吳春蘭, 陳繼明, 劉俊玲, 曹 穎, 張 洪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)主要是指通過患者膀胱、胃、肛門和陰道等臟器的合適位置進(jìn)入腹腔后，借助腔鏡對病灶進(jìn)行觀察并采取合適的治療手段的方法[1]。該方法除了具備癥狀診斷功效以外還能夠進(jìn)行治療，是一種全新的外科手術(shù)，具有美容效果好、術(shù)后無痕、手術(shù)損傷小、患者疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。NOTES手術(shù)在外科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，其范圍包含膽囊切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、腎臟和腎上腺及闌尾切除術(shù)等[4-7]。本院在使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械完成大量腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，2018年3月—2019年1月成功完成10例經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，對這些患者進(jìn)行了完善的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的圍術(shù)期護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例患者均為已婚女性，年齡30～55歲，均行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19～22 kg/m2, 術(shù)中出血量5～50 mL, 手術(shù)時(shí)間70～230 min, 術(shù)后住院時(shí)間3～7 d。術(shù)前患者血紅蛋白108～143 g/L, 術(shù)后為94～118 g/L。其中左側(cè)輸卵管妊娠6例，右側(cè)輸卵管妊娠4例。本組患者手術(shù)均成功，臨床結(jié)局較好，術(shù)后腹部無手術(shù)切口，除1例有陰道傷口感染外，其他患者無明顯并發(fā)癥，患者及其家屬對治療效果及護(hù)理十分滿意。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者行全麻、氣管內(nèi)插管，麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，助手對患者行留置尿管。生理鹽水注射陰道前壁黏膜下，弧形切開宮頸表面陰道黏膜，上推膀胱至腹膜，打開腹膜進(jìn)入腹腔后，置入切口保護(hù)圈，固定橡膠手套，充入二氧化碳(CO2)氣體至15 mmHg, 行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下手術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄并觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后患者預(yù)后及滿意度。

2 護(hù)理護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理: 有學(xué)者[8]指出，患者的情緒會對其自身免疫功能有很大影響，尤其是當(dāng)患者情緒較差時(shí)，機(jī)體免疫功能就會下降，進(jìn)而影響患者康復(fù)。術(shù)前充分告知該術(shù)式的安全性和可能并發(fā)癥對于患者認(rèn)知疾病起著關(guān)鍵性作用，務(wù)必做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，講解NOTES術(shù)式的優(yōu)劣。針對手術(shù)產(chǎn)生的問題醫(yī)護(hù)人員會采取積極的應(yīng)對措施，以打消患者顧慮。向患者解釋手術(shù)費(fèi)用情況，幫助獲得家屬支持。增強(qiáng)患者安全感和對抗疾病的信心，有助于降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促使手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后對該術(shù)式信心增強(qiáng)，與醫(yī)護(hù)配合度高。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)前1 d 腹部常規(guī)備皮，以順毛、短刮的方式進(jìn)行手術(shù)區(qū)備皮，范圍是自劍突下至兩大腿上1/3處及外陰部以上區(qū)域。剃除陰毛，備皮完畢用溫水洗凈、拭干，檢查術(shù)區(qū)皮膚完整性。② 陰道準(zhǔn)備。據(jù)相關(guān)資料[11-12]顯示，一般情況下行陰式手術(shù)后患者發(fā)生切口感染的概率為4%～9%。術(shù)前給予陰道護(hù)理管理有助于手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)還起到預(yù)防陰道切口感染和盆腔感染的效果。為了阻止陰道細(xì)菌進(jìn)入患者腹腔，通常需要在術(shù)前對患者的陰道分泌物進(jìn)行檢查。對于患有陰道炎癥患者，應(yīng)待治愈后再實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前 1 d、手術(shù)當(dāng)天用蘸取5%碘伏消毒液的棉球?qū)颊咄怅?、宮頸和陰道進(jìn)行擦洗。術(shù)日晨陰道擦洗完畢后，用3%雙氧水進(jìn)行陰道灌洗消毒。③ 腸道準(zhǔn)備。常規(guī)術(shù)前晚進(jìn)食易消化半流質(zhì)食物，術(shù)前8 h禁食、4 h嚴(yán)格禁飲，術(shù)日晨禁食，術(shù)前1 d口服福靜清[博福-益普生(天津)制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20110092], 將2包藥粉置入容器中，加入2 L溫水，攪拌均勻后，在2 h內(nèi)服完，以清潔患者腸道。術(shù)晨再進(jìn)行清潔灌腸處理，將患者腸道排空，盡量避免腸道脹氣導(dǎo)致手術(shù)受到影響，同時(shí)避免了腸道損傷以及術(shù)后各種原因?qū)е碌哪c蠕動受到抑制進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生便秘和腹脹等不良癥狀[13]。④ 常規(guī)宣教準(zhǔn)備。為了避免術(shù)后患者肺部感染以及出現(xiàn)其他一些并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)情況給予患者深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練指導(dǎo)。

