肖 茜,張道龍
(1. 中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,湖南 長沙 410008;2. 美中心理文化學會,伊利諾伊州 芝加哥 60608;3. 美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系,伊利諾伊州 芝加哥 60612
*通信作者:張道龍,E-mail:dzhang64@yahoo.com)
咨客17 歲,男性,高中畢業(yè),即將填報高考志愿,理想為會計專業(yè)。因“想解決自己控制不住地搶高跟鞋、搔抓陰部的行為”而來訪?,F(xiàn)病史:咨客從初二起每當看到女士的高跟鞋就會闖入性出現(xiàn)想法:“女士們會用鞋子踩別人的腳,我要去搶走高跟鞋”,然后無法自控地去搶鞋。搶鞋前十分焦慮,搶鞋后自覺得到放松。咨客常控制不住地搔抓陰部,否認是一種手淫行為。緊張時還存在強迫性地記憶新聞內容的行為。2018 年5 月予以氟西汀治療,最高劑量為60 mg qd,強迫行為明顯減少,但因肝功能谷丙轉氨酶升高而自行停藥。既往史:近視800 度,有色弱,長期有鼻竇炎及濕疹。個人史:出生時因為母親骨盆狹窄而行剖腹產。從小被保姆帶,與同齡孩子交往少。上小學時人際交往中較為膽小和敏感,小學4 年級時有被兩名同學欺負的經歷。初中后如果被欺負,會憤怒并與同學打架。15歲時曾短期出現(xiàn)抽動癥狀,轉移注意力后好轉。否認煙酒接觸史。家族史:父系家族多人均為高度近視及色弱。父親是機械工程師,不愛與人交往,做事認真、細致。母親是本科學歷的精神科護士,性格比較急躁。體格檢查及輔助檢查未見明顯異常。精神狀態(tài)檢查:意識清楚,定向力正常,自知力完整;接觸交談被動尚合作;感知覺、記憶未查及明顯異常;查及強迫思維,未查及明顯思維內容及形式障礙,情緒顯焦慮。
Z醫(yī)生:請講講你的困擾吧!
咨客:我的困擾之一與高跟鞋相關,經常搶女士的高跟鞋。
Z醫(yī)生:哦,第二個困擾呢?
咨客:第二個困擾是搔抓會陰部的問題。
Z醫(yī)生:嗯,搔抓的問題。還有其他困擾嗎?
咨客:嗯……第三個困擾是經常強迫性地記一些東西。
Z醫(yī)生:哦,強迫性的。你今天想讓我們幫你解決什么問題?需要解決所有的問題嗎?
咨客:我最想解決的是第一個和第二個問題。
Z醫(yī)生:這兩個問題可以稍后一并解決。在回答你的問題之前,還需額外詢問你幾個問題。你所屬城市的大學里是否有會計專業(yè)?
咨客:哦,我現(xiàn)在居住城市的大學沒有適合的專業(yè)。
Z醫(yī)生:你所屬城市任何一所大學都沒有會計專業(yè)?
咨客:沒有。
Z醫(yī)生:好的。目前你舅舅與你是在同一座城市嗎?
咨客:是的。
Z醫(yī)生:好的。你有親戚在其他城市嗎?
咨客:嗯,有親戚在A市。
Z醫(yī)生:好。那位親屬與你關系近嗎?
咨客:不算很近,比較疏遠。
Z醫(yī)生:你親屬所在城市里有你想去的大學嗎?
咨客:有的。
Z醫(yī)生:你老家離A市遠嗎?
咨客:相對比較近。
Z醫(yī)生:哦,離A市近,然后A市還有親屬,是吧?
咨客:嗯。
Z醫(yī)生:A市和你屬于同一個省嗎?
咨客:不是屬于同一個省,是屬于隔壁省。
Z醫(yī)生:哦,隔壁省?,F(xiàn)在我們來談談你的疾病,稍后再談如何治療。你知道自己患有何種疾病嗎?
咨客:有點像強迫癥。
Z醫(yī)生:對的,根據病史報道,你服用氟西汀之后,肝功能中的谷丙轉氨酶突然升高到200 U∕L,醫(yī)生找到原因了嗎?是藥物的原因還是其他原因所致?
咨客:應該是藥物的原因,停用氟西汀之后肝功能逐漸恢復正常了。
Z醫(yī)生:好的,恢復正常了。目前睡眠及食欲好嗎?
咨客:睡眠及食欲比較正常。
Z醫(yī)生:目前距離上大學還有幾周時間?
咨客:距離9月份開學還有2個月。
Z 醫(yī)生:時間上尚充足,藥物起效的時間還來得及。根據《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition,DSM-5),你的診斷是強迫癥和皮膚搔抓障礙,這兩個疾病均屬于強迫譜系相關障礙[1-2]。需采取生物-心理-社會的整合治療。生物層面,堅持規(guī)律運動,并盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療[3-4]。心理層面,采取認知行為治療(CBT)[5-6]逐漸調整認知。社會層面,盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學,萬一強迫行為涉及司法問題時,可由親屬出面解釋并遞交疾病書面證明材料,提示你是有精神障礙。一旦你出現(xiàn)搔抓陰部、搶別人高跟鞋的行為,很可能讓人認為是性騷擾,性騷擾就屬于犯罪了[7]。如果接受正確的治療,基本一生都不受影響;但如果處理不當,就會直接涉及違法。我這樣講你聽得懂嗎?
