董延晨，李利利，李燕寧，徐建濰

1969 年，Zachary［1］在 Lancet首次報道了一類吞咽時頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，同時可伴有局部壓迫感或吞咽不適的臨床綜合征，并將其稱為肩胛舌骨肌綜合征。此綜合征臨床較罕見，1978年由葉必遠［2］教授于國內(nèi)首先報道，至今國內(nèi)報道僅百例左右。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理健康受到越來越多的重視，心理障礙的治療及護理對患者的最終康復也發(fā)揮著越來越重要的作用。2016年，筆者所在醫(yī)院收治了1例肩胛舌骨肌綜合征并伴有心理障礙的患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心的綜合護理，患者康復出院，經(jīng)1年隨訪恢復良好。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，45歲。因“發(fā)現(xiàn)左頸部活動性腫塊1年”入院?；颊呷朐?年前無意中發(fā)現(xiàn)左頸部活動性腫塊，頭歪向左側(cè)時明顯。觀察數(shù)月后腫塊未見消失，患者逐漸出現(xiàn)緊張不安、恐懼害怕、情緒低落等心理異常表現(xiàn)，并出現(xiàn)飲食及睡眠減少等軀體行為改變。家屬帶患者于當?shù)蒯t(yī)院檢查，初步診斷：頸部腫物（性質(zhì)待查），建議手術(shù)治療?；颊邽榍竺鞔_診斷及進一步治療轉(zhuǎn)來筆者所在醫(yī)院。查體：頸部對稱無隆起，皮膚無紅腫，無靜脈怒張及異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸及腫塊。患者頭歪向左側(cè)時可見胸鎖乳突肌外側(cè)3 cm腫物，質(zhì)地稍韌，邊界清晰。甲狀腺超聲檢查未見明顯異常。診斷：左側(cè)肩胛舌骨肌綜合征。明確診斷后，在頸叢麻醉下行肩胛骨肌切斷術(shù)。病理報告為：（左肩胛舌骨?。┘±w維萎縮，間質(zhì)纖維化改變。術(shù)后頸部腫塊及相應不適感消失，未出現(xiàn)出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；颊哂谛g(shù)后7 d出院。出院后按要求定期復查并給予心理輔導，隨訪1年，恢復良好，癥狀體征未再出現(xiàn)。

2 護 理

2.1 入院宣教 此患者病程較長，入院時出現(xiàn)癥狀已有1年，主要表現(xiàn)為頸部腫塊，吞咽時明顯，且伴有吞咽不適感。上述癥狀長期持續(xù)存在，沒有明顯緩解。不明原因的腫物以及因此而引起的吞咽不適，使患者擔心自己患上了食道或甲狀腺惡性病變，心理負擔較重，精神飲食不佳，睡眠質(zhì)量差，情緒不穩(wěn)定，逐漸表現(xiàn)出焦慮、抑郁等心理障礙的癥狀。護士針對患者實際情況，在入院常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上詳細向患者講解此病的基本知識，包括病因和病理變化，疾病的發(fā)生發(fā)展過程，常用的治療方案，以及疾病的轉(zhuǎn)歸、預后及并發(fā)癥等，增加患者對疾病的科學認識，使患者逐步相信此病可治，且預后良好，為日后患者配合治療及護理奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 術(shù)前基礎(chǔ)準備 肩胛舌骨肌綜合征的主要手術(shù)方式是肩胛舌骨肌切斷術(shù)，其術(shù)區(qū)準備與其他頸部手術(shù)相似。術(shù)區(qū)備皮并檢查有無毛囊炎等淺層皮膚感染。體位準備包括：行頸部過伸體位訓練，鍛煉頭后仰，以適應術(shù)中體位。手術(shù)前12 h禁食水。積極完善各項術(shù)前檢查。

2.2.2 術(shù)前心理護理 患者在入院時已有明顯的焦慮抑郁心理障礙表現(xiàn)，即應用Zung焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［3］對其心理障礙程度進行了評定。結(jié)果顯示SAS評分為標準分62分，提示中度焦慮狀態(tài)；SDS評分為標準分55分，提示輕度抑郁狀態(tài)?；颊呓?jīng)過入院宣教，對疾病有了初步的了解，但仍有明顯的焦慮抑郁表現(xiàn)，對于手術(shù)準備及術(shù)后恢復都會產(chǎn)生不良影響。因此，筆者在術(shù)前對患者進行了積極的心理護理干預，具體措施如下：（1）盡可能與患者及家屬多溝通，多交流，使患者在心理上和情感上對護士產(chǎn)生足夠的親切感和信任感；（2）耐心細致傾聽患者傾訴，適當對患者進行情緒疏導，鼓勵患者把心中的疑惑和憂慮表達出來，在傾聽的基礎(chǔ)上針對患者的疑惑和憂慮進行專業(yè)的講解以及情感上的支持與鼓勵；（3）繼續(xù)對患者進行疾病知識宣教，此時可以有針對性地對患者及家屬關(guān)切的問題進行解釋，使患者明白肩胛舌骨肌綜合征雖然為罕見病，但并非疑難病，手術(shù)成功率很高，并以既往成功病例為例，消除患者的疑慮，堅定患者的信心。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后基礎(chǔ)護理 手術(shù)麻醉方式為頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后按神經(jīng)阻滯麻醉常規(guī)護理，臥床并禁食6 h，禁飲水4 h，頸部暫時制動。注意觀察切口包扎敷料有無滲血，局部有無紅腫。觀察6 h后無異?？稍诒Ｗo下輔助患者下床活動。術(shù)后早期給予清淡流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。因手術(shù)位置較甲狀腺手術(shù)表淺，對氣管影響小，不需常備氣管切開包。

