peg-IFNα-2a在HBeAg陽性患者中序貫治療的有效性和安全性，開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的安慰劑對照試驗(yàn)。該試驗(yàn)在臺(tái)灣招募了280名患者，按1∶1∶1隨機(jī)分為Peg-IFNα-2a+安慰劑組、Peg-IFNα-2a+恩替卡韋(ETV)組、Peg-IFNα-2a+阿德福韋酯(ADV)組。兩個(gè)序貫組分別單獨(dú)應(yīng)用4周ETV、ADV，聯(lián)合應(yīng)用Peg-IFNα-2a 2周，最后單獨(dú)應(yīng)用Peg-IFNα-2a 46周。發(fā)現(xiàn)3組間HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及HBsAg水平?jīng)]有顯著差異。在64、76、84周時(shí)Peg-IFNα-2a+安慰劑組的HBV DNA水平顯著高于Peg-IFNα-2a+恩替卡韋(ETV)組；88周時(shí)Peg-IFNα-2a+安慰劑組的ALT復(fù)常率高于其余兩組。結(jié)論：在臺(tái)灣HBeAg陽性患者中阿德福韋酯/恩替卡韋與Peg-IFNα-2a的序貫治療與Peg-IFNα-2a單獨(dú)應(yīng)用相比并沒有優(yōu)勢。因此在HBeAg陽性的患者中聯(lián)合治療方案的有效性和安全性仍需要進(jìn)一步探索。

2.2 HBeAg陰性慢乙肝患者的聯(lián)合治療

HBeAg陰性慢性乙型肝炎是CHB進(jìn)展和難以治愈的階段。在HBeAg陰性CHB中NAs和Peg-IFN的聯(lián)合治療尚未被推薦，但是許多研究正在進(jìn)行中。de Niet A等[21]將參與者隨機(jī)分為3組分別行聚乙二醇干擾素180 μg/周加阿德福韋酯10 mg/d(n=46)、聚乙二醇干擾素180 μg/周加替諾福韋酯245 mg/d(n=45)以及48周沒有處理(n=43)。以上患者均表現(xiàn)為HBeAg陰性，低病毒載量(HBV DNA 2.74 log10 IU/mL)。72周時(shí)HBsAg清除率在3組之間沒有顯著差異，接受聯(lián)合治療的患者HBsAg下降程度比未處理組高。盡管有些數(shù)據(jù)表明HBsAg下降程度高可導(dǎo)致較高的HBsAg轉(zhuǎn)陰率，但是該研究不支持低病毒載量的HBeAg患者接受Peg-IFN和NAs聯(lián)合治療。Tatsukawa Y等人[22]招募了21名HBeAg陰性的慢乙肝患者，這些患者應(yīng)用核苷類似物的時(shí)間均已長達(dá)1年以上，且HBV DNA水平已降至檢測值下線。10名患者接受序貫治療：在停用核苷類似物的前1月加用Peg-IFNα-2a，持續(xù)應(yīng)用48周；11名患者應(yīng)用聯(lián)合治療方案：在應(yīng)用核苷類似物時(shí)加用Peg-IFNα-2a，聯(lián)合時(shí)間為48周。結(jié)論：在應(yīng)用Peg-IFNα-2a期間有8名患者的HBsAg降低程度大于1 LogIU/mL，多變量分析表明HBsAg降低程度與序貫治療有一定的相關(guān)性，即接受序貫治療的患者更容易獲得HBsAg的減低。因干擾素結(jié)束應(yīng)用后仍有抗病毒作用，所以在停用聚乙二醇干擾素1年后再次比較兩組患者HBsAg水平的變化情況。結(jié)果顯示僅有5名患者HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL且均來自序貫組。單一變量分析表明應(yīng)用干擾素1年后HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL的情況與序貫治療有顯著的相關(guān)性，即序貫組的患者在1年后更容易獲得HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL。分析：接受序貫治療的患者與加用Peg-IFNα-2a聯(lián)合治療的患者相比HBsAg水平顯著降低，可能與序貫治療過程中停用核苷類似物后宿主的免疫應(yīng)答得到激活且能加強(qiáng)聚乙二醇干擾素的抗病毒作用有關(guān)，加用干擾素聯(lián)合治療的患者很難獲得宿主免疫應(yīng)答，導(dǎo)致HBsAg降低程度不明顯。Tamaki N等[23]新近發(fā)表了一項(xiàng)回顧性、對照研究，并首次論證了序貫治療在HBeAg陰性患者中的治療效果。Tamaki N等在日本紅十字醫(yī)院肝病研究組的8個(gè)中心區(qū)招募了196名患者，其中49名接受序貫治療，147名繼續(xù)應(yīng)用核苷類似物。接受不同治療方案的患者在開始本研究前均接受了核苷類似物的治療，平均治療期為39～48個(gè)月。研究結(jié)果表明在48周時(shí)，序貫組和對照組HBsAg降低數(shù)值分別為(0.81±1.1) logIU/mL、(0.11±0.3) logIU/mL (P<0.001)。其中HBeAg陰性的患者中序貫組和對照組HBsAg轉(zhuǎn)陰率分別為6%、0%，治療應(yīng)答率(HBsAg減少≥1 logIU/mL)分別為36%、4%。結(jié)果表明序貫治療優(yōu)于核苷類似物單獨(dú)治療；在HBeAg陰性的患者中HBsAg的減低和轉(zhuǎn)陰率均高于核苷類似物單獨(dú)治療的患者，另有研究顯示在HBeAg陰性的患者中停用長期口服的NA較易導(dǎo)致HBsAg轉(zhuǎn)陰[24]。因此序貫方案亦可用于治療HBeAg陰性患者。

