嚴(yán)敬琴，彭小冬，劉慧銘，劉鐵榜*

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2. 深圳市康寧醫(yī)院，深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518020

*通信作者：劉鐵榜，E-mail：liutbsz@126.com）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，精神心理問題日益凸顯，社會心理健康建設(shè)越來越受重視［1］。Charlson 等［2-4］2016 年對中國和印度的精神障礙疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，中國（17%）和印度（15%）的精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球的三分之一。精神障礙患者住院費(fèi)用的持續(xù)增長給患者、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。住院費(fèi)用作為一種直接評估疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)之一，具有直觀、易量化的特點(diǎn)，但目前關(guān)于精神障礙患者住院費(fèi)用方面的報(bào)道較少。本研究通過回顧性收集2013年-2017年深圳市某精神?？漆t(yī)院患者住院費(fèi)用相關(guān)資料，但考慮到住院費(fèi)用的變化受主觀和客觀因素的影響，對其內(nèi)涵和外延難以界定，因此資料呈灰色特性［7］，故采用新灰色關(guān)聯(lián)分析法分析各項(xiàng)目費(fèi)用對總費(fèi)用的影響［8］，采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析各費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動情況［9］，為制定合理、有效的醫(yī)療費(fèi)用控制措施提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究資料來自2013年-2017年深圳市某精神專科醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室保存有出院記錄的住院患者電子病歷檔案信息（包括個人基本情況和住院費(fèi)用信息）。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《國際疾病分類（第10 版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，

ICD-10）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡、性別、住院費(fèi)用及住院天數(shù)等重要數(shù)據(jù)丟失且無法獲??；②患者住院天數(shù)不足1 天等極端的病例數(shù)據(jù)；③病歷資料中存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)。收集診斷為精神與行為障礙的全部出院病例共計(jì)34 332 例，按照剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，保留有效病例34 033 例，有效率為99.13%。住院總費(fèi)用由綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、西藥類、中藥類、耗材類和其他類共8 個部分組成。本研究獲得深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析

新灰色關(guān)聯(lián)分析法是在灰色關(guān)聯(lián)分析法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，數(shù)據(jù)無需無量綱化處理，避免無量綱化處理對指標(biāo)作用大小的影響，減少計(jì)算步驟，同時(shí)可以動態(tài)展示灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間發(fā)展變化的關(guān)聯(lián)程度［8］。

1.2.1.1 確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

參考數(shù)列為人均住院總費(fèi)用（即人均總費(fèi)用），比較數(shù)列為某年度人均單項(xiàng)住院費(fèi)用，計(jì)算絕對差△i（k），并確定某年度△i（k）的最大值（max）及最小值（min）。△i（k）=|Xi（k）-X0（k）|（k=1～5，分別代表2013年-2017年各年度），Xi（k）為某年度的人均單項(xiàng)住院費(fèi)用，X0（k）為某年度人均住院總費(fèi)用，即參考數(shù)列。

1.2.1.2 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)［Ri（k）］

確定分辨系數(shù)ρ，根據(jù)既往研究報(bào)道，本文ρ確定為0.5，Ri（k）計(jì)算公式如下：（k的取值及含義與上述相同）

1.2.1.3 計(jì)算關(guān)聯(lián)度（βi）

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析

結(jié)構(gòu)變動度分析法［9-10］是通過動態(tài)處理事物內(nèi)部特征及結(jié)構(gòu)變動趨勢的方法，對數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)處理后可得結(jié)構(gòu)變動值，進(jìn)而求得結(jié)構(gòu)變動度，在此基礎(chǔ)上可計(jì)算出結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率。通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分析住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化特征，以進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