2.3.2 術(shù)后藥物護理 術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血、消腫、鎮(zhèn)痛等對癥藥物治療。術(shù)后即刻對患者進行VAS疼痛評分為4分，中度疼痛，給予丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后12 h VAS評分降為2分，術(shù)后1 d VAS評分降為1分?；颊邿o菌手術(shù)，不需預防性應用抗生素。

2.3.3 術(shù)后心理護理 術(shù)后的心理護理對于患者的康復依舊至關(guān)重要。術(shù)后第1天，待患者一般情況穩(wěn)定后，再次對患者的心理障礙水平進行量化評估。SAS及SDS量表評分分別為標準分55分及51分。手術(shù)“立竿見影”的效果，對患者心理障礙的恢復起到了明顯的作用。針對患者術(shù)后的情況，繼續(xù)實施積極的心理護理干預：（1）繼續(xù)積極與患者及家屬保持友好的交流，維持良好的護患信任，及時發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)的變化；（2）指導患者進行深呼吸、冥想等放松訓練，同時輔以輕松舒緩的背景音樂，幫助患者緩解術(shù)后的緊張情緒，也有助于提高患者的痛閾，緩解術(shù)后疼痛［4］；（3）通過公開強調(diào)和細節(jié)暗示等方法引導患者對自己術(shù)前術(shù)后的身體狀況及心理狀況進行對比，強化患者對手術(shù)效果的認識，進一步樹立患者戰(zhàn)勝身體疾病和克服心理障礙的信心；（4）在和患者交流時展示以往類似患者康復的結(jié)果，用實例使患者相信肩胛舌骨肌綜合征的良好預后。

2.4 出院隨訪及康復指導 患者出院后主動進行隨訪，了解患者的身體及心理康復狀況，并對患者進行身心康復指導。術(shù)后1個月、3個月、6個月對患者進行了電話隨訪，術(shù)后1年囑患者來院進行復查，了解患者的癥狀體征變化，并對患者的心理障礙水平進行跟蹤量化評估。術(shù)后1年來患者癥狀完全消失，無復發(fā)，SAS評分分別為50分、41分、36分及34分，SDS評分分別為45分、38分、33分及30分。隨訪顯示患者身心均恢復良好。

3 討 論

3.1 學習掌握肩胛舌骨肌綜合征等罕見病的相關(guān)知識 肩胛舌骨肌綜合征的主要癥狀和體征為吞咽時頸部一側(cè)或雙側(cè)胸鎖乳突肌中下1/3交點處出現(xiàn)“腫塊”，吞咽畢“腫塊”消失，可伴有吞咽困難、喉部異物感，體檢并無實體腫物［5］。在本病患者中，該肌中間腱失去了對肩胛舌骨肌肌腹的約束作用。當患者吞咽時，短縮的肩胛舌骨肌將淺面的胸鎖乳突肌抬起，從而形成頸部包塊［6］。短縮的肩胛舌骨肌限制了吞咽運動，故產(chǎn)生吞咽不適或困難。該病臨床罕見，但診斷治療并不困難，通過上述典型癥狀體征，一般可明確診斷。手術(shù)方法主要是將變性的肩胛舌骨肌切斷，手術(shù)效果確實，預后良好［7］。對于這類罕見病，多數(shù)護士并沒有足夠的認識，在遇到這類患者時只是機械的執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏自己的思考，這樣必然會影響護理工作的效果。護士應當增強學習的主動性和積極性，結(jié)合臨床實踐，多翻閱經(jīng)典著作，多查閱文獻，多請教專家，對于罕見疾病，做到知其然更知其所以然，才能更好地提高自己，提高護理工作的質(zhì)量。

3.2 罕見疾病伴隨的心理問題不容忽視 身體的生理變化與心理變化密不可分，身體的疾病會影響到患者心理，造成心理障礙［8］。疾病本身的嚴重程度、對患者造成的痛苦的大小及心理障礙的嚴重程度密切相關(guān)，更有決定意義的是患者本身對疾病的認識水平、患者的性格以及心理素質(zhì)等較為主觀的因素［9］。類似肩胛舌骨肌這樣的罕見疾病，很多醫(yī)護人員來說都不熟悉。以該例患者為例，起初出現(xiàn)癥狀時并未在意，但癥狀逐漸明顯且持續(xù)，沒有好轉(zhuǎn)跡象，再加上當?shù)蒯t(yī)院不能做出明確的診斷，患者心中對未知的擔憂和恐懼被逐漸放大，形成了較明顯的心理障礙，并且隨病情的進展逐漸加重。由于罕見病本身發(fā)生率極低，很難進行大樣本的流行病學研究，但就上述分析可推論，此類罕見病多會引起的或輕或重的心理障礙。這就要求護士必須重視患者的心理問題，加強心理護理，從身、心兩方面雙管齊下，才能達到更加優(yōu)質(zhì)的護理效果。