2.2 手術(shù)日晨的護(hù)理管理

手術(shù)日晨，護(hù)理人員應(yīng)掌握患者基本生命體征，了解其心理狀況和生理期。術(shù)前工作準(zhǔn)備充分，填寫相應(yīng)手術(shù)交接單并做好交接工作。注意核對信息完整性，并當(dāng)面交接，核對無誤后在交接單上簽字，將患者送至手術(shù)室。依照患者麻醉和手術(shù)方式的差異，在患者的床邊鋪好麻醉床，準(zhǔn)備好相應(yīng)術(shù)后物品和設(shè)備。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理: 患者實(shí)施全身麻醉處理后行常規(guī)護(hù)理，麻醉清醒前確保患者保持平臥姿勢，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可取舒適臥位。術(shù)后給予患者常規(guī)護(hù)理，維持6 h給氧處理，控制氧流量在2 L/min, 確保將CO2排出。該過程中注意密切觀察患者生命體征，術(shù)后連續(xù)對患者進(jìn)行體溫測量。

2.3.2 飲食護(hù)理: 術(shù)后6 h禁食、禁飲, 6 h后可進(jìn)食溫水，術(shù)后第1天進(jìn)食溫水和米湯，待患者肛門排氣后可食米粥，隨后根據(jù)患者情況逐漸過渡至高蛋白、高維生素、含鐵豐富的易消化食物。住院期間禁食甜食、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及油膩難消化食物，以防發(fā)生腹脹等不適，影響腸道功能的恢復(fù)。

2.3.3 生命體征觀察: 手術(shù)完成后，嚴(yán)格對患者生命體征進(jìn)行觀察，術(shù)后應(yīng)給予患者不少于6 h的心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)密切觀察患者脈搏、血壓和呼吸等指標(biāo)。密切觀察患者面色及精神狀況，直至病情平穩(wěn)，保持呼吸道通暢。對有痰液者，教會患者有效咳嗽，鼓勵(lì)患者及時(shí)咳出，不易咳出者，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，鼓勵(lì)患者多飲水。

2.3.4 導(dǎo)尿管護(hù)理: 將患者的導(dǎo)尿管妥善固定好，同時(shí)進(jìn)行病房巡視，保證導(dǎo)管通暢。蘸取適量消毒液(如醋酸氯已定)的棉球清理患者會陰，頻率控制在2次/d, 預(yù)防逆行感染，術(shù)后3～5 d拔除尿管，鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，關(guān)注排尿情況，防止尿潴留發(fā)生。

2.3.5 術(shù)后活動指導(dǎo): 多給予患者術(shù)后運(yùn)動鼓勵(lì)，協(xié)助其在床上做翻身運(yùn)動，同時(shí)對患者下肢進(jìn)行按摩，防止患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后第1天晨，取半臥位，鼓勵(lì)患者逐漸過渡到下床活動[14], 以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。活動時(shí)間及活動量應(yīng)視患者情況而定，不宜勞累。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥觀察和管理: ① 術(shù)后出血。手術(shù)完成后，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握患者陰道出血情況，因?yàn)槠潢幍篮篑妨腔颊吒鼓で坏淖畹筒课?，因此術(shù)后應(yīng)該協(xié)助患者行半坐臥位，同時(shí)鼓勵(lì)患者下床運(yùn)動。本組患者術(shù)后1 d將覆在陰道內(nèi)的凡士林紗布取出，若發(fā)現(xiàn)所有受試對象的內(nèi)褲上均沾有一些血漬，此時(shí)按常規(guī)方法處理即可。② 腹脹。手術(shù)完成后，在患者體內(nèi)殘留的CO2會引發(fā)腹脹，另外行全麻處理后腸蠕動恢復(fù)慢也會引發(fā)腹脹現(xiàn)象，因此建議患者多下床活動，教會患者臥床時(shí)做抬臀運(yùn)動從而加快腸蠕動，并做好飲食指導(dǎo)。本組10例患者術(shù)后均第1天開始下床活動和肛門排氣，無明顯腹脹的情況。③ 肩部疼痛。大多都患者肩部疼痛是因?yàn)轶w內(nèi)殘留的CO2氣體對膈神經(jīng)反射產(chǎn)生刺激所致[15]。體內(nèi)CO2氣壓過高、術(shù)后氣體未排盡、過長手術(shù)時(shí)間等都會導(dǎo)致患者肩部出現(xiàn)酸痛癥狀，因此術(shù)后應(yīng)該給予患者低流量吸氧處理，同時(shí)按摩患者肩部，輔助患者翻身，指導(dǎo)患者多做深呼吸，將CO2氣體排出即可。本組患者均未發(fā)生肩痛情況。④ 高碳酸血癥。當(dāng)患者體內(nèi)殘留的CO2氣體通過腹膜吸收后進(jìn)入血液中，此時(shí)會經(jīng)過人體疏松組織導(dǎo)致患者體內(nèi)CO2分壓上升，呼吸減慢。所以手術(shù)完成后必須對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測，給予必要心電監(jiān)護(hù)，切實(shí)掌握患者呼吸、血壓和心率狀況。給予患者低流量吸氧，氧流量控制在2 L/min, 提高血氧飽和度?；颊咄耆逍押?，指導(dǎo)做有效深呼吸，促進(jìn)CO2的排出，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[16]。必要時(shí)做血?dú)夥治?，判斷有無高碳酸血癥發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)意外情況，生命體征平穩(wěn)。⑤ 臟器損傷。手術(shù)操作最容易導(dǎo)致胃腸道、泌尿生殖道損傷。經(jīng)陰道途徑行NOTES手術(shù)，最易造成膀胱損傷[17], 術(shù)后護(hù)士要加強(qiáng)觀察患者有無腹痛、腰酸、發(fā)熱等癥狀，注意觀察尿色、尿量，有無漏尿，若出現(xiàn)異常情況立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者術(shù)后均未發(fā)生意外情況。