結(jié)構(gòu)變動值（VSV）是指某一時(shí)期某事物的各個組成部分所占的百分比在期末與期初的差值。當(dāng)VSV＞0 時(shí)，為正向變動，說明某項(xiàng)目人均單項(xiàng)住院費(fèi)用與人均住院總費(fèi)用的比值較期初增加，反之，為負(fù)向變動。結(jié)構(gòu)變動度（DSV）是指各個部分結(jié)構(gòu)變動值的絕對差的總和，反映某時(shí)期某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)的綜合變化。計(jì)算公式：VSV=Xi1-Xi0（i 為費(fèi)用項(xiàng)目序列號，0 為期初，1 為期末）。DSV=Σ|Xi1-Xi0|（i=1，2，3...），其中Xi0為期初的第i 項(xiàng)費(fèi)用與該時(shí)期總費(fèi)用的構(gòu)成比（%），Xi1為期末的第i 項(xiàng)費(fèi)用與該時(shí)期總費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。

結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率是指某時(shí)期各項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值與該期結(jié)構(gòu)變動度的比值，可反映各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比對總體結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，計(jì)算公式為：|Xi1～Xi0|∕DSV×100%。（Xi1、Xi0、i的含義同上）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2013 對2013 年-2017 年深圳市某精神?？漆t(yī)院患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2013年-2017年精神障礙患者人均住院費(fèi)用由10 688.68元上升到15 292.63元，增漲了4 603.95元，增長率為43.08%，年均增長率為9.37%。在不同住院費(fèi)用項(xiàng)目中，綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用增長幅度較大，由2013 年的24.45%增長到2017 年的50.22%；其次為診斷類費(fèi)用，由2013 年的17.99%增長到2017 年的29.10%。相反，治療類費(fèi)用則呈下降趨勢，由2013 年的41.91%下降到2017 年的7.97%?？祻?fù)類、西藥類、中藥類、耗材類和其他類費(fèi)用占比較小，變動不明顯。

在住院費(fèi)用構(gòu)成中，2013 年占比最大的是治療類（41.91%），其次為綜合醫(yī)療服務(wù)類（24.45%）和診斷類（17.99%）；后四年則均以綜合醫(yī)療服務(wù)類占比最大，其次為診斷類。見表1。

表1 2013年-2017年精神障礙患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成［元（%）］

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 確定參考序列和比較序列

以每一年的人均住院總費(fèi)用為參考序列，人均單項(xiàng)住院費(fèi)用為比較序列，每一比較數(shù)列與參考數(shù)列的絕對差組成一新數(shù)列，即差數(shù)列，并分別找出各年度的最大值和最小值。2013 年最小差數(shù)列為治療類（6 209.40 元），2014 年-2017 年最小差數(shù)列均為綜合醫(yī)療服務(wù)類（5 660.41 元、6 406.08 元、7 168.32 元、7 612.52 元）；2013 年和2014 年最大差數(shù)列分別為中藥類（10 642.42 元）和耗材類（11 344.57 元），2015 年-2017 年 均 為 其 他 類（12 780.67 元、13 920.88 元、15 292.63 元）。見表2。

表2 2013年-2017年人均住院費(fèi)用差數(shù)列（元）

2.2.2 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)度的大小直接反映各個比較數(shù)列對參考數(shù)列的優(yōu)劣關(guān)系，關(guān)聯(lián)度越大，則此比較數(shù)列對參考數(shù)列的影響越大。關(guān)聯(lián)度最大的為綜合醫(yī)療服務(wù)類（0.972 1），其次為診斷類（0.813 5）、治療類（0.764 5）、康復(fù)類（0.711 9）、西藥類（0.710 2）、其他類（0.682 1）、耗材類（0.680 2）和中藥類（0.6799）。見表3。