咨客:嗯,能聽得懂。
Z醫(yī)生:不建議遠離家鄉(xiāng)、遠離親人,不建議遠離醫(yī)療系統(tǒng)。母親的職業(yè)為精神科護士,正好有相關醫(yī)療資源可以幫助你,你是非常幸運的。這病越早治越容易穩(wěn)定。你和媽媽還有什么問題嗎?
咨客母親:有一個問題是,是否需要在醫(yī)院住院一段時間,然后再回到當?shù)厝ブ委煟?/p>
Z醫(yī)生:從治療的角度,當然最好住院。我建議你不管如何選擇,都需要立即治療,藥物需要6~8周的起效期[3]。萬一第一個藥引起肝功能問題,我們還得選第二個藥,時間比較緊迫,這樣清楚嗎?
咨客:嗯,知道了。謝謝Z醫(yī)生!
根據DSM-5[1-2],咨客符合強迫癥的診斷標準。診斷證據如下:如診斷條目A,該咨客既有強迫思維又具有強迫行為。他的強迫思維聚焦于“討厭高跟鞋”,存在試圖“中和”強迫思維的反強迫思維,比如反復告訴自己“鞋子對我沒有影響”。強迫行為是“搶鞋”,通過強迫行為來減少焦慮。咨客還存在其他內容的強迫思維,比如反復思考一個與現(xiàn)實不符的內容,反復強迫自己記憶背誦新聞內容等。診斷條目B,強迫思維或行為已經超過了每日1 小時,且這些癥狀引起了咨客的痛苦,影響社交和學業(yè),甚至有違法的高風險。診斷條目C,此強迫癥狀不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。診斷條目D,該障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋[1]。
依據DSM-5,咨客同時符合皮膚搔抓障礙的診斷標準。診斷證據如下:診斷條目A中,咨客有反復搔抓皮膚、尤其是陰部皮膚的行為。診斷條目B中,咨客有試圖減少搔抓皮膚的行為。診斷條目C 中,搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦,導致社交、職業(yè)等功能損害;診斷條目D中,咨客搔抓皮膚不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。診斷條目E 中,咨客搔抓皮膚的行為不能用其他精神障礙來更好地解釋[1]。鑒別診斷方面,咨客并非偷竊狂、性欲倒錯障礙,因為咨客搶鞋子后沒有明顯興奮、愉快,也沒有引起性欲,而是一種焦慮釋放的感覺[8]。
生物層面:堅持規(guī)律運動。距開學還有2 個月的時間,盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療,如艾司西酞普蘭[3-5]。逐漸增量至中高劑量,定期監(jiān)測肝功能。若換藥后再次引起肝功能異常,可改用喹硫平治療[3]。
心理層面:給咨客詮釋疾病的模式,采用CBT[5-6]。當“想搶高跟鞋”的強迫思維出現(xiàn)時,通過CBT 中的暴露與反應阻止(ERP)逐漸減少搶鞋子的強迫行為[6]。
社會層面:在高考填報志愿方面,咨客準備選擇會計類專業(yè)。從咨客強迫的特點及家庭資源來分析,是比較合適的。盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學,萬一強迫行為涉及司法問題時,可由親屬幫忙即時作解釋工作。
Q1:搔抓的嚴重程度是否要引起皮膚角質化,才能予以“皮膚搔抓障礙”的診斷?
A1:人類的陰毛具有保護功能,能減少摩擦。所以陰部不容易抓出角質化改變,但并不代表搔抓的嚴重程度不高。若以同樣的強度搔抓其他部位,極可能已經出現(xiàn)了角質化改變,所以仍達到了診斷標準。此外,很重要的是因為他的強迫內容有兩個焦點,通過搶高跟鞋已經降低了一部分焦慮,搔抓行為又降低了另一部分焦慮,所以這兩個強迫癥狀的程度都不是最嚴重[2]。
Q2:若該咨客食欲或者睡眠不佳,是否會首選喹硫平?
A2:是的,若如此,就直接使用喹硫平。但畢竟強迫癥的首選藥物是SSRIs 類藥物[3,9],雖然氟西汀引起了咨客肝功能異常,但換另一種SSRIs 類藥物,副反應就未必如此[3]。SSRIs類藥物仍然值得嘗試,因為咨客還有6~8周的時間等待藥物起效。
Q3:咨客的癥狀繁多,如何用“一元論”來理解?
A3:咨客的強迫癥與皮膚搔抓障礙均屬于強迫譜系相關障礙。遺傳上咨客父母都偏焦慮。在成長環(huán)境中,上小學時有被欺負的經歷。15~25 歲是強迫癥的高發(fā)年齡[1-2],咨客自從初中后強迫思維明顯。咨客搔抓皮膚、扯頭發(fā)等均屬于強迫及相關譜系障礙的癥狀,可能與基底節(jié)發(fā)育異常相關[1]。短暫抽動癥狀、沖動的言行也提示基底節(jié)發(fā)育問題[1]。咨客雖然癥狀繁多,可從強迫譜系障礙及基底節(jié)發(fā)育異常的角度來進行“一元論”解釋。