2.3.7 術(shù)后舒適的護(hù)理管理: 1998年，有學(xué)者首次提出舒適護(hù)理的概念，主要目的是確保患者達(dá)到心理、生理上的愉悅，降低不愉快程度。國內(nèi)有學(xué)者[18]通過對舒適護(hù)理研究成功將其應(yīng)用到NOTES圍術(shù)期護(hù)理，通過給予患者針對性心理疏導(dǎo)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提供安靜舒適的環(huán)境，增強(qiáng)與患者間的溝通。手術(shù)完成后密切注意患者術(shù)后疼痛情況，同時(shí)給予必要手術(shù)過程詳解。本組患者視覺模擬量表(VAS)評分 1～2分，均未使用鎮(zhèn)痛藥。另外，治療和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)注意對患者私密部位的遮蓋，盡量避免身體過度裸露。本組患者不僅手術(shù)效果比較滿意，同時(shí)對住院診療過程也感到非常滿意，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

2.4 出院指導(dǎo)

給予患者愈后指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)。多食用富含蛋白、維生素、礦物質(zhì)和纖維素的食物。適度鍛煉，維持機(jī)體正常代謝，并注意個(gè)人衛(wèi)生。定期復(fù)查，若出現(xiàn)腹痛、陰道出血等不明癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)立即來院就診。

3 結(jié) 果

本組10例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間70～230 min, 術(shù)中出血5～30 mL, 其中1例絕經(jīng)后患者陰道傷口感染，予以換藥，并給予口服補(bǔ)佳樂1 mg、地屈孕酮5 mg, 每日1次，持續(xù)2個(gè)月，患者最終傷口愈合良好。其他患者術(shù)后無陰道大出血、臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥。通過規(guī)范的護(hù)理管理方法，本組患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床效果較好，住院3～7 d后均順利出院。定期復(fù)診時(shí)，患者及其家屬對療效和護(hù)理的滿意度較高。

4 討 論

NOTES手術(shù)作為一種全新觀念的外科手術(shù)方法，具有術(shù)后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上頗受患者歡迎。因NOTES手術(shù)術(shù)式新穎，需加強(qiáng)術(shù)前溝通和心理護(hù)理，更需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切合作，在闡明術(shù)式優(yōu)越性的同時(shí)也需加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分告知可能發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員還需加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提升自我能力，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本組NOTES手術(shù)均為經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后密切關(guān)注陰道有無感染發(fā)生。本組患者術(shù)后發(fā)生1例陰道殘端感染，在分析原因的同時(shí)也總結(jié)了以下圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn): 術(shù)前加強(qiáng)對陰道分泌物的檢查; 術(shù)前進(jìn)行有效的陰道消毒(3%過氧化氫溶液沖洗聯(lián)合5%碘伏消毒陰道); 本組1例陰道殘端感染患者為絕經(jīng)后女性，所以建議術(shù)前使用雌激素軟膏以提高陰道局部抵抗力，術(shù)后可口服雌孕激素。本組NOTES手術(shù)為經(jīng)陰道前入路手術(shù)，術(shù)中需前推膀胱，對術(shù)者要求高，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中更易發(fā)生膀胱損傷并發(fā)癥。術(shù)后需加強(qiáng)該并發(fā)癥的護(hù)理觀察，觀察尿量及尿色; 術(shù)中需認(rèn)真仔細(xì)檢查膀胱等臟器情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。 經(jīng)陰道NOTES手術(shù)需用到特殊器械專用PORT，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較并未明顯增加患者費(fèi)用，可能因?yàn)樾g(shù)中雖然使用了專用的PORT入路平臺，但省去了trocar的消耗。由于本組手術(shù)例數(shù)少，對于該術(shù)式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)有待進(jìn)一步研究與分析。

隨著腹腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)的普及與發(fā)展, NOTES手術(shù)作為一種全新理念的外科手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比, NOTES主要優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好，可以更好滿足外科手術(shù)微創(chuàng)化的臨床需求及人文關(guān)懷，取得更好的社會效益，這是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充。實(shí)施經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，護(hù)理管理上應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)會陰部、腸道、陰道的術(shù)前準(zhǔn)備工作，密切觀察術(shù)后出血、腹脹、肩痛、高碳酸血癥、臟器損傷等并發(fā)癥，重視導(dǎo)尿管的護(hù)理管理及患者心理護(hù)理，采取有效護(hù)理管理措施，做好出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。