2.3 同一聯(lián)合方案應(yīng)用于HBeAg不同的慢乙肝患者

Boglione L等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究。該研究納入了39名不同基因型、不同HBeAg表型的青年慢乙肝患者。首先單獨(dú)應(yīng)用恩替卡韋(ETV)0.5 mg/d 12周后聯(lián)合Peg-IFNα-2a 180 mg/周12周，最后單用Peg-IFN a-2a治療36周。研究結(jié)果顯示HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為68.27%;HBsAg消失率為33.3%(在HBeAg陽性患者中為40.9%、在HBeAg陰性患者中為23.5%)。獲得上述有效治療結(jié)果的原因可與納入人群的年齡、基因型以及獲得病毒入侵時(shí)間短的慢性感染有關(guān)；于較早接受序貫治療的慢乙肝患者是否可獲得更高的應(yīng)答率仍需進(jìn)一步研究，但是恩替卡韋與Peg-IFNα-2a序貫療法為想獲得較短治療期限的年輕乙肝患者提供了一個(gè)新穎、有利的治療方案。HBeAg陽性的患者在血清學(xué)應(yīng)答率、持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答率以及低水平的血清學(xué)復(fù)發(fā)率方面都高于HBeAg陰性的患者(P<0.001)。以上結(jié)果可能與HBeAg陽性的患者處于免疫反應(yīng)階段時(shí)能自發(fā)的發(fā)生HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換有關(guān)，但目前證據(jù)不足。Marcellin P等[26]的研究證明與聚乙二醇干擾素或TDF單藥療法不同，聯(lián)合治療在HBeAg陽性和HBeAg陰性患者中，HBsAg轉(zhuǎn)陰率沒有顯著差異。然而，大多數(shù)患者的反應(yīng)并不完全一致并且不能達(dá)到持續(xù)的免疫控制。具有某些基線特征的患者(例如基因型A，HBeAg陽性狀態(tài))往往有較高的HBsAg損失率。因此HBeAg不同表型時(shí)同樣的治療方案存在相同或不同治療效果的原因仍需進(jìn)一步探究。

3 展 望

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我們對慢乙肝的認(rèn)識(shí)以及治療方案的改善方面取得了一定的成就，但是仍有許多挑戰(zhàn)需要面對：①乙肝病毒分型多：目前乙型肝炎病毒分為A～J共10個(gè)基因型以及多個(gè)基因亞型,我國最常見的為B基因型和C基因型。不同基因型患者對干擾素治療應(yīng)答不同,基因A型和B型對干擾素的應(yīng)答較基因C型和D型更高[27]，因此是否需要按照患者不同的基因型來進(jìn)行治療仍是一個(gè)需要解決的臨床問題。②經(jīng)濟(jì)的限制：患者經(jīng)濟(jì)水平嚴(yán)重限制了治療方案的選擇，如替諾福韋丙芬酰胺(TAF Tenofovir lafenamide)是一種新的NAs形式，它導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的替諾福韋二磷酸濃度高，腎臟和骨毒性比TDF低,近期在我國上市，然而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)很難接觸到新型的副作用少的藥物，進(jìn)而影響疾病的治理效果。③醫(yī)療技術(shù)限制：因在研究乙肝病毒生命周期的關(guān)鍵技術(shù)上的限制，對于cccDNA的形成和調(diào)節(jié)沒有透徹的研究結(jié)果，造成了cccDNA的消除仍然是一個(gè)未達(dá)到的目標(biāo)[28]。另外雖然很多研究報(bào)道了干擾素序貫治療的有效性，而這些研究招募的大多是接受短期核苷類似物治療的患者，接受長期核苷類似物治療的樣本量很少[29-33]。雖有長期(達(dá)5年)單用核苷類似物會(huì)降低患者的聯(lián)合應(yīng)答率的報(bào)道[34](HBV DNA低于檢測值下線、ALT正常以及HBeAg出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換)，但尚未有研究明確闡述長期應(yīng)用核苷類似物對干擾素治療效果的影響。長期應(yīng)用核苷酸治療的患者加用干擾素序貫治療時(shí)，干擾素有效性的證據(jù)仍不足。期待我們可積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來幫助慢乙肝患者獲得部分治愈直至完全治愈。