表3 2013年-2017年人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序

2.3 結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2013 年-2014 年的結(jié)構(gòu)變動度為6.50%，2014年-2015年為3.81%，2015年-2016年為4.33%，2016年-2017年為6.50%。5年間住院患者醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動度為76.06%，年均結(jié)構(gòu)變動度為19.02%。2013 年-2017 年費(fèi)用變動較大的前三類費(fèi)用項(xiàng)目為：治療類（-33.95%）、綜合醫(yī)療服務(wù)類（25.77%）、診斷類（11.11%）。治療類除2016年-2017年外，其余各年均呈負(fù)向變動；綜合醫(yī)療服務(wù)類在2014年-2015年和2015年-2016年均呈負(fù)向變動；診斷類持續(xù)呈正向變動；康復(fù)類除2013年-2014年外，其余各年均呈負(fù)向變動。見表4。

表4 2013年-2017年人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值（%）

2.3.2 不同住院費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

2013 年-2017 年引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的治療類、綜合醫(yī)療服務(wù)類和診斷類三者累計(jì)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為93.13%。2013 年-2014 年治療類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（46.14%）；2014 年-2015 年診斷類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（41.84%）；2015 年-2016 年診斷類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（48.81%）；2016 年-2017 年康復(fù)類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（34.96%）。見表5。

表5 2013年-2017年各項(xiàng)費(fèi)用對住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率（%）

3 討 論

2013年-2017年精神障礙患者人均住院總費(fèi)用呈上升趨勢，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其次為診斷類、治療類、康復(fù)類、西藥類、其他類、耗材類和中藥類。綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用是2013年-2017年精神障礙患者住院費(fèi)用的主要影響因素，與其他關(guān)于住院費(fèi)用研究結(jié)果不一致［9，11-13］，但其住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況類似，其中精神?？埔灾委燁愘M(fèi)用占比較大［14］，而綜合科以藥費(fèi)占比最大［15-16］。綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用變化影響住院總費(fèi)用的可能原因?yàn)椋壕C合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)范圍較單一項(xiàng)目更廣，涵蓋了一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（如診查、床位、會診等），一般治療操作費(fèi)（如注射、清創(chuàng)、換藥、搶救等），護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用（如病房空調(diào)）；其次，精神障礙患者較單一軀體疾病患者住院時(shí)間更長，首次發(fā)病或復(fù)發(fā)的急性期療程為8～12周，甚至更久；此外，大部分住院精神障礙患者存在一定的行為和認(rèn)知功能障礙，可能需要更多的生活技能訓(xùn)練與陪護(hù)費(fèi)用支出。

結(jié)構(gòu)變動度分析表明，2013 年-2017 年精神障礙患者住院費(fèi)用項(xiàng)目變動較大的前三位為治療類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類，它們也是對總費(fèi)用變動貢獻(xiàn)率較高的項(xiàng)目。治療類費(fèi)用的變動幅度最大，是引起總費(fèi)用變化的主要因素之一，盡管治療類在2013年-2016年均呈負(fù)向變動，但隨后呈正向變動，變化幅度逐漸縮小，說明治療費(fèi)用在總費(fèi)用中的比重仍然很高。負(fù)向變動可能與深圳市自2012 年7月起全面取消公立醫(yī)院藥品加成收入有關(guān)［17-18］，醫(yī)藥費(fèi)用比重逐漸下降。綜合醫(yī)療服務(wù)類和診斷類等反映技術(shù)含量價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用變動，可能與深圳市建立“總量控制、年初預(yù)付、按月支付、年終總算、結(jié)余有獎”的醫(yī)保支付方式，深化改革醫(yī)保支付制度、醫(yī)療收費(fèi)制度、通用耗材招采制度等有關(guān)，并分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，取消掛號費(fèi)，降低檢驗(yàn)檢查類項(xiàng)目價(jià)格，提高手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格［19-20］。

綜上所述，對于合理控制精神障礙患者住院費(fèi)用，可重點(diǎn)關(guān)注綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類和治療類項(xiàng)目費(fèi)用。本研究通過新灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動度分析，綜合掌握費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況，在推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長等方面均有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究僅分析了精神障礙患者住院費(fèi)用，未來需要再納入患者門診費(fèi)用進(jìn)行分析，更全面地評估精神障礙患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。